Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 2/2002 » Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Janem Zielińskim

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Janem Zielińskim

Interview with prof. Jan Zieliński M.D., Ph. D.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Ciąża zagadnieniem biomedycznym i psychopedagogicznym

Rak szyjki macicy

Zespół policystycznych jajników

Prof. dr hab. n. med. Jan Zieliński – ginekolog-onkolog, położnik,
Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej,
Konsultant Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Panie Profesorze, Polska jest krajem o jednym z najwyższych wskaźników umieralności na raka szyjki macicy. Tymczasem ponad 80% chorych można byłoby całkowicie wyleczyć, gdyby nowotwór został wykryty odpowiednio wcześnie. Jaka może być rola lekarza rodzinnego w zmniejszeniu alarmujących wskaźników umieralności na raka szyjki macicy?

Lekarz rodzinny pracuje na „pierwszej linii”- ma regularny kontakt z pacjentką, zna jej środowisko i sytuację życiową – to wszystko sprawia, że może odegrać zasadniczą rolę w profilaktyce raka szyjki macicy. Lekarz pierwszego kontaktu musi mieć wiedzę – o patogenezie, o profilaktyce, o leczeniu, ale chcę podkreślić, że musi także wiedzieć w jaki sposób zachować się, jakie przyjąć formy oddziaływania na pacjenta. Te umiejętności lekarza rodzinnego mogą przyczynić się do zwiększenia wykrywalności wczesnych, nie zaawansowanych form nowotworów i zmniejszenia umieralności na raka szyjki macicy, która w Polsce jest przejmująco wysoka.

Najważniejsze zadanie lekarza rodzinnego to wyjaśniać, edukować, uświadamiać kobiety, dlaczego tak ważną rzeczą jest regularne wykonywanie badań cytologicznych. Jeżeli lekarz pierwszego kontaktu nie będzie odpowiednio przygotowany do prowadzenia takich rozmów, jeżeli będzie mówił bardzo „uczenie”, używając naukowych określeń medycznych, niezrozumiałych dla pacjentki, nie przekona jej do podjęcia działań profilaktycznych.

Najczęściej kobieta przychodzi do swojego lekarza z problemami innymi niż ginekologiczne – przychodzi po poradę, często dotyczącą nie jej samej ale jej bliskich – matki, ojca, dziecka czy męża. Lekarz pierwszego kontaktu musi mieć umiejętność kontaktu z pacjentką i musi pamiętać, że problem raka szyjki macicy jest niezwykle ważnym problemem społecznym. Spytanie pacjentki: Czy Pani miała wykonywaną cytologię – i kiedy ostatnio? – nie zabierze lekarzowi wiele czasu a może być istotne dla pacjentki. Jeżeli kobieta przyzna, że nie wykonuje tego badania – musi się pojawić pytanie „dlaczego”? Nie zawsze jest to pytanie chętnie przyjmowane przez pacjentkę. I tu trzeba umiejętnie przekonywać, przedstawiać argumenty a nie karcić! Kobieta nie powinna mieć poczucia winy ale być zmotywowana do wykonania tego badania.

Na konferencji zorganizowanej w Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych, kierujący nią obecnie doc. Mariusz Bidziński wskazywał czynniki psychologiczne a także społeczne, które powodują, że część kobiet unika wizyt u ginekologa i regularnych badań. Decyduje wstyd, lęk przed badaniem a także przed jego wynikiem. Jak lekarz rodzinny, który dobrze zna pacjentkę i jej sytuację, może przekonać ją o konieczności regularnych badań cytologicznych? Jakie środki perswazji może zastosować?

Przede wszystkim argumenty. Dużą rolę odgrywa tu doświadczenie i zaangażowanie lekarza, wiele zależy od jego postawy. Lekarz, który kocha swój zawód – kocha swoich pacjentów, jest dla nich kimś bliskim i życzliwym. Ważne jest aby w kontakcie z pacjentką nie wykazywać zniecierpliwienia – to bywa bardzo trudne, ale w czasie tych ważnych rozmów warto wykazać się cierpliwością, życzliwością, spokojem i zrozumieniem pacjentki. Tego trzeba się uczyć! Lekarze pierwszego kontaktu, którzy przez wiele lat pracują na tej „pierwszej linii” są tu bardziej doświadczeni niż ja, pracując całe życie w klinice, z chorymi z rozpoznanym rakiem.

Warto zwrócić uwagę, że ogólne zaniedbanie zdrowotne a także higieniczne przeważnie koreluje z zaniedbaniem ginekologicznym. Jest pewna grupa ludzi, którzy nie dbają o swoje zdrowie. Rak szyjki macicy jest spotykany częściej u kobiet o niskim poziomie socjalnym, nie przestrzegających higieny osobistej, nie przestrzegających zaleceń dotyczących profilaktyki. Tutaj rola lekarzy pierwszego kontaktu jest ogromna.

Aby skutecznie prowadzić mozolną pracę profilaktyczną z pacjentką, trzeba przede wszystkim zdobyć jej zaufanie. Kobieta jest wrażliwą osobą. Szczególnie w mniejszych ośrodkach bywa obserwowana i kontrolowana przez środowisko. O ile zdarza się, że kobieta wstępuje do sąsiadki i mówi: „Jadziu, idę do kościoła, czy chcesz iść ze mną?” – o tyle niezwykle rzadko – jeśli w ogóle – zaproponuje wspólną wyprawę do ginekologa. Bywa, że wizyta u ginekologa wywołuje wręcz nieprzychylne komentarze. Lekarz musi uwzględnić ten aspekt życia społecznego – to trudne ale konieczne zadanie. Niezwykle ważne są tu zasady zachowania tajemnicy lekarskiej. Istotna jest także praca z bliskimi kobiety, szczególnie z partnerem, którego kobieta często chroni przed swoimi problemami.

Zdobycie zaufania pacjentki wymaga czasu. Kobieta na pierwszym spotkaniu z lekarzem nie powie o wszystkim, ale potrafi ocenić jak jest traktowana, na ile może lekarzowi zaufać. Osobista relacja między lekarzem i pacjentką ma zasadnicze znaczenie w pracy profilaktycznej.

Trzeba także pamiętać o odpowiedzialności lekarza za przekaz, jaki kieruje do pacjentki. Nawet, jeśli lekarz ma już dobry kontakt z pacjentką musi zwracać uwagę na sposób mówienia o chorobie, by nie wzbudzić niepotrzebnie lęku przed rozpoznaniem, przykrymi badaniami i ponownymi wizytami.

Panie Profesorze, mówił Pan o ogromnej roli lekarza rodzinnego w edukowaniu pacjentki i wykształcenia w niej nawyków prozdrowotnych – przede wszystkim wykonywania regularnych badań cytologicznych. Od jakiego momentu życia pacjentka powinna wykonywać te badania?

Momentem, w którym należy kobietę poinformować o zasadności i konieczności wykonania badania cytologicznego, powinno być rozpoczęcie współżycia seksualnego. Lekarz rodzinny, który cieszy się zaufaniem rodziny i zna jej sytuację, może mieć w „swoim sejfie” także i te informacje. Wracamy na szczęście do modelu przedwojennego lekarza rodzinnego – lekarza wszech- nauk medycznych, autorytetu i przyjaciela rodziny.

Jeżeli kobieta nie ma żadnych dolegliwości, po wielu dyskusjach, ustalono, że badanie cytologiczne powinno się wykonywać raz w roku. Badanie powinno być wykonane, ale nie zapominajmy, że powinno być także sprawdzone przez tę osobę, której je wykonano. Tymczasem kobiety często zapominają odebrać wynik badania. W Centrum Onkologii wykonaliśmy szereg cytologii u kobiet, które nie zgłosiły się po wyniki – jest to duże zaniedbanie, brak troski o życie i zdrowie.

Jak już wspomniałem ryzyko zachorowania rozpoczyna się z momentem rozpoczęcia współżycia seksualnego. Jeżeli później kobieta utrzymuje stosunki z wieloma partnerami – zagrożenie się zwiększa. Kobieta powinna o tym wiedzieć i powinno się jej o tym przypominać. To także może być rola lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny znając sytuację pacjentki – jej środowisko, rodzinę, partnera – może określić, czy u pacjentki występuje podwyższone ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy. W grupie o podwyższonym ryzyku zachorowania lekarz powinien szczególnie przypominać o konieczności wykonywania badań: „bo Pani wcześnie urodziła dziecko”, „bo Pani pali papierosy”, „bo przez wiele lat stosowała Pani antykoncepcję hormonalną”, „bo ma Pani wielu partnerów”, „bo nie stosuje Pani antykoncepcji mechanicznej”. Oczywiście powtarzam, że te rozmowy trzeba prowadzić umiejętnie.

Czy nie za dużo zrzucamy na lekarza rodzinnego? Tak naprawdę, najważniejsze jest to jedno pytanie: „Czy miała Pani wykonywane badanie cytologiczne?” Problemem podstawowym, który należy uświadamiać pacjentkom, jest konieczność podjęcia przez nie właściwych decyzji odnośnie badań cytologicznych.

Powiedział Pan Profesor, że lekarz rodzinny powinien edukować i uświadamiać pacjentki w dziedzinie profilaktyki raka szyjki macicy. Może zmotywować pacjentkę do wykonania badania. Czy powinien także polecić konkretne laboratorium wykonujące badanie a jeśli tak, to co powinien wiedzieć o laboratorium, by je zarekomendować pacjentce?

Myślę, że lekarz podstawowej opieki powinien wiedzieć jakie laboratorium wykonuje badania. Oceny laboratorium, lekarz jednak już nie jest w stanie dokonać. Laboratorium powinno mieć certyfikat, czyli zaświadczenie, że zostało sprawdzone co do jakości wykonywania badania. Coraz więcej się o tym mówi i jestem przekonany, że ten postulat patomorfologów i onkologów zostanie zrealizowany.

Tych certyfikatów jeszcze nie ma?

Jeszcze ich nie ma, ale w tym kierunku także idą działania Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. Pamiętajmy, że we wszystkich krajach, gdzie dokonano postępu w walce z rakiem, te działania były wieloletnie – zdarzały się potknięcia, sprawdzano różne programy. My korzystamy z doświadczeń i osiągnięć innych krajów. 30 lat temu, na I Zjeździe w Anglii, dotyczącym kolposkopii, było sześciu lekarzy – na ostatnim zjeździe było ich 600! Ile czasu trzeba było, żeby poprawić sytuację w tej dziedzinie!

Wracając do cytologii i jej skuteczności – warto przytoczyć doświadczenia Centrum Onkologii i badania skryningowe prowadzone w dwóch warszawskich dzielnicach od piętnastu lat. Po piętnastu latach, wśród mieszkanek tych dzielnic, nie rozpoznaje się raków inwazyjnych! To ogromne osiągnięcie! Potrafiliśmy to zrobić i wiemy jak to robić należy. Wiemy jak najefektywniej wydawać skromne środki finansowe przeznaczane na ten cel.

Mówi Pan Profesor o Centrum Onkologii, gdzie przeprowadza się badania cytologiczne w Samodzielnej Pracowni Profilaktyki Nowotworów Narządu Rodnego, kierowanej przez dr Małgorzatę Rekosz.

Uważa się, że środki skoncentrowane w większych pracowniach mogą być lepiej wykorzystane. Mogą zagwarantować lepsze wykonanie badania i jest ono tańsze – ten sam aparat może być wykorzystany do 20 tys. badań a nie 2 tys. Ale jeżeli ktoś ma prywatną pracownię, która została zweryfikowana, uznano, że jest na dobrym poziomie, że nie ma tam popełnianych błędów, to oczywiście ona także może spełniać dużą rolę. Ważne jest aby pacjentka miała wybór, aby mogła przyjść do ginekologa, do którego ma zaufanie, żeby mogła przyjść do ginekologa, który jest jednocześnie cytologiem. Natomiast wynik powinien być przesłany także do większego ośrodka, gromadzącego informacje o kobietach w skali populacyjnej. Pozwala to stwierdzić, czy kobiety są objęte badaniami cytologicznymi i uniknąć zbytecznego wzywania ich na badania.

Lekarz rodzinny, który ma zaufanie pacjentki, może być też pierwszą osobą, do której kobieta przyjdzie z wynikiem cytologii. Co poradzić kobiecie w zależności od wyniku badania – kiedy skierować ją do ginekologa a kiedy do onkologa?

Wiele zależy od tego jaką wiedzę dotyczącą przekazywania informacji ma lekarz rodzinny. Dobry wynik cytologii, czyli taki, w którym nie stwierdza się komórek zmienionych patologicznie, oznacza, że pacjentka powinna się zgłosić na następne badanie za rok czy za trzy lata – oczywiście jeśli nie występują dolegliwości. Trzeba też pamiętać, że w ciągu tego czasu coś może się w życiu pacjentki zmienić – zacznie palić, zacznie stosować antykoncepcję hormonalną – pacjentka musi wiedzieć, że jeżeli zaistnieją czynniki, które mogą mieć negatywny wpływ – powinna się zgłosić do lekarza.

Jeżeli wynik cytologii wykazuje komórki zmienione patologicznie, lekarz rodzinny powinien doradzić kobiecie wizytę u ginekologa lub u onkologa. W Polsce i ginekolog i onkolog zajmują się leczeniem nowotworów narządów płciowych kobiecych. Tymczasem kobieta powinna mieć możliwość leczenia się u ginekologa-onkologa. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej zabiega o powstanie takiej specjalizacji. Jest już ona zatwierdzona w Unii Europejskiej, na Węgrzech, na Ukrainie i mam nadzieję, że w Polsce również zostanie powołana.

Obecnie ginekolog zajmuje się wykrywaniem i rozpoznawaniem raka szyjki macicy oraz leczeniem wczes-nych form zaawansowania, ponieważ leczy chirurgicznie. Natomiast onkolog leczy bardziej zaawansowane formy raka – niestety ciągle jest tych przypadków dużo – ok. 60%. Onkolog może stosować leczenie zachowawcze energią promienistą w połączeniu z chemioterapią – stosowaną od niedawna w leczeniu skojarzonym raka szyjki macicy.

Mamy więc trzy podstawowe metody leczenia: chirurgię, radioterapię i chemioterapię w leczeniu skojarzonym. Zgodnie z założeniami Federacji Międzynarodowej Położników i Ginekologów (FIGO), badanie pacjentki z rozpoznanym rakiem szyjki macicy powinno być przeprowadzone przez przynajmniej dwóch lekarzy, którzy powinni ustalić rozpoznanie i uzgodnić sposób leczenia. O ocenie wartości metody leczenia świadczą: brak powikłań i dobre wyniki oraz jak najmniejsze okaleczenie pacjentki. Czyli ważne jest już nie tylko wieloletnie (5-letnie lub dłuższe) przeżycie, ale także jakość życia pacjentki po zastosowaniu leczenia. To może zagwarantować opieka specjalisty jakim jest ginekolog-onkolog.

Pacjentka powinna wiedzieć jakie są dostępne możliwości leczenia, jaka jest ich skuteczność i bezpieczeństwo. Zasadnicze znaczenie ma tutaj wiedza lekarza rodzinnego – nie do przeprowadzania leczenia, bo to zrobi ktoś inny, ale żeby pacjentce tę wiedzę przekazać i umieć doradzić, jeśli zajdzie taka potrzeba. Ważne jest aby nie zaniedbać zgłoszenia się na leczenie, aby nie opóźniać leczenia, aby nie wyolbrzymiać lęku, że rak to choroba nieuleczalna.

Mówiliśmy o roli jaką może odegrać lekarz rodzinny w zmniejszeniu umieralności na raka szyjki macicy w Polsce. Jak Pan postrzega rolę medycyny rodzinnej w walce z nowotworami w ogóle?

W mojej ocenie, lekarz rodzinny to olbrzymia wiedza. To bardzo trudne miejsce ale także bardzo istotne zadania. W wielu przypadkach to właśnie lekarz rodzinny decyduje o losie chorego – nie przez zarozumiałość ale przez wiedzę i skromność oraz umiejętność oceny tego co wie, czego nie wie i czego może się dowiedzieć, żeby uzupełnić swoją wiedzę. Powtarzam raz jeszcze, że lekarz rodzinny, to w pewnym sensie lekarz „wszechnauk medycznych”

Lekarz rodzinny zna środowisko w którym żyje pacjent, a środowisko może mieć istotny wpływ na powstawanie nowotworów. Obowiązkiem lekarza rodzinnego jest przypominanie, żeby ze swego środowiska eliminować te czynniki, które mogą źle wpłynąć na zdrowie w ogóle. Podam przykład: w rejonie sadowniczym, lekarz może przypominać o stosowaniu zabezpieczeń przy opryskach drzew, dla rolników ważne będzie przypominanie o zabezpieczaniu przed słońcem, które zagraża czerniakiem skóry. Na tym polega edukacja społeczeństwa – na tych drobnych rzeczach! I powiem to raz jeszcze z całym naciskiem: należy POWTARZAĆ, POWTARZAĆ I PRZYPOMINAĆ! Wynikiem przypominania, powtarzania, edukowania jest zmiana zachowań i zdrowszy styl życia. Praca lekarza rodzinnego, to ciągła, cierpliwa praca, żeby ubiec chorobę nowotworową – ciągłe uszczelnianie wałów aby nie dopuścić do powodzi – rozwoju raka.

Pamiętajmy także o czynniku psychologicznym. Choroba jest wielkim obciążeniem psychicznym i wywołuje ogromny stres. Ciągle jeszcze rak jest przez społeczeństwo uznawany za chorobę nieuleczalną, łączony z cierpieniem. Samo słowo „rak” paraliżuje ludzi.

Chcę podkreślić bardzo mocno, że lekarz nie może wyleczyć sklerozy, ale może wyleczyć raka, jeśli zostanie on wykryty we wczesnej fazie rozwoju! Ta wiedza jest dla pacjenta niezwykle istotna.

Panie Profesorze, co Pan sądzi o naszym haśle: KOBIETO, SPRAWDŹ OLEJ I ZRÓB CYTOLOGIĘ!, którym chcemy przypominać kobietom o cytologii?

Dla nas – Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, edukacja jest rzeczą najważniejszą. Naszym zadaniem jest dążenie do tego żeby kobiety domagały się, nie prosiły, ale domagały się badania cytologicznego! Żebyśmy my mogli wpływać na decydentów, aby przekazywali środki na te cele. W Kanadzie czy Anglii przez 30 lat walczono o powszechne badania cytologiczne. W Polsce z roku na rok sytuacja się poprawia. Liczymy się z tym, że efekty będą osiągane powoli, ale muszą być osiągane, jeżeli wielu ludzi, nie tylko lekarzy, będzie o nie wytrwale walczyć. I to dobrze, że powstała wielka „zawierucha” wokół raka szyjki macicy, ponieważ badanie cytologiczne to największe osiągnięcie XX wieku w medycynie w dziedzinie promocji zdrowia. Jest to badanie niebolesne, relatywnie tanie, o sprawdzonej skuteczności. Naszą rolą jest walczyć o to, żeby to badanie było zaakceptowane przez społeczeństwo i temu będzie dobrze służyć hasło tegorocznego KONKURSU O ORDER DOKTORA OJBOLI.

Może warto także stworzyć hasło dla niezmotoryzowanych pań, np.: „KOBIETO, CYTOLOGIA NIE BOLI – PRZYPOMINA DOKTOR OJBOLI”.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Menopauza

Antykoncepcja

Mała książka o miesiączce

Medycyna Rodzinna 2/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Powrót na górę strony

Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Janem Zielińskim

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002: