Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2002, s. 60-62
Kamil Hozyasz
Alergia na białka mleka krowiego. Rola mieszanek hipoalergicznych (HA) w żywieniu niemowląt
Cow´s milk allergy. Hypoallergenic infant formulas
z Kliniki Pediatrii, Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Milanowski
Summary
Proteins involved in cow´s milk allergy are numerous and heterogeneous. Primary prevention through a hypoallergenic diet may reduce the prevalence of food allergy. Breastfeeding and the use of hypoallergenic formulae in infants at increased risk of cow´s milk allergy may be beneficial. Feeding infants with partially hydrolyzed formula appears to supress cow´s milk-specific cellular responses.
W skład 1 litra mleka krowiego wchodzi 30-35 g białka, z czego 20% stanowią proteiny serwatkowe a pozostałe 80% kazeinowe. Wśród białek serwatkowych dominują syntezowane w gruczołach piersiowych globuliny:?b-laktoglobulina i a-laktoglobulina oraz przechodząca z krwi bydlęca surowicza albumina (BSA). Wyróżniane są cztery podstawowe typy białek kazeinowych: aS1, aS2, b i k, kodowanych przez różne geny (tab.1). U chorych z alergią na białko mleka krowiego uczulenie najczęściej dotyczy białek kazeinowych, b-laktoglobuliny i a-laktoglobuliny. U większości pacjentów uczulenie na białka kazeinowe obejmuje wszystkie cztery typy. b-kazeina, pobudzająca wydzielanie dużych ilości swoistych IgE przez podatne osoby, jest obecna także w pokarmie kobiecym i wykazuje 50% homologię sekwencji aminokwasowej. Należy pamiętać, że alergizujące epitopy kazeiny mogą także znajdować się w serwatce. Hydroliza b-kazeiny może wystąpić pod wpływem endogennych enzymów, np. plazminy obecnej w mleku, czego konsekwencją jest powstanie rozpuszczalnych w wodzie N-końcowych fragmentów kazeiny nazywanych poproteolitycznymi peptonami. Białka kazeinowe izolowane z mleka przeżuwaczy (krów, owiec i kóz) wykazują ponad 90% homologię w zakresie budowy, stąd u osób uczulonych na mleko krowie często występują objawy niepożądane także po spożyciu produktów otrzymywanych z mleka koziego i owczego. b-laktoglobulina należy do rodziny białek lipokainowych, stanowiącej źródło licznych alergenów zwierzęcych. Powyższe białko może nie poddawać się trawieniu i być wchłaniane praktycznie w nie zmienionej postaci. Pomimo dużego podobieństwa w budowie pomiędzy bydlęcą i ludzką a-laktoglobuliną, jest ona ważnym alergenem. Proteiny, których zawartość w mleku krowim jest mała, jak BSA, immunoglobuliny i laktoferyna uczulają również do 35-50% chorych (i niekiedy jest to uczulenie na te tylko białka). Badania z ostatnich lat dowodzą, że nie można uznać żadnego z białek wchodzących w skład mleka krowiego za dominujący czynnik, decydujący o alergenności; jednocześnie nie powinno się zapominać o występujących polimorfizmach w zakresie budowy białek oraz zachodzących zmianach w składzie mleka w zależności od fazy laktacji jak i sposobu żywienia krów.
Tabela 1. Skład białek mleka krowiego (wg Josta).
Białka (30-35 g/L) Stężenie
(g/L)
Wielkość cząsteczk
i(kilodaltony, kDa)
Liczba aminokwasów
w cząsteczce
SERWATKA
(20%) 
b-laktoglobulina (10%)3-418,3162
a-laktoglobulina (5%)1-1,514,2123
BSA* (1%)0,1-0,466,3582
immunoglobuliny(3%)0,6-1150
laktoferyna (śladowe ilości)0,0980703
KAZEINA
(80%) 
aS1-kazeina (32%)12-1523,6199
aS2-kazeina (10%)3-425,2207
b-kazeina (28%)9-1124,0209
k-kazeina (10%)3-419,0169
*Bydlęca surowicza albumina.
W skład mieszanek zawierających białka mleka krowiego poddane intensywnej hydrolizie wchodzą w co najmniej 95% peptydy o wielkości < 1,5 kDa oraz mniej niż 0,5% peptydów > 6 kDa. Formuły HA zawierają od 2 do 18% peptydów o wielkości przekraczającej 6 kDa.
Alergia na białka mleka krowiego występuje u około 1,5-2,8% ogólnej populacji dzieci w wieku 0-2 lat, jednakże stopniowo jej częstość występowania ulega obniżeniu wraz z wiekiem do ok. 0,3% wśród dzieci starszych. Alergia na mleko krowie może również występować u osób dorosłych (częściej wśród kobiet!), przy czym w niektórych populacjach, jak np. w Szwecji sięga 1%.
Profilaktyka alergii na białko mleka krowiego jest niewątpliwie jednym z najważniejszych zadań stojących przed każdym lekarzem, który opiekuje się dziećmi. Ryzyko rozwoju chorób alergicznych u niemowlęcia pozostaje w ścisłym związku z rodzinnym obciążeniem alergią. W przypadku „dodatniego” wywiadu tylko u jednego członka rodziny (matka, ojciec lub rodzeństwo) wynosi ok. 30%, gdy wywiad jest obciążony u dwóch członków rodziny ryzyko sięga 40-60% (szczególnie gdy obydwoje rodzice mają atopowe zapalenie skóry). Nie zaleca się stosowania diety bezmlecznej przez ciężarne jako prenatalnej profilaktyki alergii pokarmowej – ryzyko niedoborów żywieniowych przewyższa bowiem ewentualne korzyści. Bez wątpienia najlepszym sposobem żywienia niemowlęcia jest pokarm kobiecy, w przypadku objawów uczuleniowych u dziecka matka powinna stosować dietę eliminacyjną. Prawdopodobnie, krótkotrwała ekspozycja na białka mleka krowiego po urodzeniu (np. gdy dziecko w oddziale noworodkowym jest dokarmiane zwykłym mlekiem modyfikownym) oraz przedłużone poza okres niemowlęcy karmienie piersią wraz z okazjonalnym podawaniem mleka krowiego w niewielkich ilościach stymulują wytwarzanie swoistych IgE. U dzieci z grupy ryzyka rozwoju alergii pokarmowej jest możliwe stosowanie dokarmiania oraz w przypadku braku pokarmu matki, jako podstawę żywienia noworodka/niemowlęcia, leczniczych hydrolizatów białek mleka krowiego (Bebilon pepti, Nutramigen) i specjalnie opracowanych dla działań profilaktycznych mieszanek hipoalergicznych, zawierających białka mleka krowiego poddane częściowej hydrolizie (hypoallergenic formulas, HA). W ostatnich latach stosowanie mleka HA w profilaktyce alergii na białka mleka krowiego zyskiwało coraz większą akceptację, czego praktycznym wyrazem było wprowadzenie i na rynek polski mieszanki Nan HA (Nestle) a następnie Milumil HA, Bebiko HA (Ovita-Nutricia) i Humana HA (Humana). Obecnie w Polsce dostępne są Nan HA1 (mleko początkowe), Nan HA2 (mleko następne dla niemowląt od 5 miesiąca życia), Bebiko HA i Humana HA. Przeciwko stosowaniu leczniczych mieszanek w profilaktyce, w pewnym stopniu, przemawiają obserwacje wskazujące na niższe wartości odżywcze mieszanek elementarnych/półelementarnych w porównaniu z mieszankami odżywczymi zawierającymi cząsteczki białkowe. Zawarte w mieszankach o intensywnym stopniu hydrolizy peptydy mogą także wywołać uczulenie u szczególnie podatnych osób, wobec czego można mieć wątpliwości, czy warto stosować w szeroko zakrojonej profilaktyce wielokrotnie droższe pełne hydrolizaty (nie bedące jednak „panaceum”) a nie formuły HA w przystępnej cenie. W świetle ostatnich doniesień, stosowanie intensywnych hydrolizatów w profilaktyce alergii na białka mleka krowiego powinno być ograniczone do niemowląt z najbardziej obciążonym rodzinnym wywiadem alergicznym w pierwszych sześciu miesiącach życia. Częściowe hydrolizaty białek serwatkowych korzystnie wpływają na florę jelitową i pH stolca niemowląt. Częstą przyczyną nawracających infekcji dróg oddechowych u młodszych dzieci jest uczulenie na białka mleka krowiego w mechanizmie komórkowym, niejednokrotnie współistniejące z uczuleniem na gluten (tab. 2), co powoduje duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Badania Nentwicha i wsp. wykazały, że częściowe hydrolizaty, bardziej niż intensywne, działają supresyjnie na komórkową odpowiedź na alergeny białek mleka krowiego. Dostępne na rynku mleka HA mają lepszy smak od preparatów zawierających białka mleka krowiego poddane intensywnej hydrolizie. Hydrolizaty mleka krowiego mogą być także wykorzystywane w żywieniu kobiet ciężarnych i karmiących piersią, u których mleko krowie wyłączono z diety. Generalnie nie zaleca się stosowania mieszanek sojowych jako profilaktyki pierwotnej alergii na białka mleka krowiego, gdyż są one równie alergizujące jak mleko.
Tabela 2. Częstość współistnienia uczulenia na białka mleka krowiego i gluten wśród 52 chorych (z atopowym zapaleniem skóry, zespołem złego wchłaniania i/lub nawracającymi zapaleniami oskrzeli w wieku 1-15 lż.) z pozytywnymi wynikami testów transformacji blastycznej limfocytów krwi obwodowej (obserwacja własna).
Uczulenie w mechanizmie komórkowym (typ IV)Liczba chorych% (N = 52*)
Tylko na białka mleka krowiego2140
Tylko na gluten1631
Na białka mleka krowiego i gluten1529
* U wszystkich chorych wykonano in vitro test transformacji blastycznej limfocytów z alergenami białek mleka krowiego i glutenem. Kontrolę dodatnią stanowił test transformacji z fitohemaglutyniną (PHA). Po wprowadzeniu diety eliminacyjnej obserwowano poprawę kliniczną.
Piśmiennictwo
1. Arshad S.H.: Food allergen avoidance in primary prevention of food allergy. Allergy 2001, 56(Suppl. 67):113-116. 2. Baumgartner M. et al: Controlled trials investigating the use of one partially hydrolyzed whey formula for dietary prevention of atopic manifestations until 60 months of age: an overview using meta-analytical techniques. Nutr Res 1998, 18:1425-1442. 3. Businco L. et al: Hydrolyzed cow´s milk formulae. Allergenicity and use in the treatment and prevention. An ESPACI position paper. Pediatr Allergy Immunol 1993, 4:101-111. 4. de Boissieu D et al: Allergy to intensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: idenfication and treatment with an aminoacid-based formula. J Pediatr 1997, 131:744-747. 5. Fukushima Y. et al: Preventive effect of whey hydrolysate formulas for mothers and infants against allergy development in infants for the first 2 years. J Nutr Sci Vitaminol 1997, 43:397-411. 6. Jost R: Physicochemical treatment of food allergens: application to cow´s milk proteins. Nestle Nutr Workshop Ser 1988, 17:399-407. 7. Moriarty K.J. et al: Relative nutritional value of whole protein, hydrolyzed protein and free aminoacids in man. Gut 1985, 26:694-699. 8. Nentwich I. et al: Cow´s milk-specific cellular and humoral immune responses and atopy skin symptoms in infants from atopic families fed a partially (pHF) or extensively (eHF) hydrolyzed infant formula. Allergy 2001, 56:1144-1156. 9. Saarinen K.M., Savilahti E.: Infant feeding as a modulator of allergy development. Current Challenges in Infant Nutrition. Satellite Symposium at the 1st World Congress for Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. Boston, August 7th 2000. 10. Vanderhoof J.A. et al: Intolerance to protein hydrolisate infant formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr 1997, 131:741-744. 11. Wal J.M: Structure and function of milk allergens. Allergy 2001, 56(Suppl.67):35-38. 12. Zunin C: Intestinal flora and fecal pH of infants fed with breast milk or a whey hydrolysate formula. Neonatologica 1991, 3:159-166.
Medycyna Rodzinna 2/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna