Z praktyki lekarza rodzinnego

Kilka dni temu zgłosił się do mnie 58-letni mężczyz-na, pracownik naukowy naszej uczelni zaniepokojony utrzymującymi od 3 miesięcy i powtarzającymi się epizodami stanów gorączkowych. Początek dolegliwości był związany z objawami, jak przypuszczano, infekcji wirusowej (uczucie rozbicia, bóle mięśni, katar), którą potraktowano początkowo salicylanami i preparatami witaminowymi. Wobec braku poprawy stanu zdrowia, po kilku dniach takiego leczenia i pojawienia się gorączki sięgającej do 38,6°C, zastosowano antybiotyk (doksycylinę) w typowy sposób (2 x 0,1m, przez pierwsze 2 dni potem 1 x 0,1) z dobrym skutkiem. Jednakże, po około 14 dniach od ustąpienia objawów ponownie wystąpiła gorączka sięgająca 38,6°C-38,8°C.

Pacjent, poza uczuciem gorąca, nie zgłaszał żadnych innych objawów, nie miał dreszczy ani dolegliwości subiektywnych mogących wskazywać na źródło temperatury. Ponownie zgłosił się do swojego lekarza rodzinnego, który zalecił wykonanie badań dodatkowych: zdjęcie zatok, klatki piersiowej oraz morfologii krwi i OB. W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono leukocytozę sięgającą ponad 12,0 G/l z granulocytozą bez innych zmian w morfologii krwi oraz podwyższone OB 75. Nie stwierdzono zmian w innych badaniach dodatkowych (próby wątrobowe, elektrolity, analiza moczu), jak również w wykonanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej i zatok, a także w wykonanym wówczas badaniu echokardiograficznym.

W ciągu następnych tygodni pacjent ponownie obserwował kolejne nawroty gorączki z temperaturą nie przekraczającą 38,8°C i szybko ustępującą po zastosowanym leczeniu. W czasie kolejnych rzutów temperatury stosowano w leczeniu kolejno biseptol, ceclor i amoksycylinę obserwując krótkotrwałe poprawy ze spadkiem gorączki, a następnie ponownym jej nawrotem.

W chwili naszego spotkania pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości subiektywnych, ale zaniepokojony powtarzającymi się rzutami gorączki prosił o skierowanie na badania diagnostyczne.

Hołdując starej i bezsprzecznie fundamentalnej zasadzie,po zebraniu wywiadu, który powyżej przytoczyłem, przeprowadziłem badanie lekarskie (fizykalne). W badaniu tym stwierdziłem jedno, ale znamienne odchylenie od stanu prawidłowego, a mianowicie ostry, szorstki szmer skurczowy słyszalny nad koniuszkiem serca i w punkcie Erba. Wykonane ponownie badanie echokardiograficzne przez doświadczonego kardiologa wykazało pogrubienie płatków zastawki dwudzielnej, nitek ścięgnistych oraz wyraźne wegetacje bakteryjne na zastawkach.

Czy to jest już rozpoznanie? Teoretycznie tak, chociaż z praktycznego punktu widzenia konieczne będzie potwierdzenie rozpoznania zapalenia wsierdzia badaniami bakteriologicznymi – posiewami krwi z określeniem patogenu tzn. bakterii wywołującej je, z lekoopornością oczywiście dla wyboru odpowiedniej terapii celowanej.

Pacjent został skierowany do oddziału wewnętrznego dla przeprowadzenia właściwego leczenia.

Na marginesie tego przypadku nasuwa się kilka refleksji. Ciągłe i do znudzenia powtarzane studentom i lekarzom twierdzenie, że żadne wspaniałe urządzenie techniczne nie zastąpi badania fizykalnego znowu znalazło tutaj uzasadnienie.

Kolejną refleksją, która nasuwa się po zapoznaniu się z tą historią choroby to właściwa umiejętność wykorzystania doskonałego sprzętu diagnostycznego. Nawet najdoskonalsze urządzenie diagnostyczne, mam tu na myśli echokardiograf, powinno być wykorzystywane dla celowanego badania opartego na konkretnym podejrzeniu lub rozpoznaniu wstępnym. Przypuszczam, że lekarz kierując tego pacjenta na badanie echokardiograficzne miał na myśli wykluczenie lub rozpoznanie zapalenia wsierdzia, tymczasem otrzymał opis standardowy bez żadnego konkretnego wniosku.

I kolejna refleksja to kolejność stosowanych antybiotyków najpierw tetracyklina potem sulfonamid, następnie cefalosporyna i kolejno amoksycylina. Przypuszczam, że była to nie najszczęśliwiej dobrana kolejność leków.

Wiadomo przecież, że w przypadkach zapalenia wsierdzia przy paciorkowcowym lub gronkowcowym tle schorzenia wskazana jest terapia dużymi dawkami penicyliny krystalicznej podawanej dożylnie (10-20 mln j/dobę) przez 4-6 tygodni nierzadko kojarzonej z aminoglikozydami lub cefalosporynami. W opornych przypadkach należy zastosować wankomycynę. Rokowanie w tym schorzeniu jest bardzo poważne, a terapia powinna być prowadzona w warunkach szpitalnych.

I ostatnia refleksja na kanwie tej historii choroby – nie lekceważmy stanów gorączkowych nawet z temperaturą, jak w tym przypadku, nie przekraczającą 38,6°C bowiem i one mogą mieć poważne przyczyny chorobowe.