Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2002, s. 96-100
Tomasz Zubilewicz, Jacek Wroński, Jerzy Michalak
Przewlekła niewydolność żylna. Od objawu i rozpoznania do leczenia
Chronic venous insufficiency
z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyń Akademii Medycznej w Lublinie 
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Jerzy Michalak
Summary
Chronic venous insufficiency becomes an increasingly common problem in industrialised countries. Prevention, diagnostics and treatment are challenges for general practitionners.
Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) staje się coraz częstszym problemem w krajach uprzemysłowionych ponieważ dotyczy znacznej liczby osób czynnych zawodowo. Podobnie dzieje się w Polsce, gdzie przeprowadzone badania epidemiologiczne wykazały, że problem ten dotyczy 47% kobiet i 37% mężczyzn. Ponadto stwierdzono, że według klasyfikacji CEAP większość chorych ma zaawansowane stadia choroby, a 62% z nich nigdy nie leczyło się z powodu PNŻ (1).
Odpowiednio wcześnie wprowadzona profilaktyka, diagnostyka i leczenie stają się prawdziwym wyzwaniem dla lekarzy pierwszego kontaktu. Jest to bardzo ważne gdyż brak odpowiednio wcześniej podjętych działań może prowadzić do bardzo poważnych powikłań, takich jak owrzodzenia żylne goleni czy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Obecnie dużą uwagę zwraca się na jakość życia chorego. Niebagatelny jest również fakt kosztów społecznych. Koszt leczenia powikłań PNŻ oraz liczba dni niezdolności do pracy są wielokrotnie wyższe niż koszt wcześnie stosowanej profilaktyki (2).
Przewlekłą niewydolność żylną możemy zdefiniować jako zespół objawów związany ze słabym powrotem krwi od stóp do serca. W zależności od stopnia niewydolności żylnej mogą to być następujące objawy: uczucie ciężkości kończyn, bólu zlokalizowanego wzdłuż przebiegu żyły, parestezji, zespołu niespokojnych nóg, obrzęków, żylaków, powikłań skórnych, następstw zakrzepicy żylnej powierzchownej lub głębokiej, zastoju żylnego, aż do zaburzeń troficznych – owrzodzeń (3) (ryc. 1, 2, 3, 4).
Ryc. 1. Teleangiektazje.
Ryc. 2. Żylaki.
Ryc. 3. Zespół pozakrzepowy.
Ryc. 4. Zespół pozakrzepowy z owrzodzeniem.
Patofizjologia
Różnorodność chorób układu żylnego kończyn dolnych doprowadziła do istotnych różnic w nazewnictwie i sposobie leczenia. W 1994 roku na światowym zjeździe flebologicznym wprowadzono nową klasyfikację CEAP, obecnie stosowaną na całym świecie. W skład klasyfikacji wchodzi ocena kliniczna (C), etiologia (E), anatomia (A) i patofizjologia (P). Ocena kliniczna obejmuje 7 stopni od zera do 6 w zależności od stwierdzanych objawów; etiologia – to ocena czy są to zmiany wrodzone, pierwotne czy wtórne; anatomia – określa czy są zajęte żyły powierzchowne, głębokie, łączące czy przeszywające (w tej klasyfikacji występuje 18 umiejscowień). Klasyfikacja patofizjologiczna określa obecność lub brak refluksu i ewentualnej niedrożności w zakresie układów głębokiego lub powierzchownego (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja CEAP.
Klasyfikacja kliniczna (C) 

  0 - zmiany niewidoczne i niewyczuwalne
  1 - teleangiektazje i i żyły siatkowate
  2 - żylaki
  3 - obrzęk bez zmian skórnych
  4 - zmiany skórne (przebarwienia i wypryski lipodermatosclerosis)
  5 - zmiany skórne z zagojonym owrzodzeniem
  6 - zmiany skórne z czynnym owrzodzeniem
Etiologia (E) 

Ec - wrodzone zespoły
Ep - zmiany pierwotne o nieznanej przyczynie
Es - zmiany wtórne lub nabyte o znanej przyczynie  (pozakrzepowe, pourazowe, inne)
Lokalizacja anatomiczna zmian (A) 

Żyły powierzchowne As
  1 - teleangiektazje i żyły siatkowate
  2 - żyła odpiszczelowa wielka powyżej kolana
  3 - żyła odpiszczelowa wielka poniżej kolana
  4 - żyła odstrzałkowa
  5 - żyła nieanatomiczna

Żyły głębokie Ad
  6 - żyła główna dolna
  7 - żyła biodrowa wspólna
  8 - żyła biodrowa wewnętrzna
  9 - żyła biodrowa zewnętrzna
10 - żyła miednicy (jądrowa, jajnikowa, więzadła szerokiego, inne)
11 - żyła udowa wspólna
12 - żyła udowa głęboka
13 - żyła udowa powierzchowna
14 - żyła podkolanowa
15 - żyły podudzia (piszczelowe przednie, piszczelowe tylne, 15 -strzałkowe)
16 - żyły mięśniowe

Żyły przeszywające Ap
17 - uda
18 - podudzia
Patofizjologia (P) 

Pr - refluks
Po - niedrożność
Pr,o - refluks i niedrożność
Uważa się, że mikrokrążenie odgrywa kluczową rolę w powstawaniu objawów typowych dla przewlekłej niewydolności żylnej. W zaawansowanych przypadkach, charakteryzujących się znacznym nadciśnieniem żylnym, dochodzi do otwarcia przetok tętniczo-żylnych ze wstecznym przepływem krwi co prowadzi do wenulizacji tętniczek. Leukocyty obojętnochłonne przyklejają się do śródbłonka naczyń włosowatych i utrudniają przepływ krwi (tzw. pułapka leukocytarna). Nagromadzone leulocyty ulegają aktywacji uwalniając wolne rodniki tlenowe, które uszkadzają śródbłonek naczyniowy i okoliczne tkanki. Dochodzi do patologicznego przemieszczania się osocza krwi poza łożysko naczyniowe, powodującego obrzęk i stan zapalny. W efekcie prowadzi to do martwicy komórek.
Istnieją również inne teorie tłumaczące mechanizm rozwoju PNŻ: teoria mankietu fibrynowego – odkładania się płytek fibrynowych wokół naczyń włosowatych w wyniku czego dochodzi do zaburzenia wymiany tlenowej oraz teoria zwiększonej lepkości krwi w mikrokrążeniu w wyniku ucieczki płynów do tkanek, co może prowadzić do mikrozatorowości, a w dalszym efekcie włóknienia naczyń i trwałego niedokrwienia tkanek.
PNŻ powoduje także wrodzone choroby żył. Zaliczamy do nich: żylaki pierwotne, żylaki wtórne bezpośrednio związane z wrodzoną niewydolnością żył głębokich, naczyniaki żylne, przetoki tętniczo-żylne oraz pierwotną niewydolność zastawek żylnych (4, 5).
Żylaki pierwotne
Najczęściej mamy do czynienia z pierwotną niewydolnością żył kończyn dolnych, charakteryzującą się obecnością żylaków w zakresie żyły odpiszczelowej (85%) oraz odstrzałkowej (15%). Żylaki definiujemy jako chorobowo zmienione żyły, poskręcane, z workowatym poszerzeniem lub wrzecionowatym wydłużeniem z niewydolnością zastawek żył powierzchownych i przeszywających przez co dochodzi do odwrócenia kierunku przepływu krwi (refluksu). Do najczęstszych czynników usposabiających do powstania żylaków zaliczymy: płeć, czynniki genetyczne, wiek, rasa, przebyte ciąże, hormonoterapia, otyłość, tryb życia, wady pozycji, brak aktywnego trybu życia, rodzaj wykonywanej pracy.
Bardzo częstą przyczyną zgłaszania się chorego do lekarza pierwszego kontaktu są bóle, obrzęki kończyn, kurcze mięśni, uczucie rozpierania mięśni łydek, świąd skóry. Często pacjenci zgłaszają się z widocznymi żylakami bądź z powodu stanu zapalnego czy zmian troficznych skóry. Ważny jest odpowiednio zebrany wywiad uwzględniający czynniki sprzyjające powstawaniu żylaków oraz badanie kliniczne polegające na dokładnym obejrzeniu i badaniu palpacyjnym zmienionych żył powierzchownych i niewydolnych żył przeszywających (perforatorów). Ważna jest ocena układu tętniczego – obecności tętna na obwodzie oraz ocena ewentualnych nieprawidłowości w zakresie postawy np. płaskostopia. Pomocnym urządzeniem jest kieszonkowy tzw. ślepy doppler umożliwiający badanie refluksu oraz ocenę tętna. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości czy wątpliwości, badaniem z wyboru jest ultrasonografia dopplerowska umożliwiająca szczegółową ocenę wydolności zastawek w układzie żylnym, drożności układu głębokiego oraz lokalizacji niewydolnych perforatorów (2, 6).
Zespół pozakrzepowy
Z zespołem pozakrzepowym mamy do czynienia gdy dochodzi do rekanalizacji żył po przebytej uprzednio zakrzepicy z jednoczesnym upośledzeniem funkcji pompy mięśniowej łydki i nadciśnieniem żylnym. Objawy zespołu pozakrzepowego występują też przy niedrożności dużych naczyń żylnych układu głębokiego. Mechanizm powstawania zespołu pozakrzepowego jest związany z nadmierną przepuszczalnością naczyń w wyniku nadciśnienia w układzie żylnym. Proces ten tłumaczy między innymi teoria pułapki leukocytarnej. Istotą zespołu pozakrzepowego jest nadciśnienie żylne w objętej procesem chorobowym kończynie. Refluks i zastój krwi w żyłach głębokich prowadzą do niewydolności żył przeszywających, co powoduje odwrócenie w nich przepływu w kierunku żył powierzchownych. Prowadzi to do zmian zarówno w żyłach powierzchownych jak i tkance podskórnej i skórze. Powstają żylaki wtórne oraz zmiany troficzne skóry i tkanki podskórnej.
Do najczęstszych objawów zespołu pozakrzepowego zaliczamy: odczyn zapalny skóry, często z owrzodzeniem, ból i świąd skóry, obrzęk kończyny, wtórne żylaki, przebarwienia skóry. Najczęstsze umiejscowienie zmian po stronie przyśrodkowej nad kostką wiąże się z anatomicznym położeniem perforatorów Cockett´a, które najczęściej ulegają uszkodzeniu. Wg Cockett´a chorych z zespołem pozakrzepowym dzielimy na trzy grupy: pierwsza – chorzy z niewydolnymi zastawkami żył przeszywających goleni, druga – chorzy z niewydolnymi zastawkami głównego pnia żył głębokich, trzecia – występująca najczęściej, to chorzy z niewydolnymi zastawkami żył przeszywających i głównych pni żył głębokich. W zespole pozakrzepowym, poza bólem o charakterze chromania żylnego (uczucie bólu i rozpierania mięsni goleni po przejściu określonego dystansu), dochodzi do owrzodzeń, w skrajnych przypadkach obejmujących cały obwód w 1/3 dalszej goleni. Innym bardzo dokuczliwym objawem są nocne kurcze mięśni goleni. Tkanka podskórna i skóra goleni jest bardzo podatna na zakażenia (zwłaszcza przy owrzodzeniach troficznych), często też dochodzi do rozległych stanów zapalnych połączonych z reakcjami uczuleniowymi na stosowane specyfiki.
Diagnostyka
Instrumentalne badania diagnostyczne mają na celu ocenę stopnia niewydolności zastawek głównych pni żylnych oraz żył przeszywających, służą też do oceny przebytej zakrzepicy żylnej, stopnia rekanalizacji żył w zespole pozakrzepowym. Badania te są bardzo pomocne, ale nie zastąpią dobrze zebranego wywiadu i badania klinicznego.
Rozwój nowoczesnych nieinwazyjnych technik obrazowania w postaci przede wszystkim ultrasonografii dopplerowskiej wyparło w znacznym stopniu techniki inwazyjne (np. flebografia), które są stosowane w wątpliwych diagnostycznie przypadkach. Nie należy przy tym zapominać o próbach opaskowych, które nadal są pomocne, zwłaszcza we wstępnej ocenie wydolności układu żylnego kończyn dolnych. Do najpopularniejszych zaliczamy próbę Perthesa. Wykonujemy ją dla ustalenia drożności żył głębokich na poziomie opaski zaciskającej żyły powierzchowne. Próba ta, może też być sprawdzianem ich wydolności. Opaskę zakładamy w połowie uda – chory chodzi lub wykonuje ruchy zginania i pros-towania kończyny. Jeśli żyły głębokie są drożne, żylaki ulegają zmniejszeniu, w przypadku zakrzepicy są twarde, widoczny jest w nich zastój krwi. Istnieją także próby znacznie rzadziej wykorzystywane, mające po części znaczenie historyczne. Zaliczamy do nich: próbę Trendelenburga, próbę opaskową w modyfikacji Ochsnera i Mahornera; próbę Pratta; objaw kaszlowy; próbę Schwartza; próbę Lintona.
Ważnym elementem jest też pomiar obwodu kończyn służący ocenie wielkości obrzęku kończyny. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości istnieje możliwość wykonania bardziej specjalistycznych badań instrumentalnych.
Badaniem przepływu krwi żylnej metodą Dopplera (obecnie metoda z wyboru w PNŻ) uzyskuje się informacje o wydolności zastawek, drożności układu żylnego, przepływie żylnym i tętniczym. Wykorzystując najnowszej generacji aparaty, posiadające opcję Power Doppler, możemy ocenić stopień uszkodzenia zastawek żylnych oraz dokładnie zbadać stan drożności naczyń. Prostszym badaniem jest tzw. echografia za pomocą, ślepej sondy dopplerowskiej”. Należy podkreślić, że ocena układu żylnego tym badaniem wymaga dużego doświadczenia i jest obciążona dużym odsetkiem błędów. Do badań pomocniczych także stosowanych w diagnostyce PNŻ zaliczamy: Laser-Doppler, rezonans magnetyczny, pletyz-mografia cyfrowa, fotopletyzmografia, pletyzmografia impedancyjna, termografia – fleboskopia w bliskiej podczerwieni (NIR – near-infrared phleboscopy), oksymetria przezskórna i kapilaroskopia (6, 7, 8).
W przypadku niejednoznacznych wyników z badań metodami nieinwazyjnymi zmuszeni jesteśmy sięgnąć do metod inwazyjnych. Zaliczamy do nich: flebografię klasyczną – badanie kontrastowe z wkłucia na stopie, flebografię zstępującą, dynamiczną flebografię zstępującą, flebografię selektywną, flebodynamometrię, fluorometrię i flebografię izotopową (7, 8).
Leczenie
W zależności od stopnia niewydolności układu żylnego możemy stosować różne metody leczenia. W przypadku wystąpienia pierwszych, często dyskretnych, objawów ważne jest wprowadzenie odpowiednio wcześnie działań mających na celu zapobieżenie powikłaniom PNŻ. W zwalczaniu objawów PNŻ najważniejsza jest systematyczność w postępowaniu, ponieważ od tego zależy powodzenie leczenia.
Najczęściej w leczeniu zachowawczym, które ma na celu zmniejszenie ciśnienia w układzie żylnym kończyn dolnych oraz usprawnienie działania pompy mięśniowej, stosujemy: a) kompresioterapię; b) elewację kończyny; c) fizykoterapię; d) farmakoterapię; e) skleroterapię.
Zastosowanie ucisku poprzez użycie specjalnych opasek elastycznych bądź pończoch ma na celu zmniejszenie refluksu żylnego w układzie powierzchownym oraz w niewydolnych perforatorach. Istnieją cztery klasy ucisku przedstawione w tabeli 2 (9) (ryc. 5 i 6).
Ryc. 5. Noga w podkolanówce uciskowej.
Ryc. 6. Opaska elastyczna.
Tabela 2. Klasy ucisku - wskazania.
Klasa uciskuCiśnienie przybliżoneWskazania
I20-30 mmHgBolesność i uczucie ciężkości kończyn, swędzenie, telangiektazje, poszerzenie rysunku żył powierzchownych np. podczas ciąży.
II30-40 mmHgObjawowe żylaki (z bolesnością, obrzękami), PNŻ, zespół pozakrzepowy.
III40-50 mmHgPNŻ, zespół pozakrzepowy, obrzęk limfatyczny odwracalny.
IV50-60 mmHgZespół pozakrzepowy, nieodwracalny obrzęk limfatyczny.
Elewacja kończyny – zalecamy spanie w łóżku z nogami uniesionymi za pomocą koca, kołdry czy podstawek pod łóżko o ok. 15 cm, w ciągu dnia polecamy okresowo unoszenie kończyn powyżej poziomu serca tzw. –kowbojski styl z nogami na stole.
Fizykoterapia – wykonywanie prostych ćwiczeń polegających na uruchomieniu pompy mięśniowej łydek poprzez np. zgięcie grzbietowe stopy, ruchy okrężne przodostopiem. Zalecane sporty to: bieganie, jazda na rowerze, pływanie czy marszobieg. W przypadku nadwagi – redukcja masy ciała. Ważne jest też dobranie odpowiedniego obuwia z obcasem nie przekraczającym 4 cm.
Leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie zastoju żylnego w mikrokrążeniu, zmniejszenie nadmiernej lepkości krwi, poprawę utlenowania tkanek, zmniejszenie adhezji i aktywacji leukocytów. Wyróżniamy dwie grupy leków flebotropowych: naturalne i syntetyczne. Do naturalnych preparatów zaliczamy między innymi: dios-minę, hesperydynę, rutynę, escynę i eskulinę. Do produktów syntetycznych zaliczamy: trybenozyd (glyvenol); dobesylan wapnia (2, 8).
Stosowane są także leki działające przeciwzapalnie i przeciwzakrzepowo np. sulodeksyd oraz leki poprawiające warunki reologiczne w mikrokrążeniu np. pentoksyfilina.
Leczenie żylaków pierwotnych
Celem leczenia jest zlikwidowanie zmienionych żylakowato żył oraz zlikwidowanie refluksu z układu głębokiego do powierzchownego. Każdy sposób leczenia powinien być poprzedzony badaniem dopplerowskim oraz tzw. mappingiem niewydolnych żył i perforatorów. Najczęściej stosowaną metodą jest leczenie operacyjne polegające na podwiązaniu niewydolnego ujścia żyły odpiszczelowej oraz usunięcie jej wraz z żylakami metodą Babcocka. W razie potrzeby likwidujemy niewydolne perforatory poprzez ich podwiązanie. W podobny sposób postępujemy z żyłą odstrzałkową. Alternatywą lub zabiegiem uzupełniającym może być krioobliteracja lub kriostriping żylaków polegający na zamrażaniu i usuwaniu żylaków za pomocą sond mrożących w temp do -80°C.
W przypadku niewielkich żylaków, nie obejmujących głównych pni żył powierzchownych możemy stosować techniki mikrochirurgiczne polegające na usuwaniu drobnych żylaków z pojedynczych nakłuć czy nacięć np. metodą Millera. Inną możliwością jest obliteracja drobnych żylaków polegająca na nakłuwaniu żylaków i iniekcji miejscowej środków powodujących miejscowy odczyn zapalny a w efekcie zamknięcie zmienionego pozapalnie naczynia (2, 7, 8, 10).
Leczenie zespołu pozakrzepowego
Leczenie zachowawcze jest podstawowym sposobem postępowania ponieważ prowadzone we właściwy sposób daje zadowalające wyniki. Podstawą leczenia jest stopniowany ucisk z zastosowaniem bandaży lub specjalnych pończoch. Dobór stopnia ucisku jest indywidualny w zależności od objawów zespołu pozakrzepowego. Dotyczy to chorych bez owrzodzeń troficznych goleni. W przypadku zmian skórnych o typie owrzodzenia stosujemy długotrwałą elewację kończyny. W przypadku stanów zapalnych ma istotne znaczenie stosowanie antybiotyków i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jako uzupełnienie leczenia stosuje się leki flebotropowe, poprawiające reologię krwi; antykoagulanty, zmniejszające krzepliwość krwi. Bardzo ważnym elementem leczenia jest utrzymanie odpowiedniej higieny owrzodzenia. Ważne jest także określenie etiologii owrzodzenia, ponieważ w 20% owrzodzeń troficznych mamy do czynienia z etiologią mieszaną tzn. tętniczo-żylną. Często dodatkowym problemem są uczulenia na stosowane miejscowo preparaty, które utrudniają nam gojenie owrzodzeń. Często aby uzyskać zagojenie owrzodzenia stosujemy przeszczepy skóry, które są najlepszym opatrunkiem biologicznym. Stosujemy także syntetyczne opatrunki okluzyjne (opatrunki hydrokoloidowe) lub leki fibrynolityczne działające miejscowo, dające w części przypadków dobre efekty terapeutyczne (11, 12).
Warunkiem rozpoczęcia leczenia operacyjnego jest wygojenie owrzodzenia. W zależności od umiejscowienia niewydolnych zastawek żylnych wykonujemy odpowiedni zabieg operacyjny. Najczęściej stosowanym zabiegiem jest operacja polegająca na podpowięziowym podwiązaniu żył przeszywających oraz usunięciu niewydolnych żył układu powierzchownego (metoda Lintona, Feldera, Roba). W ostatnich latach rozwój technik endoskopowych pozwolił na wprowadzenie metody o znacznie mniejszej urazowości polegającej na podpowięziowym klipsowaniu niewydolnych perforatorów z użyciem toru wizyjnego (SEPS, kruroskopia).
Inne metody leczenia operacyjnego zespołu pozakrzepowego spowodowanego niewydolnością zastawek żył głębokich, takie jak transplantacja zastawek, transpozycja żył czy rekonstrukcja zastawek są stosunkowo rzadko wykonywane w Polsce (2, 8).
Podsumowanie
Rozwój nieinwazyjnych metod diagnostycznych, nowe leki, rozwój mało inwazyjnych technik chirurgicznych w znacznym stopniu może nam ułatwić podjęcie odpowiedniego leczenia. Najważniejsza jest jednak rola lekarza pierwszego kontaktu, który musi rozpoznać, a następnie wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze. W skomplikowanych przypadkach ważne jest podjęcie decyzji o konsultacji specjalistycznej w celu wyboru najlepszej metody leczenia.
W powyższym tekście pominięto diagnostykę i leczenie zakrzepicy żył głębokich i zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych, które zaliczamy do ostrej niewydolności układu żylnego.
Piśmiennictwo
1. Jawień A.: Epidemiologia przewlekłej niewydolności żylnej w Polsce; Choroby żył; zeszyt nr 24. Publikacja medyczna firmy Servier. 2. Zapalski S i wsp.: Niewydolność układu żylnego kończyn dolnych. Via Medica 1999. 3. Blanchemaison P.: Słownik Flebologiczny. Via Medica 1999. 4. Davies A.H.: Chirurgia naczyniowa. Najważniejsze tematy przełomu wieku. Via Medica 2000. 5. Coleridge Smith P.: Mikrokrążenie w chorobach żył. Via Medica; 2000. 6. Schultz-Ehrenburg U and Hubner H-J: Reflux diganosis with Doppler ultrasound. In Findings in angiology and phlebology, vol 35, New York, FK Schattauer Verlag1989. 7. Goldman M.P. et al: Diagnosis and treatment of varicose veins: A review J. Am. Acad. Dermatol, 31:393-413; 1994. 8. Ramelet A.-A., Monti M.: Phlebologie, Masson; 1994. 9. Pierson S. et al: Efficacy of graded elastic compression in the lower leg, JAMA 249:242, 1983. 10. Muller R, Joubert B.: La Phlebectomie Ambulatoire: de l´Anatomie au Gest. L´Hay-Les-Roses, Switzerland: Les Editions Medicales Innothera; 105-12; 1992. 11. Callam M.J. et al: Chronic ulceration of the leg: Extent of the problem and provision of care. Br Med J;290:1855-6; 1985. 12. Dormandy J.A.: Pharmacologic Treatment of Venous Leg Ulcers. J CV Pharm, 25 (suppl):S61-65; 1995.
Medycyna Rodzinna 2/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna