Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2002, s. 172-175
Andrzej Czernikiewicz
Czy i jak stosować benzodiazepiny by leczenie nie było gorsze od choroby?
Where and how to use bezodiazepines: How to avoid that cure is worse than a disease?
z Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Andrzej Czernikiewicz
Summary
Main problems of therapeutic use of benzodiazepines is presented, especially dependency disorder and withdrawal syndrome. Some treatment guidelines to avoid these complications are shown, i.e. prefering of benzos with longer half-life time.
Stosowanie benzodiazepin w psychiatrii, szczególnie w odniesieniu do terapii stanów lękowych, ma już prawie 50-letnią tradycję. Benzodiazepiny odbyły bardzo długą drogę, od przysłowiowej „pigułki szczęścia”, przez okres kiedy uważano zdolność do powodowania uzależnień za ich jedyną cechę, do obecnej pozycji tych leków we współczesnej farmakoterapii w psychiatrii. Nie przemawia przeze mnie w tym momencie nadmierna skromność, ale przypominam co pisałem o benzodiazepinach w artykułach na temat terapii zaburzeń lękowych dla lekarzy rodzinnych [Czernikiewicz – 2001].
A więc np.:
Jak zmniejszyć ryzyko uzależnienia od leku z grupy benzodiazepin? Po pierwsze należy pamiętać, że stosowanie tych leków jest zwykle tylko wspomagające do stosowanych leków podstawowych – środków przeciwdepresyjnych, i musi być ograniczone w czasie. Należy wybierać te benzodiazepiny, które dzięki długiemu czasowi półtrwania można stosować raz dziennie, najlepiej jedna kapsułka czy tabletka na dzień. Taka charakterystyka farmakokinetyczna ułatwia dawkowanie, ale przede wszystkimi nie powoduje szybkiego wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia odstawienie leku i zmniejsza ryzyko uzależnienia (np. klorazepat: tranxene, cloranxen; czy alprazolam o przedłużonym działaniu: Xanax SR).
Jak długo stosować benzodiazepiny w terapii lęku? Nawet stosowanie długo działających benzodiazepin musi być ograniczone w czasie. Nie ma przyczyn racjonalnych w odniesieniu do benzodiazepin, szczególnie tych krótko działających, do dłuższego, niż 6-8 tygodni stosowania tych leków.
Jak zakończyć stosowanie benzodiazepin? Należy stopniowo zmniejszać dawkowanie leku, o ok. 1/4 co tydzień lub co dwa tygodnie, tak aby określić w czasie moment zakończenia terapii, a jednocześnie nie narażać pacjenta na znaczne objawy abstynencyjne, co z kolei może go skłonić do dalszego stosowania benzodiazepiny.
Dlaczego pacjenci tak często nadużywają benzodiazepin? Są to przede wszystkim środki uzależniające, zarówno psychicznie, jak i fizycznie. Dodatkowo, zarówno pacjenci, jak i niestety lekarze, mogą je traktować jako „pigułki szczęścia”.
Co robić w sytuacji kiedy okazuje się, iż pacjent jest już uzależniony od benzodiazepiny? Pacjenci z wysoką tolerancją (przyjmujący od dawna wysokie dawki leku), z powodu zagrożenia napadami drgawkowymi powinni być detoksykowani w warunkach szpitalnych. Nagłe odstawienie benzodiazepin stwarza poważne ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych (padaczkowych), a nawet zagrożenie dla życia.
Jakie jest najwłaściwsze dawkowanie benzodiazepin? Przede wszystkim musi być ono zaplanowane przez lekarza, zarówno w zakresie podnoszenia dawek, jak i stopniowego odstawiania leku. Benzodiazepiny o krótkim okresie działania powodują nie tylko szybki wzrost tolerancji (tendencja do stopniowego podwyższania dawek celem utrzymania ich „pozytywnego” efektu, lub celem przeciwdziałania przykrym objawom abstynencyjnym), ale również ich poziom w surowicy krwi waha się znacznie w ciągu doby, co z kolei powoduje, że chorzy „wyczuwając” spadek efektu przeciwlękowego zwiększają częstotliwość przyjmowania leku w ciągu dnia. Dlatego też leki o długim okresie półtrwania, przez to że ich poziom nie zmienia się w ciągu doby, pozwalają na uzyskanie efektu anksjolitycznego po jednorazowej, prawie zawsze wieczornej, dawce leku. Dodatkowo, wieczorna dawka leku ułatwia zasypianie, co jest dla wielu pacjentów kluczowym problemem w przebiegu zaburzeń lękowych.
