Pacjent z chorobą Gauchera w praktyce lekarza rodzinnego

Pacjent lat 54 z rozpoznaną chorobą Gauchera zgłosił się do Praktyki w celu podania we wlewie dożylnym preparatu Cerezyme. Okresowo u pacjenta w Praktyce kontrolowana jest też morfologia i ogólny stan zdrowia.

Choruje on także od 15 lat na chorobę Parkinsona. Przed podaniem preparatu Cerezyme – będącym rekombinowanym enzymem – imiglucerazy należy podać preparat antyhistaminowy dożylnie, w tym przypadku Clemastin oraz 100 mg Hydrocortyzonu, w celu zapobieżenia niekorzystnym odczynom alergicznym.

W badaniu fizykalnym, z odchyleń od stanu prawidłowego, stwierdza się znaczne spowolnienie psychoruchowe, sztywność mięśniową czterokończynową, powiększoną wątrobę 3 cm poniżej łuku żebrowego i śledzionę 5 cm poniżej łuku żebrowego.

15 lat temu stwierdzono chorobę Parkinsona. Po 5 latach od zachorowania przestał chodzić. 8 lat temu operowany z powodu przepukliny pachwinowej, w czasie pobytu w szpitalu stwierdzono małopłytkowość, konsultujący neurolog orzekł, że wynika ona ze stosowanych leków przeciwparkinsonowskich. 3 lata temu, podczas pobytu w Klinice Neurologii z powodu zaostrzenia choroby podstawowej, stwierdzono małopłytkowość i powiększoną śledzionę. Konsultujący hematolog zaczął podejrzewać chorobę Gauchera. Diagnoza została potwierdzona pod względem enzymatycznym w Instytucie Neurologii i Psychiatrii w Warszawie oraz pod względem genetycznym w National Institute of Health w USA. Pacjent od marca 1999 r., pozostaje pod opieką Kliniki Chorób Metabolicznych Centrum Zdrowia Dziecka. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny i dlatego przebadano też jego rodzeństwo. Okazało się, że chora jest także jego siostra 7 lat młodsza od niego. Siostra parę lat wcześniej miała usuniętą śledzionę z powodu jej powiększenia z jeszcze wtedy nieznanych powodów. Siostra poza dolegliwosciami bólowymi ze strony kości, co jest charakterystyczne dla choroby Gauchera i zmian w morfologii – małopłytkowości, jest w dobrym stanie zdrowia. Charakterystyczne jest to, że w momencie zdiagnozowania choroby Gauchera 80% pacjentów ma już wyciętą śledzionę.

Choroba Gauchera jest to rodzinne autosomalne recesywne zaburzenie przemiany lipidowej, powodujące gromadzenie się nieprawidłowych glukocerebrozydów w komórkach siateczkowo-śródbłonkowych i objawiające się klinicznie hepatosplenomegalią, pigmentacją skóry, uszkodzeniami szkieletu i tłuszczykami na spojówce gałkowej.

Defektem leżącym u podłoża choroby jest brak aktywności glukocerebrozydazy, która w warunkach prawidłowych hydrolizuje glukocerebrozydy do glukozy i ceramidu. Objawy choroby pojawiają się zwykle w dzieciństwie, lecz mogą również wystąpić w niemowlęctwie lub u dorosłych. Badaniem histopatologicznym stwierdza się charakterystyczny rozrost komórek siateczki. Komórki te są wypełnione glukocerebrozydem i „włóknistą”cytoplazmą, mają zmienny kształt i zawierają jedno lub kilka małych, mimośrodkowo położonych jąder. Występują w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych i w szpiku kostnym.

Istnieją trzy główne postacie kliniczne, będące wynikiem zróżnicowanego niedoboru enzymu komórkowego:

typ I – postać przewlekła dorosłych, nieneuropatyczna najczęstsza, cechująca się głównie hipersplenizmem, splenomegalią i uszkodzeniami kości;

typ II – postać ostra niemowlęca, neuropatyczna, wiążąca się ze splenomegalią i ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi;

typ III – postać młodzieńcza, która niekiedy występuje w dzieciństwie i łączy w sobie cechy przewlekłej postaci dorosłych z powoli postępującymi, ale zwykle łagodniejszymi zaburzeniami neurologicznymi.

Niemowlęta umierają zwykle w ciągu roku. Chorzy, którzy dożyją wieku młodzieńczego mogą żyć wiele lat.

Objawem dominującym jest splenomegalia. Ponadto, występuje hepatomegalia, a sporadycznie również limfadenopatia. Zajęcie kości powoduje bóle i niekiedy obrzęk przyległych stawów. Mogą wystąpić tłuszczyki na spojówce gałkowej, a także brązowe przebarwienia skóry. Początek choroby ma cięższy przebieg u niemowląt (postać mózgowa); może wystąpić sztywność karku i opistotonus. Zajęcie śledziony i szpiku prowadzi często do niedokrwistości aplastycznej.

Rozpoznanie opiera się na znalezieniu typowych komórek w szpiku, materiale aspiracyjnym śledziony lub w bioptatach wątroby i można je potwierdzić przez wykazanie braku aktywności glukocerebrozydazy w hodowli komórkowej.

W leczeniu stosuje się wlewy dożylne preparatu Cerezyme (imigluceraza będąca zmodyfikowaną postacią ludzkiego enzymu b-glukocerebrozydazy produkowanego metodą rekombinacji DNA) z częstotliwością podawania raz na 2 tygodnie.

Można by zadać pytanie czy istnieje jakiś związek między występowaniem choroby Parkinsona i choroby Gauchera jak w wyżej opisanym przypadku?

Według opinii specjalistów gdyby istniał taki związek to po 2 latach od rozpoczęcia leczenia Cerezymą powinien nastąpić regres choroby Parkinsona. W naszym przypadku takie polepszenie nie nastąpiło i po ok. 2,5 roku od momentu rozpoczęcia leczenia choroby Gauchera pacjent zdecydował się na zabieg operacyjny zmniejszający objawy choroby Parkinsona. Polegał on na pallidotomii tylno-brzusznej prawostronnej, po której odnotowano znaczną poprawę stanu neurologicznego – spadek sztywności i spowolnienia po stronie lewej. Pacjent po operacji zaczął chodzić.

Istnieje tylko 4 zdiagnozowanych pacjentów na świecie z występowaniem choroby Parkinsona i choroby Gauchera. Na świecie jest ok. 1000 osób z rozpoznaną chorobą Gauchera a w Polsce ok. 30 osób, z których większość to dzieci, w tym 3 dorosłych, a 2 z nich poznałam w mojej praktyce.