© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2002, s. 123-126
Małgorzata Kołodziejczak1, Iza Jaraczewska2
Pierwotny świąd odbytu u dorosłych
Primary pruritus ani in adults
1z Oddziału Proktologii, Pododdziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie
Kierownik Pododdziału: dr n. med. Maciej Grochowicz
2Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Grochowskiego w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr hab. Jacek Kubiak
Summary
Study discusses diagnosis and treatment of primary pruritus ani in adults including up-to date literature. Authors stress the importance of detailed medical history in diagnosis and treatment of idiopathic pruritus ani.
WSTĘP
Świąd odbytu nie jest co prawda dolegliwością tak alarmującą jak krwawienie z odbytu, niemniej jest chorobą niezwykle uciążliwą, przewlekłą i trudną do leczenia. Pacjenci z tym schorzeniem są leczeni przez lekarzy ogólnych, chirurgów i dermatologów, często jednak leczenie jest bezskuteczne. Chorzy cierpiący na świąd odbytu mają kłopoty z koncentracją w pracy, są nerwowi i niespokojni. Opisywana dolegliwość ma również duży wpływ na ich osobiste życie emocjonalne i seksualne.
Świąd odbytu jest dolegliwością, z którą pacjent często zgłasza się do lekarza. Według danych w piśmiennictwie świąd odbytu dotyczy od 1 do 5% populacji (1), w tym świąd idiopatyczny występuje w ok. 75%. Wydaje się, że tak wysoki procent występowania świądu idiopatycznego wynika z tego, że niejednokrotnie istniejąca faktycznie przyczyna świądu nie jest zdiagnozowana. Dolegliwość ta często jest traktowana jako schorzenie niegroźne i banalne, a stosowane leczenie w dużej części przypadków jest leczeniem objawowym, a nie przyczynowym.
PATOFIZJOLOGIA
Świąd pierwotny jest reakcją na bodziec wyzwalający zapalenie skóry wokół odbytu. Niezależnie od etiologii objawem wspólnym jest rumień wysiękowy (wyprysk, egzema). Sekwencję zmian pokazuje schemat 1 (str. 124).
Schemat 1. Sekwencja zmian w świądzie odbytu.
Zalegający w fałdach odbytu kał ulega rozpadowi, w wyniku czego powstają substancje drażniące skórę. Nadmierna wilgoć w okolicy odbytu spowodowana budową anatomiczną pacjenta lub wysiękiem sprzyja maceracji i ścieńczeniu warstwy ochronnej naskórka, uwrażliwiając zakończenia nerwowe na bodźce, które w innych warunkach są podprogowe. Pacjent odczuwający świąd zaczyna się drapać i doprowadza do mechanicznego uszkodzenia naskórka. Głębsze warstwy skóry reagują stanem zapalnym (rumień, obrzęk, wysięk), a wyzwalane mediatory, jak np. histamina nasilają świąd. Próby łagodzenia świądu środkami miejscowymi w postaci maści ze sterydami doprowadzają do zniszczenia warstwy ochronnej, tłuszczowo-kwaśnej naskórka i nadwrażliwości na alkalia zawarte m.in. w kosmetykach, proszkach do prania, papierze toaletowym, itp. Na tle uszkodzeń naskórka powstaje tzw. wyprysk toksyczny, który łatwo ulega nadkażeniu grzybami, szczególnie po zastosowaniu miejscowo sterydów, lub bakteriami saprofitycznymi. Produkty bakteryjne działają także jako tzw. superantygeny, których niewielka ilość wywołuje masywną reakcję zapachową. Z tego powodu istnieją znaczne ograniczenia do stosowania miejscowo antybiotyków w zapaleniu skóry wokół odbytu. Zapalenie skóry wokół odbytu może też być wynikiem nadwrażliwości na środki miejscowe, leki doustne lub pokarmy.
Czynniki te działają jako alergeny, wywołując reakcję nadwrażliwości typu komórkowego przy kolejnej ekspozycji. Charakterystyczna jest tzw. utrwalona polekowa wysypka kontaktowa pojawiająca się dokładnie w tym samym miejscu, przy każdorazowej dawce alergenu (lek), Najczęściej wymienianymi alergenami są składniki tzw. maści hemoroidalnych, np. lanolina, kamfora, balsam peruwiański. Inne alergeny to terpentyna i rtęć. Komercyjne zestawy najpopularniejszych alergenów służą wyodrębnieniu odpowiedniego alergenu metodą skórnych testów płatkowych.
ETIOLOGIA – schemat 2
Schemat 2.
Jak widać z powyższego schematu, świąd alergiczny i świąd idiopatyczny rozpatrywany jest oddzielnie. Za świąd idiopatyczny uważa się świąd, w którym nie można znaleźć organicznej przyczyny choroby. Pomimo tego podziału, większość autorów uważa, że główną przyczyną świądu idiopatycznego jest niezdiagnozowany czynnik alergiczny. Dasan i wsp. (2) przebadali 32 pacjentów ze świądem odbytu, z których 18 miało dodatnie skórne testy alergiczne. Najczęstszymi alergenami okazały się czynniki zapachowe i antybiotyki. Wielu autorów uważa, że przyczyną świądu pierwotnego jest nieprawidłowa dieta (kawa, herbata, alkohol, ostre przyprawy, czekolada), złe nawyki higieniczne oraz nierozpoznany odczyn alergiczny (3). Są autorzy, którzy jedną z przyczyn świądu idiopatycznego upatrują w patologicznym obniżeniu napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego i związanego z tym wycieku stolca (4). Omawiając przyczyny świądu idiopatycznego trudno też nie wspomnieć o aspekcie psychologicznym tej choroby. Często bowiem świąd idiopatyczny dotyczy pacjentów nerwowych, depresyjnych (5). W większości przypadków zaburzenia osobowości lub sytuacje konfliktowe raczej jednak tylko nasilają świąd, niż są jego bezpośrednią przyczyną. Nie stwierdzono też prostej zależności między konkretną cechą psychiczną, a występowaniem świądu odbytu. Częściej jednak u chorych ze świądem powtarzają się zaburzenia o typie maniakalno-depresyjnym (6), stany lękowe i hypochondria. Świąd może być wywołany lub nasilać się pod wpływem sytuacji konfliktowych w pracy lub w życiu osobistym (np. homoseksualizm) (7). Wyjątkowo świąd odbytu jest przykładem konwersji i przeniesienia negatywnych emocji (złość, wściekłość, agresja) (8) w okolicę anogenitalną. Rozpoznanie świądu psychogennego można postawić dopiero po wykluczeniu innych przyczyn. Chorzy zbyt szybko zakwalifikowani do leczenia psychiatrycznego lub niekonwencjonalnego (akupunktura, hipnoza) czują się zignorowani i urażeni. Nie należy więc lekceważyć psychologicznego aspektu świądu. Z praktycznych obserwacji autorek wynika, że pacjenci ze świądem pierwotnym odbytu są to chorzy znerwicowani, z kompleksami i niepewni siebie. Często też trudno ustalić, co w tym łańcuchu przyczynowo-skutkowym jest przyczyną, a co efektem końcowym zaburzeń chorobowych.
Wydaje się, że świąd idiopatyczny często jest rozpoznawany zbyt pochopnie, kiedy przyczyna świądu nie jest dokładnie szukana.
DIAGNOSTYKA
Żeby rozpoznać świąd pierwotny należy wykluczyć choroby organiczne oraz zanalizować wszystkie czynniki, z którymi styka się pacjent, mogące być potencjalnymi alergenami.
BADANIE PACJENTA
Badanie pacjenta zgłaszającego się ze świądem odbytu opiera się na wywiadzie, ogólnym badaniu przedmiotowym i szczegółowym badaniu proktologicznym.
Wywiad
Pacjenta należy dokładnie wypytać o okoliczności, w jakich świąd występuje (czy w dzień, czy w nocy, w pracy, w domu, itd.) oraz o częstość występowania dolegliwości. Ważnym pytaniem jest to, czy pacjent pamięta okoliczności, w których po raz pierwszy wystąpiły dolegliwości (infekcja, antybiotykoterapia, zmiana proszku do prania).
Wywiad dotyczy też przebytych i aktualnych chorób i leków, szczególnie tych, które mogą mieć wpływ na omawianą dolegliwość (np. cukrzyca). Pytamy o tryb życia, zwyczaje dietetyczne i używki (alkohol, papierosy).
Badanie przedmiotowe przeprowadza się według ogólnych zasad przedmiotowego badania internistycznego, szczególnie dokładnie oglądając skórę całego ciała.
Badanie proktologiczne składa się z oglądania skóry wokół odbytu, badania palcem przez odbyt i anoskopii. Oglądanie skóry krocza pozwala ocenić stopień nasilenia zmian chorobowych. Skóra może być zaczerwieniona, mogą być widoczne pęknięcia i ślady po zadrapaniach. Mogą też być widoczne zmiany patologiczne mogące stanowić przyczynę świądu (np. kłykciny) oraz blizny po przebytych operacjach.
Badaniem palcem przez odbyt można wyczuć patologicznie przerośniętą brodawkę zapalną, guz nowotworowy czy polip. Ból przy badaniu wskazuje na aktywny stan zapalny toczący się w odbycie i z reguły świadczy o obecności szczeliny lub ropnia.
Anoskopia służy do oceny śluzówki odbytu oraz pozwala obejrzeć wymienione wyżej zmiany chorobowe.
Badania dodatkowe
Do badań dodatkowych rozszerzających diagnostykę świądu należy rektoskopia, kolonoskopia, badania analityczne krwi (poziom cukru, bilirubiny, mocznika), badanie kału na jaja pasożytów, badania naskórka na obecność bakterii i grzybów, testy serologiczne i alergiczne.
Leczenie świądu pierwotnego
Leczenie rozpoczyna się od wykluczenia konkretnych przyczyn chorobowych. Jeśli wykona się wszystkie wymienione uprzednio badania i nie znajdzie konkretnej przyczyny dolegliwości, leczenie rozpoczyna się od zaleceń dietetycznych i higienicznych.
Zalecenia dietetyczne polegają na wykluczeniu z codziennego jadłospisu 6 pokarmów: kawy, herbaty, alkoholu, ostrych przypraw, czekolady i pomidorów (ketchupu). Autorki dodatkowo polecają pacjentowi unikanie mleka, jako źródła potencjalnych alergenów. Zaleca się również pacjentowi obserwację reakcji organizmu na wszystkie spożywane pokarmy, gdyż zdarza się, że świąd nasila się po spożyciu zupełnie łagodnej, lekkostrawnej potrawy. Zalecenia higieniczne dotyczą utrzymania wzorowej, ale nie nadmiernej higieny intymnej. Zaleca się podmywanie krocza przegotowaną wodą z użyciem mydła o odczynie kwaśnym. Jeśli pacjent myje się zbyt często, może dojść do nasilenia zmian skórnych, skóra ma wygląd „skóry praczki”. Może to doprowadzić do uszkodzeń mechanicznych skóry, a także do zmian pH z kwaśnego na alkaliczne, co w konsekwencji daje obraz chorobowy określany w piśmiennictwie jako „baboon syndrome” (zespół pawiana) (9). Należy zachęcić pacjenta do mycia się tylko dwa razy dziennie, rano i wieczorem oraz do używania mydła o odczynie kwaśnym. Wszelkie kosmetyki, płyny do kąpieli, żele i inne potencjalne alergeny powinny być wyeliminowane.
Aleksander Wiliams (10) sformułował 10 zasad, wg których powinien postępować pacjent cierpiący na świąd odbytu, w których autor zachęca pacjentów m.in. do stosowania zamiast szorstkiego papieru toaletowego miękkich chusteczek higienicznych, do dbałości o regularne wypróżnienia, oraz w przypadku świądu występującego w nocy zaleca spanie w bawełnianych rękawiczkach, żeby uniemożliwić uszkodzenie podczas drapania się w nocy. Polecamy pacjentowi założenie dzienniczka, w którym notuje codziennie stopień nasilenia dolegliwości i ewentualny ich związek ze spożytymi pokarmami czy też alergenami kontaktowymi.
Leczenie lekami rozpoczynamy od łagodnie zakwaszających maści z kwasem bornym, przez krótki okres można również stosować maści sterydowe. Miejscowe stosowanie sterydów przez dłuższy czas może doprowadzić do zmian atroficznych skóry i naskórka. Leczenie miejscowe sterydami powinno być ograniczone do okresu ostrego świądu i nie przekraczać 3 tygodni. Kremy ze sterydami poleca się pacjentowi wcierać raz dziennie cienką warstwą i nie odstawiać gwałtownie ze względu na ryzyko nasilenia zian. W idiopatycznym świądzie można też pacjentowi na noc podawać łagodne leki uspokajające. Antybiotyki miejscowe aplikujemy ostrożnie, preferowane są erytromycyna (2% zawiesina) lub sulfonamidy. Charakterystyczne są nadkażenia drożdżakami. W przypadku takiego podejrzenia należy wykonać ze zmian preparat mikroskopowy utrwalony w 20% KOH. Leczeniem z wyboru są imidazol lub nystatyna w formie kremu lub zawiesiny dwa razy dziennie przez około 3 tygodnie, a w przypadku grzybicy powierzchownej jeszcze przez 2 tygodnie.
Zdarza się jednak, że leczenie to nie pomaga. Niektórzy autorzy propagują bardziej agresywne metody leczenia. Do takich należy wstrzykiwanie śród- i podskórnie 1% błękitu metylenowego. Metoda ta po raz pierwszy została opisana przez profesora Rygicka z Moskwy (11) w 1968 roku. Eusebio (12) w grupie 23 pacjentów ze świądem odbytu, którym wstrzykiwał 0,5% błękit metylenowy zanotowali nawrót dolegliwości jedynie w 4 przypadkach. Warte odnotowania jest to, że u wszystkich 4 chorych z nawrotami miały miejsce lokalne komplikacje infekcyjne. Farouk i Lee (13) opisują skuteczne stosowanie błękitu metylenowego w leczeniu 6 pacjentów (5 mężczyzn) ze świądem odbytu.
Inną stosowaną metodą w leczeniu świądu odbytu jest wstrzykiwanie alkoholu lub fenolu podskórnie. Do oryginalnych metod leczenia, które mogą mieć zastosowanie szczególnie u pacjentów znerwicowanych i nadpobudliwych, należy hipnoza. Rucklidge i Sanders (14) opisują dobre efekty leczenia świądu idiopatycznego hipnozą w tych przypadkach, kiedy konserwatywne leczenie okazało się nieskuteczne.
Autorki nie mają osobistego doświadczenia w leczeniu świądu wstrzyknięciami błękitu metylenowego, alkoholu i fenolu. Wydaje się, że najważniejszą sprawą w skutecznym leczeniu idiopatycznego świądu odbytu jest szczegółowo zebrany, dokładny wywiad, który czasem nieoczekiwanie ujawnia związek dolegliwości świądowych z określonym czynnikiem. Wtedy już mamy do czynienia ze świądem wtórnym, którego leczenie jest o tyle łatwiejsze, że zdiagnozowana jest przyczyna choroby.
OMÓWIENIE
Świąd odbytu jest problemem, z którym może zetknąć się lekarz niezależnie od specjalności. Najczęściej występującym świądem jest świąd pierwotny, ale świąd może być objawem zwiastującym wiele poważnych chorób, m.in. nowotworów, dlatego w każdym przypadku pacjent ze świądem odbytu wymaga wnikliwej diagnostyki, nie tylko proktologicznej. Autorki starały się też podkreślić psychologiczny aspekt choroby, która może spowodować zaburzenia w psychice pacjenta. Jakkolwiek, jak już wspomniano może też być całkiem odwrotnie, pewne choroby i napięcia psychiczne mogą powodować świąd. Często losy pacjenta zależą od pierwszej wizyty u lekarza rodzinnego, który decyduje o dalszej diagnostyce i leczeniu chorego.
Piśmiennictwo
1. Daniel G.L. et al.: III Pruritus ani: causes and concerns Dis. Colon. Rectum. 1994, 37:670-674. 2. Dasan S. et al.: Scott Treatment of persistent pruritus ani in a combined colorectal and dermatological clinic. Br. J. Surg. 1999, 86:1337-1340. 3. Friend W.G.: The cause and treatment of idiopathic pruritus ani Dis. Colon. Rectum. 1977 Jan-Feb 40-42. 4. Farouk R. et al.: Abnormal transient internal sphincter relaxation in idiopathic pruritus ani: physiological evidence from ambulatory monitoring Br. J. Surg. 1994, 81:603-606. 5. Laurent A. et al.: Imbert R Psychological assessment of patients with idiopathic pruritus ani Psychother-Psychosom, 1997, 66(3):163-6. 6. Maenel T.: Zur psychosomatik der Haut, Schweiz, Rudnschau Med.,1982, 71:43,1701-1706. 7. Panzzon R.: Der Hartnackige Pruritis ani, Schweiz. Rundschau Med., 1988, 77, 40:061-1065. 8. Gliss G. et al.: Uber zusammen-hange zwischen psyche und haut, z. haut kr,1977, 52:50-54. 9. Rhode H.: Krwawienia z odbytu, ból, świąd,pieczenie i kłucie w odbycie mogą być objawami „zespołu pawiana” Medycyna Wiejska 1994 XXIX str 248-250. 10. Aleksander-Williams J.: Causes and management of anal irritation Br. J. Surg 1983 vol 287 November 159-160. 11. Rygick A.N.: Atlas of the operation on the rectum and colon. Moskow: Meduch Posovie,1968, 1632. 12. Eusebio E.B. et al.: Treatment of intractable pruritus ani. Dis.Colon Rectum 1990, 33:770-772. 13. Farouk R., Lee P.W.: Intradermal methylene blue injection for the treatment of intractable idiopathic pruritus ani Br. J. Surg 1997, 84. str 670. 14. Rucklidge, Saunders Hypnosis in a case of long-standing idiopathic itch. Psychosom-Med., 1999 May-Jun, 61(3):355-8.
Medycyna Rodzinna 3-4/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna