Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 3-4/2002 » Zachowawcze leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt: mieszanki mleczne zagęszczone (AR)
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2002, s. 110-112
Kamil Hozyasz
Zachowawcze leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt: mieszanki mleczne zagęszczone (AR)
Conservative treatment of gastroesophageal reflux in infants: thickened milk formulas
z Kliniki Pediatrii, Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Milanowski
Summary
Thickening infant formulas decrease the number of regurgitations and contribute to normalisation of pH-metric parameters. Conservative treatment, consisting mainly of postural therapy and special AR formulas tend to improve clinical remission in infants with gastroesophageal reflux disease.
Reklama
Choroba refluksowa przełyku, popularnie nazywana refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD), występuje w różnym nasileniu u ok. 6-8% całej populacji (diagnostyka i leczenie chorych w wieku dorosłym zostały omówione w Medycynie Rodzinnej, zeszyt nr 15). Regurtitacje – bierny odpływ niewielkiej ilości treści żołądkowej do gardła i jamy ustnej – występują co najmniej raz na dobę u ponad 60% niemowląt w pierwszych czterych miesiącach życia. Najważniejszymi cechami refluksu fizjologicznego są bezpośrednie poposiłkowe występowanie i niewielkie nasilenie. Nie można zapominać, że występowanie zdolności opróżniania żołądka w kierunku jamy ustnej niesie ze sobą korzyści dla niemowląt w pierwszych miesiącach życia – każdy praktyk, który analizował skład masywnych ulewań/wymiotów u zdrowych ogólnie dzieci widział niejednokrotnie, że zawierały one duże ilości śluzowej wydzieliny z nosogardła (sposób ewakuacji wydzieliny).
GERD występuje po posiłkach i niezależnie od nich, nieleczony prowadzi do licznych powikłań. Podłożem choroby może być pierwotna dysfunkcja górnego odcinka przewodu pokarmowego, jak nadmierna relaksacja zwieracza dolnego przełyku, nieprawidłowa lokalizacja anatomiczna wpustu żołądka i nieostry kąt wejścia przełyku do żołądka (kąt Hissa), zaburzenia motoryki przełyku oraz procesy chorobowe, których wtórną manifestacją jest GERD: alergia pokarmowa, zakażenia układu moczowego i oddechowego, zaburzenia metaboliczne. Na podstawie badań przeprowadzonych wśród szwedzkich bliźniąt w wieku dorosłym: monozygotycznych (2178 par), heterozygotycznych tej samej płci (3219 par) i heterozygotycznych różnej płci (3014 par) oszacowano, że czynniki genetyczne decydowały w 23-39% o rozwoju GERD. Współczynnik korelacji wystąpienia GERD wynosił 0,29 i 0,14 odpowiednio dla bliźniąt płci męskiej monozygotycznych i heterozygotycznych oraz 0,33 i 0,14 odpowiednio dla bliźniąt płci żeńskiej monozygotycznych i heterozygotycznych. Wśród heterozygotycznych bliźniąt różnej płci, współczynnik korelacji był niski (0,06). U niemowląt podstawowymi objawami GERD są nasilone ulewania, wymioty, zapalenia gardła i krtani, nawracające zapalenia oskrzeli, bezdechy i bradykardia, zapalenia przełyku (utrudnione przełykanie, zespół Sandifera), rozdrażnienie i niepokój, zahamowanie przyrostu masy ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza, krwawe wymioty i smoliste stolce.
Najdostępniejszymi metodami diagnostycznymi są ultrasonografia (ocenia się długość odcinka podprzeponowego przełyku oraz ilość odpływów bezpośrednio po nakarmieniu niemowlęcia w czasie 10-minutowej obserwacji) i badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (pod skopią obserwuje się występowanie zarzuceń papki barytowej, wykluczenie nieprawidłowości anatomicznych) (tab.1). Mniej dostępnymi badaniami są: 24-godzinne monitorowanie pH przełyku („pH-metria”), będąca również doskonałą metodą monitorowania skuteczności leczenia oraz scyntygrafia. U niemowląt w ciężkich klinicznie przypadkach niezbędne jest wykonanie endoskopii i manometrii przełyku. U najmłodszych dzieci badanie endoskopowe jest wykonywane w znieczuleniu ogólnym, wskazania powinny być wnikliwie rozważane pod kątem ewentualnej użyteczności w postawieniu rozpoznania i doboru sposobu leczenia.
Tabela 1. Podstawowe metody diagnozowania refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt.
USG połączenia żołądkowo-przełykowego
Badanie wykonuje się przy pełnym żołądku (najlepiej bezpośrednio po przyjęciu posiłku). Normy długości podprzeponowego odcinka przełyku są następujące: ok. 20 mm u niemowląt i 30-35 mm u dzieci powyżej drugiego roku życia. Podczas trwającej zwykle 10 min. obserwacji dokonywana jest rejestracja liczby refluksów w postaci przesuwającego się z żołądka do przełyku jasnego, hiperechogenicznego echo. Wadą tej metody diagnostycznej jest możliwość obserwowania jedynie odpływów poposiłkowych. U niemowląt w pierwszym półroczu życia czułość metody sięga 100% a swoistość 90%.

Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem kontrastu
Cofanie się zawiesiny barytowej z żołądka do przełyku świadczy o obecności refluksu. Zaleganie kontrastu powyżej przepony zarówno na wdechu jak i wydechu sugeruje rozpoznanie przepukliny rozworu przełykowego przepony. Czułość badania w rozpoznawaniu refluksu nie przekracza 50% natomiast swoistość sięga 85%.

24-godzinne monitorowanie pH przełyku ("pH-metria") - "złoty standard" diagnostyki refluksu żołądkowo-przełykowego
Po dwugodzinnej przerwie w karmieniach zakładana jest elektroda rejestrująca przez nos do przełyku. Docelowym położeniem końcówki jest odcinek przełyku 3-5 cm powyżej zwieracza dolnego przełyku (niezbędna jest kontrola w skopii rentgenowskiej). Elektrodę referencyjną umieszcza się na przedniej powierzchni klatki piersiowej. W czasie badania dzieci zachowują normalną aktywność. Badanie powinno trwać nie krócej niż ok. 24 h co gwarantuje ponad 90% powtarzalność wyników. Odczyt zapisu z rejestratora umożliwiają specjalistyczne programy komputerowe. Głównymi ocenianymi parametrami są: odsetek czasu, w którym pH w przełyku było niższe od 4 (tzw. indeks refluksu), całkowita liczba refluksów z wyszczególnieniem odpływów trwających dłużej niż 5 min. oraz czas trwania najdłuższego refluksu. pH-metria umożliwia ocenę związku obserwowanych refluksów z karmieniami niemowlęcia oraz z subiektywnymi i obiektywnymi objawami klinicznymi, jak np. bezdechami.
Należy pamiętać, że nawet częste ulewania w małej ilości nie naruszające stanu ogólnego niemowlęcia nie wymagają przeprowadzenia badań diagnostycznych ze względu na możliwość wdrożenia bezpiecznego i skutecznego postępowania leczniczego. Leczenie GERD jest etapowe. Lekarz pierwszego kontaktu ma obecnie możliwość leczenia chorych niemowląt poprzez realizację klasycznych zaleceń zachowawczej terapii antyrefluksowej: 1. częstsze karmienie ale za to mniejszymi porcjami, 2. w okresie pozostawania niemowlęcia pod bezpośrednim nadzorem rodziców układanie na brzuchu z tułowiem uniesionym pod kątem 30° względem podłoża; unikanie układania na plecach – bardziej wskazane jest ułożenie na boku, 3. zagęszczanie pokarmów, 4. unikanie stosowania leków obniżających napięcie zwieracza dolnego przełyku, np.: teofiliny, b-mimetyków, a-adrenolitykow, cholinolityków, blokerów kanału wapniowego. Dotychczas szeroko wykorzystywany prokinetyk – cisaprid jest obecnie nie zalecany zarówno ze względu na coraz większe zastrzeżenia co do bezpieczeństwa stosowania leku (zaburzenia rytmu serca) jak i kwestionowaną skuteczność. U chorych z towarzyszącą dysfunkcją motoryki dolnego odcinka przewodu pokarmowego można podjąć próbę leczenia trimebutyną (Debridat). Podejmowane są badania nad użytecznością w leczeniu łagodnego refluksu żołądkowo-przełykowego preparatów ziołowych, np. imbiru. W specjalistycznych poradniach gastroenterologicznych prowadzone jest leczenie przeciwzapalne (blokery receptora histaminowego i pompy protonowej) oraz dokonuje się kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
U niemowląt z nasilonymi ulewaniami/GERD karmionych sztucznie zaleca się stosowanie mieszanek mlecznych zagęszczonych, tzw. AR (anti-regurtitation formula). Opublikowane badania jednoznacznie dowiodły, że wdrożenie do leczenia mieszanek AR zmniejsza częstość występowania objawów refluksu, wywołujących u rodziców niemowlęcia uczucie trwogi, jak na przykład wymiotów – co jest niezmiernie ważne z punktu widzenia lekarza praktyka. Zagęszczone mieszanki są przeciwwskazane dla niemowląt ze stwierdzonym zapaleniem przełyku, ponieważ podczas ich stosowania ulega wydłużeniu okres oczyszczania błony śluzowej.
Jako zagęszczacz wykorzystywana jest skrobia ziemniaczana, mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego oraz skrobia ryżowa. Chlebowiec (Ceratonia siliqua) zaliczany jest do roślin strączkowych, właściwości zlepne galaktomannanu zawartego w ziarnie były wykorzystywane już w starożytnym Egipcie. Żadna z mieszanek mlecznych dostępnych w Polsce nie zawiera skrobi kukurydzianej jako substancji zagęszczającej. Należy pamiętać, że zwiększona zawartość błonnika pod postacią gumy skrobiowej z nasion roślin strączkowych, gumy guarowej i kwasu alginowego w formułach dla niemowląt zmniejsza biodostępność żelaza, cynku i wapnia. Dodawanie skrobi ryżowej do mieszanek dla dzieci z GERD jest generalnie odradzane, ponieważ po kontakcie z kwaśną treścią żołądkową traci ona szybko właściwości zagęszczające. Pojedyncze wstępne doniesienia sugerują, że specjalne niewoskowe frakcje węglowodanów ryżowych mogą powodować korzystne gęstnienie mieszanek mlecznych w żołądku.
Obecnie na rynku polskim dostępne są trzy rodzaje mieszanek typu AR: firmy Nestle z dodatkiem skrobi ziemniaczanej (Nan AR), firmy Nutricia z dodatkiem mączki chlebowca świętojańskiego (Bebilon AR) oraz zawierający amylopektyny ryżowe Enfamil AR firmy Mead-Johnson. Nan AR, zawiera białka serwatkowe o niewielkim stopniu hydrolizy (typ HA), jest zatem dobrym wyborem dla dziecka, u którego zamierza się realizować profilaktykę alergii pokarmowej (patrz: Alergia na białka mleka krowiego. Rola mieszanek hipoalergicznych (HA) w żywieniu niemowląt w poprzednim zeszycie Medycyny Rodzinnej). Bebilon AR i Enfamil AR zawierają białka kazeinowe i serwatkowe nie poddane hydrolizie. Dostępne na rynku polskim mieszanki typu AR różnią się nie tylko składem białek i rodzajem substancji zagęszczającej (tab. 2). Wyższa zawartość tłuszczu i osmolarność wykazują związek z opóźnionym opróżnianiem żołądka, co jest niekorzystne w przypadku GERD. Obniżona zawartość laktozy w mieszance korzystna jest w przypadku współistnienia kolki u niemowlęcia.
Tabela 2. Porównanie składu mieszanek dla niemowląt typu AR dostępnych w Polsce. Dane liczbowe dotyczą 100 mL gotowego do spożycia mleka.
Nazwa mieszankiNan ARBebilon AREnfamil AR*
Substancja zagęszczającaSkrobia ziemniaczanaMączka z ziarna chlebowca świętojańskiegoSkrobia ryżowa
Wartość energetyczna
kcal
kJ

67
280

67
280

68,8
287,5
Białko, g1,7 częściowo zhydrolizowane białka serwatkowe1,7 kazeina/białka serwatkowe w stosunku 80:201,71
Tłuszcz, g3,13,13,5
Węglowodany ogółem, g
Laktoza, g
8,0
2,5
8,1
6,1
7,55
zawiera
Osmolarność, mOsm/L215260brak danych
Produkt jest zalecany
do stosowania od
1 miesiąca życia2 miesiąca życia1 miesiąca życia
*Producent nie udostępnił autorowi szczegółowych informacji dotyczących składu mieszanki. Opracowano w oparciu o dane z etykiety opakowania.
Dla zdrowych niemowląt, których rodzice wykazują zaniepokojenie sporadycznie występującymi ulewaniami a pogłębiony wywiad nie wskazuje na obecność patologii, można zaproponować stosowanie prebiotycznego mleka modyfikowanego Bebiko Omneo z dodatkiem bezglutenowej skrobii, cechującego się zwiększoną lepkością.
Przemyślany wybór rodzaju mieszanki mlecznej dla niemowlęcia jest bardzo ważnym zadaniem lekarza pierwszego kontaktu. Kosmack i wsp. przeprowadzili analizę doboru mieszanek (spośród 18 dostępnych) dla 100 amerykańskich niemowląt z refluksem żołądkowo-przełykowym, kolką i alergią pokarmową. Przed skierowaniem do gastroenterologa dziecięcego lekarze rodzinni dokonali łącznie 298 zmian preparatów (przeciętnie 3 u jednego pacjenta). 205 zmian było merytorycznie uzasadnionych, natomiast aż 93 (31%) było irracjonalnych.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Borrelli O. et al.: Use of a new thickened formula for treatment of symptomatic gastrooesophageal reflux in infants. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol 1997, 29:237-242. 2. Bosscher D. et al.: Effect of thickening agents, based on soluble dietary fiber, on the availability of calcium, iron and zinc from infant formulas. Nutrition 2001, 17:614-618. 3. Bourke B, Drumm B.: Cochrane´s epitaph for cisapride in childhood gastro-oesophageal reflux. Arch. Dis. Child. 2002, 86:71-72. 4. Cameron A.J. et al.: Gastroesophageal reflux disease in monozygotic and dizygotic twins. Gastroenterology 2002, 122:55-59. 5. Carroll A.E. et al.: A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002;156:109-113. 6. Heine R.G. et al.: Esophagitis in disressed infants: Poor diagnostic agreement between esophageal pH monitoring and histopathologic findings. J. Pediatr. 2002;140:14-19. 7. Kordecki R.: Choroba refluksowa – problem XXI wieku? Medycyna Rodzinna 2001, 4:182-191. 8. Kosmack S.N. et al.: Formula changes for 100 infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001, 33:422-423: Abstract 198. 9. Levtchenko E. et al.: Nutritional value of an „anti-regurtitation" formula. Acta. Gastroenterol. Belg. 1998, 61:285-287. 10. Linke H.K. et al.: Significantly less spit-up for healthy infants consuming a new infant formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001, 33:396: Abstract 117. 11. Nelson S.P. et al.: The efficacy of ginger in the treatment of uncomplicated gastroesophageal reflux in infants: a randomized double-blind placebo controlled trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001, 33:424: Abstract 203. 12. Rai A.M., Orlando R.C.: Gastroesophageal reflux disease. Curr. Opin. Gastroenterol. 2000, 16:351-359. 13. Rowicka G.: Choroba refluksowa przełyku. Klinika Pediatryczna 2000, 8, 5:536-541. 14. Semeniuk J. i wsp.: Kliniczna ocena mieszanki mlecznej zagęszczonej, stosowanej u niemowląt z rozpoznanym refluksem żołądkowo-przełykowym. Pediatria Pol. 2002, 77:37-44. 15. Vandenplas Y. i wsp.: Leczenie żywieniowe regurtitacji u niemowląt. Medycyna Praktyczna – Pediatria 2000, 2: 7-19 (przedruk z Acta. Paediatr. 1998;87:462-468). 16. Vandenplas Y. et al.: A clinical trial with an „anti-regurtitation” formula. Eur. J. Pediatr. 1994, 153:419-426.
Medycyna Rodzinna 3-4/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies