Rola zakażenia Chlamydia pneumoniae w chorobach układu krążenia

Miażdżyca jest chorobą o złożonej etiologii, posiadającą szereg dobrze poznanych czynników ryzyka, do których należą m. in. palenie papierosów, nadciśnienie i dyslipidemia. Różnice w występowaniu u chorych konwencjonalnych czynników ryzyka nie wyjaśniają jednak całkowicie czasowego i geograficznego zróżnicowania w pojawianiu się i ciężkości tej choroby – około 1/3 chorych z objawami miażdżycy nie posiada żadnego z najważniejszych czynników ryzyka. Z tego powodu poszukuje się innych czynników ryzyka np. związanych z procesami krzepnięcia, z reakcjami zapalnymi lub czynnikami zakaźnymi.

Według współczesnego stanu wiedzy, miażdżycę uznaje się za chorobę zapalną. Proces aterogenezy rozpoczyna się od niewielkiego „początkowego uszkodzenia”, uruchamiającego odpowiedź zapalną, w której biorą udział limfocyty, makrofagi, komórki mięśni gładkich i komórki śródbłonka. Do czynników odpowiedzialnych za „początkowe uszkodzenie” zalicza się m.in. tlenek węgla obecny w dymie tytoniowym, hemodynamiczny nacisk („tarcie”) na komórki śródbłonka, podwyższony poziom cholesterolu, obecność utlenionego cholesterolu LDL; ostatnio zaczęto do nich zaliczać również czynniki zakaźne, takie jak wirus opryszczki, wirus cytomegalii, Helicobacter pylori i Chlamydia pneumoniae. Wczesne zmiany, czyli smugi tłuszczowe, mogą pojawiać się już w dzieciństwie. Zawierają one makrofagi, wypełnione związkami tłuszczowymi, które nazwano komórkami piankowatymi. Bardziej zaawansowane zmiany zawierają, obok komórek piankowatych, proliferujące komórki mięśni gładkich, fibroblasty i uszkodzone komórki śródbłonka. Zanurzone są one w martwiczym, nasyconym lipidami rdzeniu. Powierzchnię zmiany pokrywa włóknik.

Uznanie miażdżycy za chorobę zapalną spowodowało powrót zainteresowania czynnikami zakaźnymi i ich potencjalnym wpływem (sugerowanym przez Oslera na początku dwudziestego wieku) na zainicjowanie i progresję tej choroby.

Chlamydia pneumoniae jest niedawno opisanym ludzkim patogenem, należącym do rodzaju Chlamydia. Związek Chlamydia pneumoniae z chorobami występującymi u ludzi po raz pierwszy wykazali Grayston i wsp. w 1986 roku, opisując przypadki zapalenia płuc, oskrzeli i gardła u waszyngtońskich studentów. Następnie wykazano związek tego drobnoustroju z innymi ostrymi chorobami dróg oddechowych, jak zapalenie zatok i zapalenie ucha środkowego.

Zakażenia C. pneumoniae występują na całym świecie. Częstość występowania zakażeń zależy od położenia geograficznego i zmienia się z roku na rok. Ludzie są jedynym znanym rezerwuarem C. pneumoniae, przenoszenie odbywa się drogą kropelkową. Okres inkubacji zakażenia wynosi 2-4 tygodni. Ma ono najczęściej przebieg bezobjawowy lub łagodny i w większości przypadków nie jest diagnozowane i rozpoznawane. Najczęściej rozpoznawanymi zakażeniami, wywoływanymi przez ten drobnoustrój, są zapalenie płuc i zapalenie oskrzeli. Zapalenie płuc, wywołane przez C. pneumoniae, występuje sporadycznie lub epidemicznie. Okresy epidemiczne trwają kilka miesięcy. Ocenia się, że w okresach pozaepidemicznych, C. pneumoniae odpowiedzialna jest za 10% przypadków zapalenia płuc oraz 5% przypadków zapalenia oskrzeli i zatok. Objawy zapalenia płuc, wywołanego przez C. pneumoniae, są na ogół niecharakterystyczne. Najczęściej zaczyna się ono od bólu gardła, chrypki i bólu głowy. Chorzy odkrztuszają skąpą ilość plwociny, ale kaszel jest nasilony. Może utrzymywać się tygodniami, a nawet miesiącami. Początek i przebieg choroby określany jest najczęściej jako podostry, z niewysoką gorączką. Często podczas badania chorego nie stwierdza się gorączki, jedynie wywiad potwierdza jej występowanie. Przebieg zakażenia może być również dwufazowy, pierwszym etapem choroby bywa zapalenie gardła, a dopiero po jego zakończeniu pojawiają się bardziej typowe objawy zapalenia oskrzeli lub płuc. Liczba leukocytów w mm³ krwi nie ulega zmianie, ale OB jest często podwyższone. W łagodnych, leczonych ambulatoryjnie przypadkach, na zdjęciu rentgenowskim płuc występują pojedyncze subsegmentalne zmiany zapalne. Zmiany rozlane, obustronne, obserwowane są u chorych hospitalizowanych. W ciężkich przypadkach stwierdzano również wysięk opłucnowy. Większość przypadków zapalenia płuc ma przebieg łagodny i nie wymaga leczenia szpitalnego. Jednak nawet w tych przypadkach choroba trwa długo, pomimo stosowania odpowiednich antybiotyków, a kaszel i złe samopoczucie mogą utrzymywać się przez wiele tygodni po zakończeniu ostrego jej okresu. U starszych chorych zakażenie ma na ogół cięższy przebieg niż u młodych dorosłych. Cięższy przebieg obserwuje się również u chorych na przewlekłe choroby płuc oraz w przypadku zakażeń mieszanych, w których oprócz C. pneumoniae występują inne drobnoustroje – najczęstszym z nich jest Streptococcus pneumoniae. Przypadki te wymagają na ogół leczenia szpitalnego. Opisano również przypadki zapalenia płuc, wywołane przez C. pneumoniae u chorych z upośledzoną odpornością, zakażenia szpitalne oraz zakażenia o szczególnie ciężkim przebiegu, wymagające leczenia w oddziałach intensywnej terapii. Nie ma dotychczas danych wskazujących, że chorzy z upośledzoną odpornością są grupą bardziej narażoną na zakażenie tym drobnoustrojem.

Pierwotne zakażenie C. pneumoniae pojawia się na ogół w dzieciństwie lub w młodości, w późniejszym życiu często występują reinfekcje lub reaktywacje przetrwałej infekcji. Określa się je wspólną nazwą nawracających zakażeń. Na podstawie objawów klinicznych trudno jest zróżnicować pierwotne i wtórne zakażenie, niemniej jednak u większości chorych, u których zapalenie płuc, wywołane przez C. pneumoniae miało ciężki, wymagający hospitalizacji przebieg, stwierdzano nawracające zakażenia. Istnieją sugestie, że procesy autoimmunologiczne mogą odgrywać rolę w patogenezie nawracających zakażeń.

50% zakażeń C. pneumoniae to zakażenia mieszane z udziałem innych bakterii lub wirusów. W przypadkach infekcji mieszanych, C. pneumoniae może być patogenem, który zakaża jako pierwszy i wywołuje zahamowanie ruchu rzęsek nabłonka rzęskowego, co pozwala wtórnemu patogenowi na łatwiejszy dostęp do tkanki płucnej. Infekcje mieszane są bardzo często stwierdzane w zapaleniu zatok i zapaleniu ucha środkowego.

C. pneumoniae jest bezwzględnym pasożytem wewnątrzkomórkowym. Wiele zakażeń chlamydiowych to zakażenia bezobjawowe lub skąpoobjawowe, z tendencją do przewlekłości. Ochronne działanie przeciwciał po przebyciu zakażenia C. pneumoniae trwa przez czas ograniczony; przewlekłe zakażenie może wystąpić wtedy, kiedy chory nie jest w stanie wyeliminować patogenu. Zarówno przewlekłe, jak i nawracające zakażenia wywołują nasiloną reakcję zapalną.

Pierwotne zakażenie C. pneumoniae indukuje produkcję przeciwciał w klasie IgM i IgG, natomiast powtórne zakażenie wywołuje szybki wzrost miana przeciwciał klasy IgG i IgA, bez odpowiedzi w klasie IgM. Rola przeciwciał w ochronie przed powtórnym zakażeniem jest nieznana. U niektórych osób podwyższone miana IgG i IgA utrzymują się przez długi czas po zakończeniu ostrego okresu zakażenia – uważa się, że świadczą one o przejściu zakażenia w formę przewlekłą. Wykazano związek między podwyższonymi mianami swoistych przeciwciał w klasie IgG i IgA oraz obecnością krążących kompleksów immunologicznych zawierających antygen C. pneumoniae a wieloma przewlekłymi chorobami, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), sarkoidoza, astma oskrzelowa oraz choroba wieńcowa serca, tętniak aorty brzusznej, miażdżycowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej.