TVT (tansion free vaginal tape) jako nowa metoda leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Prawdziwe wysiłkowe nietrzymanie moczu wg Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS – International Continence Society) to mimowolny wyciek moczu, w następstwie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, możliwy do potwierdzenia obiektywnego.

Nietrzymanie moczu jest częstym schorzeniem u kobiet, występującym najczęściej w wieku około- i postmenopauzalnym (2, 3). Badania epidemiologiczne wykazują, że na tę dolegliwość cierpi od 9 do 49% populacji kobiet. Dane te sugerują, że jest to ważny problem społeczny, ekonomiczny i leczniczy.

Mimowolne wyciekanie moczu przez cewkę moczową występuje podczas zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego, a więc w czasie kaszlu, kichania lub wykonywania większych wysiłków. Uszkodzenia okołoporodowe mięśni krocza, zmiany wsteczne w mięśniach i tkance łącznej, otyłość oraz zaburzenia hormonalne, prowadzą w konsekwencji do osłabienia aparatu więzadłowego krocza i miednicy. Wynikiem tego jest zniesienie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego i wystąpienie nietrzymania moczu (ryc. 1, 2) (4, 5). Niemal dwukrotnie wzrasta ryzyko nietrzymanie moczu po operacjach wycięcia macicy drogą brzuszną (1). Niektóre postacie tego schorzenia mogą być spowodowane wadami wrodzonymi, urazami lub chorobami neurologicznymi.

Pod względem przyczyn nietrzymanie moczu dzieli się na:

1. Nietrzymanie z przyczyn pęcherzowych:

– nadreaktywność wypieracza,

– niestabilność wypieracza,

– hiperrefleksja wypieracza.

2. Nietrzymanie z przyczyn cewkowych:

– nadmierna ruchomość cewki,

– niewydolność mechanizmu zwieraczowego.

3. Nietrzymanie z przepełnienia.

4. Nietrzymanie pozazwieraczowe.

W zależności od występujących objawów oraz wyników badania urodynamicznego nietrzymanie moczu dzieci się na 3 grupy: wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) dotyczące około 70% kobiet, naglące nietrzymanie moczu stanowiące 13% przypadków oraz postać mieszana występująca u 17% pacjentek (7).

Wysiłkowe nietrzymanie moczu można rozpoznać na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Kompleksowa diagnostyka urodynamiczna wykonywana jest tylko w przypadkach, w których rozpoznanie WNM jest wątpliwe, w przypadkach mieszanych postaci nietrzymania moczu, a także celem wykluczenia przyczyn neurogennych.

Znanych jest wiele metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Leczenie zachowawcze polega na odpowiednich ćwiczeniach gimnastycznych, zabiegach fizykoterapii, farmakoterapii oraz na zwalczaniu infeksji w drogach moczowych. Dużą rolę odgrywa leczenie operacyjne. Istnieje wiele różnych metod kolposuspensji wykonywanych klasycznie lub laparoskopowo. Od kilku lat dużą popularnością cieszy się opracowana przez Ulmstena nowa, mało inwazyjna, beznapięciowa metoda leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet – TVT (ang. tension free vaginal tape) (ryc. 3) (6). Operacja ta nie naraża pacjentki na przykre dolegliwości bólowe, długi okres pobytu w szpitalu i długą rekonwalescencję. Jest zabiegiem szybkim i efektywnym.

Istotą zabiegu jest podwieszenie cewki moczowej specjalną taśmą prolenową, co w rezultacie prowadzi do odtworzenia prawidłowych stosunków anatomicznych między cewką moczową a szyją pęcherza.

Wskazaniem do założenia taśmy TVT jest hypermobilność cewki moczowej i niewydolność mięśnia zwieracza cewki. Nasze doświadczenia obejmują 40 zabiegów założenia taśmy TVT. Kwalifikacja do operacji odbywała się na podstawie dokładnie zebranego wywiadu, badania fizykalnego, kwestionariusza Gaudenza oraz w wybranych przypadkach badania urodynamicznego. Każda pacjentka miała mierzony tylny kąt cewkowo-pęcherzowy badaniem USG oraz po wypełnieniu pęcherza moczowego 200-250 ml fizjologicznego roztworu NaCl przeprowadzano próbę kaszlową. Niezależnie od wyniku posiewu i analizy moczu we wszystkich przypadkach stosowano profilaktycznie długo wydzielający się antybiotyk Monural w dwukrotnej dawce po 3 gramy.

Operację wykonywano w ułożeniu ginekologicznym, stosując znieczulenie miejscowe. Nad spojeniem łonowym wykonywano dwa nacięcia o długości 0,5 cm w odległości około 4 cm jedno od drugiego. Około 1 cm poniżej cewki moczowej nacinano śluzówkę pochwy na długości około 2 cm, którą następnie odpreparowywano na boki. Od strony pochwy wprowadzano kolejno dwie łukowato wygięte igły z rozpiętą pomiędzy nimi taśmą TVT (ryc. 3). W czasie wprowadzania igieł cewkę i szyjkę pęcherza moczowego odsuwano na stronę przeciwną za pomocą zgłębnika umieszczonego w cewniku. Po wprowadzeniu załonowym każdej z igieł wykonywano cystoskopię, sprawdzając ciągłość ściany pęcherza i cewki moczowej. Napięcie taśmy kontrolowano podczas próby kaszlowej. Odcinano wyprowadzone nad spojeniem łonowym igły wraz z taśmą, usuwano foliową koszulkę taśmy, a naciętą skórę i śluzówkę pochwy zeszywano. Po operacji pozostawiano cewnik w pęcherzu na około od 2 do 5 godzin. W pierwszej dobie wykonywano kontrolną analizę moczu. Pacjentki, u których nie było zalegania moczu oraz infekcji w drogach moczowych wypisywano do domu w 2 lub 3 dobie po zabiegu.

Czas operacji wynosił 25-45 minut, zaś pobyt w szpitalu 3 do 5 dni. W jednym przypadku z powodu zakażenia przyrannego hospitalizacja kliniczna przedłużyła się do 20 dni. U jednej z chorych doszło do uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie zakładania taśmy TVT. W związku z tym utrzymano cewnik w pęcherzu o 1 dobę dłużej. Pacjentka została wypisana do domu po 6 dniach pobytu w Klinice. U 3 chorych obserwowano retencję moczu i trudności mikcji. Wymagały one cewnikowania i ćwiczeń wypieracza. W dwu przypadkach hospitalizacja przedłużona była do 7-10 dni. Dwie operacje założenia taśmy TVT połączone były z plastyką przednią pochwy i plastyką krocza.

Mimo znacznej liczby metod operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, nie wypracowano do tej pory idealnego skutecznego sposobu leczenia tego schorzenia. Najważniejsza wydaje się być kwalifikacja chorych z WNM do operacji a skuteczność jest tym większa im pewniejsze rozpoznanie.

W ostatnich latach nastąpił duży postęp w stosowanych technikach operacyjnych, począwszy od plastyki pochwy, wykorzystaniu tkanek pacjentki do poprawy statyki pęcherza i cewki moczowej, poprzez kolposuspensję metodą Burcha, poprzez podcewkowe slingi do zastosowania taśmy TVT.

Obecnie, na całym świecie, dużą popularnością cieszy się operacja z zastosowaniem prolenowej taśmy TVT. Na podstawie ilości dotychczas wykonanych zabiegów stwierdzono, że 80% pacjentek zostaje całkowicie wyleczonych a u 10% operowanych następuje wyraźna poprawa. Operacja zaliczana jest do bardzo skutecznych i niebawem może stać się standardową metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, bazującej na rozległych badaniach dotyczących mechanizmów zamykania cewki moczowej. Jest ona korzystna zarówno dla operującego jak i dla pacjentki, ponieważ rzadko występują powikłania. Ryzyko retencji moczu jest niewielkie, dokładnie takie samo jak wystąpienia infekcji i odrzucenia taśmy.