Powstaje więc pytanie, zawarte w tytule „Czy i jak stosować benzodiazepiny by leczenie nie było gorsze od choroby?”. Chociaż krótko działające benzodiazepiny (BDA) użyte w zwykłych dawkach i przez krótki okres (do 4 tygodni) nie wiążą się ze znaczącym ryzykiem toksyczności (na pewno – z jednym wyjątkiem: pierwszego i drugiego trymestru ciąży) i uzależnienia (to już nie na pewno, ale o tym za chwilę), to jednak zapisując pierwszą dawkę jakiejkolwiek BDA musimy pamiętać o tym, iż nie mamy gwarancji (prawie zawsze ze strony pacjenta, niestety często ze strony lekarza), że czas leczenia i stosowane dawki będą takimi, które tegoż uzależnienia nie wprowadzą. W takiej sytuacji (uzależnienie od BDA) rzeczywiście leczenie będzie gorsze od choroby, która zresztą nie jest chorobą w rozumieniu choroby psychicznej (nerwice, zaburzenia lękowe to zaburzenia psychiczne, nie psychotyczne). Pacjent uzależniony od BDA to już pacjent z dwoma zaburzeniami psychicznymi – zaburzeniem lękowym i uzależnieniem od BDA, przy czym ta druga jednostka będzie miała tendencję do dalszego rozwoju (powolny, ale stały wzrost tolerancji, a więc coraz większe nasilenie uzależnienia). Każdy lekarz wypisując pacjentowi pierwszą (jak mu się wydaje) receptę na BDA musi pamiętać o tym, że zapewne zapoczątkowuje drogę donikąd (w sensie terapeutycznym), lub drogę bez możliwości powrotu, lub z bolesnym powrotem (w sensie uzależnienia). W tym miejscu wyrażam swoje przekonanie płynące z doświadczeń pacjentów, iż nie wierzę w tzw. tabletki do kieszonki, a więc „otrzymuje pan receptę na lek uspokajający (czytaj: benzodiazepinę), z którego będzie Pani/Pan korzystać tylko w chwili potrzeby”. Nie sądzę, aby był (ja takiego nie spotkałem) pacjent, który nie wykorzysta takiej okazji do coraz częstszego znajdowania „przyczyny” do wzięcia kolejnej dawki BDA.
Jakie są objawy zespołu odstawienia BDA u osób od nich uzależnionych i od czego zależą?
Objawy te można podzielić na fizyczne, psychiczne i poznawcze. Można również oceniać stopień nasilenia objawów abstynencyjnych po BDA, wyróżniając stopnie nasilenia objawów odstawiennych na: łagodny, umiarkowany i ciężki (tab. 1).
Tabela 1. Nasilenie zespołu abstynencyjnego w ramach uzależnienia od BDA.
NasilenieObjawy fizyczneObjawy psychiczneObjawy poznawcze
ŁagodneWysychanie w jamie ustnej, pocenie się, drżenie mięśniowe, ból głowy, nudności, kołatanie sercaNapięcie, niepokój, pobudzenie, napady panicznego lękuZaburzenia pamięci i koncentracji (łagodne)
UmiarkowaneObjawy grypopodobne, jadłowstręt, bóle gałek ocznych, mioklonieNadwrażliwość na bodźce zewnętrzne, dysforia, depersonalizacja, depresja, insomniaZaburzenia pamięci i koncentracji (umiarkowane)
CiężkieDrgawkiObjawy psychotyczne (omamy, urojenia)Dezorientacja
[Bazire 2002]
Ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego po BDA zależy od wielu czynników, z których w tabeli 2 wymieniam tylko te najistotniejsze.
Tabela 2. Czynniki wysokiego ryzyka wystąpienia zespołu odstawiennego po BDA.
1. Długi czas przyjmowania BDA
2. Wysokie dawki BDA
3. BDA o krótkim okresie półtrwania, np.: lorazepam, klonazepam, flunitrazepam, diazepam
4. Wcześniejsze wystąpienie zespołu odstawiennego po BDA, zwłaszcza o znacznym nasileniu
5. Osoby młodsze
6. Osoby z wcześniejszym wywiadem zaburzeń lękowych o podobnym do zespołu abstynencyjnego po BDA obrazie klinicznym, np. pacjenci z napadami paniki
7. Osoby z zaburzeniami osobowości – szczególnie z pogranicznym zaburzeniem osobowości
8. Pacjenci uzależnieni od alkoholu
Jednocześnie można podać pewne grupy pacjentów, u których istnieje nieco mniejsze ryzyko pojawienia się objawów odstawiennych po BDA (a w zasadzie pojawienia się objawów odstawiennych później, czy o mniejszym nasileniu). Prezentuje to tabela 3.
Tabela 3. Pacjenci z mniejszym ryzykiem wystąpienia zespołu odstawiennego po BDA o znacznym nasileniu.
1. Osoby starsze przyjmujące od dawna niewielkie i niezmienne dawki BDA
2. Przewlekle chorzy na padaczkę
3. Osoby, które zastępują BDA (w sytuacji ich braku) alkoholem
[Bazire 2002]
W tym momencie należałoby się zastanowić, jakie grupy pacjentów są dopuszczone wg standardów terapii BDA do ich stosowania w warunkach ambulatoryjnych. Są to:
1. osoby w wieku podeszłym, u których ich chorobom somatycznym towarzyszą objawy lękowe;
2. pacjenci chorzy na padaczkę;
3. osoby cierpiące na schorzenia wiążące się ze spastycznością;
4. pacjenci z napadami lęku panicznego i/lub agorafobią;
5. osoby z powracającymi objawami dysforii;
6. pacjenci z zaburzeniami snu [Peturson Addiction 1994, 89, 11455-11459].
A więc, jeśli twój pacjent nie należy do żadnej z tych grup, zastanów się bardzo zanim zaproponujesz mu stosowanie BDA.
Często spotykamy się jednak z sytuacją, iż pacjent jest już uzależniony od BDA i musimy przewidzieć rokowanie w zespole odstawiennym. Czynnikami niepomyślnego rokowania w takiej sytuacji stają się:
1. wywiad wskazujący na liczne, lub ciężkie zespoły odstawienne, szczególnie jeśli towarzyszyło im pogotowie drgawkowe lub jeśli wystąpiły drgawki;
2. brak jest właściwego wsparcia społecznego;
3. pacjent jest uzależniony od alkoholu i/lub innych substancji psychoaktywnych;
4. u pacjenta występują klinicznie definiowane zaburzenia osobowości (osobowość antysocjalna, pograniczna);
5. dawki stosowane ostanio były wysokie – w ekwiwalencie diazepamu przekraczały 30 mg diazepamu;
6. okres nadużywania BDA jest długi – dłuższy niż rok [Bazire 2002].
W takich sytuacjach nie możemy liczyć w warunkach ambulatoryjnych ani na łagodny przebieg odstawiania BDA, ani na to, że pacjent utrzyma się w abstynencji – prawdopodobnie zdobędzie leki i przerwie ich odstawianie. W takiej sytuacji należy negocjować z pacjentem detoksykację w warunkach szpitalnych.
W jaki sposób można zminimalizować ryzyko wystąpienia uzależnienia od BDA?
Część tych zasad zależy od doboru pacjenta i doboru dawek. Oto takie zasady zebrane przez Darke i wsp. [w Bazire 2002]:
1. Starannie należy dobierać pacjentów do włączenia u nich terapii przy użyciu BDA.
2. Rozpoczynać od niskich dawek*.
3. Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko jest możliwe.
4. Dostosowywać dawkowanie BDA do potrzeb i możliwości pacjenta.
5. Używać leków antydepresyjnych wtedy kiedy objawom lękowym towarzyszy depresja**.
Zmniejszanie ryzyka uzależnienia wiąże się również z wyborem właściwej benzodiazepiny. Takie benzodiazepiny jak np.: lorazepam, diazepam, czy fluoronitrazepam wiążą się z dużo większym ryzykiem uzależnienia, niż np.: chloridazepoksyd, czy oksazepam. Najmniejsze ryzyko uzależnienia niesie ze sobą klorazepat (cloranxen, tranxene) ze względu na wolniejszą absorpcję oraz dłuższy okres działania. Jeśli chodzi o klorazepat to jego szczególna pozycja w grupie BDA związana jest zapewne z budową substancji czynnej – klorazepat jest probenzodiazepiną (desmetylodiazepamem) co powoduje, że dopiero w wyniku metabolizmu ujawnia się działanie jako „prawdziwej BDA”. Z doświadczeń własnych (jako lekarza, a nie osoby uzależnionej) stwierdzić mogę, że właśnie klorazepat daje największą szansę na odstawienie BDA o krótkim okresie półtrwania. Autor tej pracy, kierował przez kilka lat oddziałem nerwic, w którym ok. 15-20% trafiających osób było w trakcie uzależnienia od BDA. W takiej sytuacji, nawet jeśli osoba ta wstępnie była kwalifikowana do psychoterapii grupowej (w czasie kwalifikacji nie ujawniła nadużywania BDA) to wtedy jej uczestnictwo w terapii grupowej i indywidualnej mijało się z celem i jej pobyt ograniczał się właśnie do detoksykacji. Mogę tutaj dodać z przykrością, że lekarze kierujący na tego typu oddział niesłychanie rzadko wpisują informację o uzależnieniu.
Celem detoksykacji z BDA, zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych, konieczna jest wiedza o ekwiwalentnych dawkach BDA. Prezentuje to tabela 4.
Tabela 4. Ekwiwalentne dawki benzodiazepin.
Nazwa chemiczna Leki w aptece Ekwiwalent 5 mg Diazepamu (Relanium) w mg
AlprazolamXanax*, Afobam, Neurol0,5
ChlordiazepoksydElenium15 (10-25)
ClonazepamClonazepamum, Rivotril0,5 (0,25-4)
KlorazepatCloranxen, Tranxene7,5 (7,5-10)**
FlunitrazepamLexotan0,5
LorazepamLorafen1 (0,5-2)
NitrazepamNitrazepam5 (5-20)
OksazepamOxazepamum15 (15-40)
TemazepamSignopam10
[Bazire 2002]
* Nie dotyczy to preparatu Xanax SR, który jest alprazolamem o przedłużonym działaniu i w ten sposób zalicza sie do benzodiazepin długodziałających.
** Z doświadczeń własnych autora raczej 10 mg.
W podsumowaniu, chcę stwierdzić, że możliwe jest stosowanie benzodiazepin w ten sposób, aby leczenie nie było gorsze od choroby. Aby to osiągnąć przed wypisaniem recepty na benzodiazepinę należy się zastanowić, czy:
- można leczyć pacjenta innymi lekami, np. lekami antydepresyjnymi, lub nie powodującymi uzależnień środkami nasennymi,
- pacjent spełnia kryteria do stosowania benzodiazepin,
- nie istnieją współistniejące zaburzenia osobowości (np. osobowość pograniczna) lub inne zaburzenia psychiczne (np. uzależnienie od alkoholu), które mogą sprzyjać rozwojowi uzależnienia,
- nie istnieje znaczące ryzyko ciężkiego przebiegu zespołu odstawiennego.
Jeśli uznamy, że na pierwsze dwa pytania odpowiedź brzmi tak, a na pzostałe dwa nie, to możemy zastosować lek z grupy BDA, pamiętając o tym, że:
- pacjent powinien być poinformowany o grożącym mu ryzyku uzależnienia,
- czas przyjmowania leku będzie określony na początku terapii i zgodny ze standardami stosowania tych leków,
- jeżeli istnieje potrzeba dłuższego przyjmowania BDA, a przez to istnieje ryzyko rozwoju uzależnienia, lub pacjent już jest uzależniony od BDA, to wybierajmy te benzodiazepiny, które mają dłuższy okres półtrwania, co pozwala na ich stosowanie raz na dobę – np. chlordiazpoksyd, czy szczególnie klorazepat.

*Ale podnosić je na tyle szybko by spowodować poprawę objawową, co zapobiega zjawisku torowania tolerancji.
** Lub używać BDA celem zabezpieczenia początkowego okresu terapii zaburzeń lękowych przy użyciu leków antydepresyjnych, a więc wtedy, kiedy one jeszcze nie działają, a powodują objawy uboczne, np. wzmożenie niepokoju.
Piśmiennictwo
1. Czernikiewicz A.: Problemy diagnozy i terapii zaburzeń lękowych w praktyce lekarza rodzinnego – cz. I. Terapia. Medycyna Rodzinna, 15/2001. 2. Bazire S.: Psyhiatric drug inventory. Quay Books 2002, Salisbury
Medycyna Rodzinna 5/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna