Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2002, s. 176-178
Marcin Sosnowski1, Romana Chmara-Pawlińska2
Czynnościowa ocena pacjentów skalą adl w różnych typach otępienia
An Assessment of functions of ADL Index and MMSE in patients with various demention syndroms of different origin
1 ze Szpitala Geriatrycznego w Katowicach
2 z Zakładu Biologii Człowieka Uniwersytetu Opolskiego
Summary
The relationship between the functional status and the range of dementia and amior subtypes was corelated. We examinated the activities of the patients by evoluation form of Activities of Daily Living Index (Index of ADL). Dementia was diagnosed by Mini –Mental State Examination (MMSE). All patietns were selected during the standard geriatric examination in geratric despensary in Katowice. We observed corelation between ADL and MMSE in all cases of dementia. We showed that ADL index is usefull to define the activities in dementia. ADL index corelate with moderate and severe dementia independent of subtypes.
Key words: adl index, mmse, dementia, aging.
Oceniano pacjentów w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego za pomocą skali ADL (Activitis of Daily Living) w formie rozwiniętej, będących pod opieką Poradni Geriatrycznej w Katowicach. Ocena czynnościowa została skorelowana ze stopniem otępienia mierzonym za pomocą Krótkiej Skali Oceny Stanu Psychicznego (Mini-Mental State Examination-MMSE) w otępieniu o podłożu naczyniowym, mieszanym i chorobie Alzheimera.
Ocena czynnościowa pacjentów przewlekle chorych, a także ludzi starszych skłoniła Katza do opracowania skali określającej podstawowe czynności dnia codziennego, która byłaby prosta, krótka, możliwa do zastosowania przez lekarzy, pielęgniarki, rehabilitantów i opiekunów (2). Skala początkowo wykorzystywana była do określenia postępów rehabilitacyjnych osób po złamaniu biodra, udarze mózgowym, w stwardnieniu rozsianym i innych schorzeniach neurologicznych. Określano zdolność do wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego, takich jak korzystanie z toalety, zdolność do przemieszczania się, spożywanie posiłków, kąpanie się, ubieranie i rozbieranie się, kontrola wydalania moczu i stolca, które ludzie muszą wykonać samodzielnie aby móc przeżyć bez pomocy z zewnątrz. Z czasem skala ta rozpowszechniła się i używana jest w celu czynnościowej oceny osób w przypadkach wielu schorzeń. Szczególnie dobrze została ona przyjęta przez geriatrów w celu określenia sprawności osób w wieku podeszłym. Czynnościowa wydolność osób starszych jest integralną częścią oceny geriatrycznej, która kompleksowo określa potrzeby zdrowotne, rehabilitacyjne, psychologiczne i socjalne (3, 8, 9). Możliwość samoobsługi, utrzymanie samodzielności we własnym domu jest jednym z ważniejszych czynników jakości życia poczucia niezależności i szczęścia.
Otępienie jest zespołem różnorodnych objawów spowodowanych uszkodzeniem mózgu. Uszkodzenie to obejmuje struktury mózgowe odpowiedzialne za wyższe funkcje korowe takie jak pamięć, mowa, orientacja, zdolność dokonywania prawidłowych wyborów, liczenie, myślenie, zdolność do porównań, czy zdolność nabywania nowych informacji. Upośledzenie ich skutkuje nie tylko zaburzeniami funkcji poznawczych ale także zaburzeniami codziennego funkcjonowania (5). Zaburzenia te nie są związane jedynie z szeroko pojętym intelektem, ale dotyczą także naszego dostosowywania się do otoczenia, korzystania z otaczających przedmiotów, panowania nad swoimi popędami czy zaspokajania naszych podstawowych potrzeb. Otępienie jest procesem dynamicznym, postępującym od niewielkiego stopnia zaburzeń nie zakłócających naszego funkcjonowania – po zaburzenia głębokie. Do wykonania najprostszej czynności potrzebny jest sprawny umysł (chęć i umiejętność wykonania danej czynności), sprawna droga przekazania informacji (drogi nerwowe) oraz sprawność układu wykonawczego (mięśnie, kości, stawy). Wydolność czynnościowa w zakresie czynności dnia codziennego oraz innych bardziej złożonych znalazła zastosowanie w ocenie chorych z otępieniem i to zarówno w celu określenia zaawansowania choroby, jak i efektów leczenia inhibitorami acetylocholinesterazy (5, 7, 8). Utrata samodzielności w codziennym funkcjonowaniu jest punktem przełomowym dla chorego oraz osób sprawujących nad nim opiekę. Najbardziej rozpowszechnionym testem w celu wykrywania i określenia zaawansowania demencji jest Mini-Mental State Examination opracowany przez Folstein i Folstein w 1975 roku (1). Od tego czasu ta krótka skala oceny stanu psychicznego rozpowszechniła się i stała się standardowym narzędziem diagnostycznym (10, 11). Ocenia ona takie funkcje poznawcze jak: orientację w czasie i miejscu, zapamiętywanie, przypominanie, uwagę i liczenie, funkcje językowe oraz praksję konstrukcyjną. W wyniku przeprowadzonego testu maksymalnie uzyskać można 30 punktów, natomiast otępienie rozpoznaje się gdy badany uzyska 24 punkty lub mniej. Niektórzy badacze wnioskują jednak o podniesienie punktu odcięcia do 26 punktów lub o indywidualizację wyników, uwzględniając zaawansowany wiek i poziom wykształcenia (10, 11, 12).
Na podstawie dokumentacji lekarskiej dokonano oceny pacjentów z rozpoznanym otępieniem, u których wykonano ocenę stanu psychicznego testem MMSE oraz ocenę czynności dnia codziennego skalą ADL. Użyto rozwiniętej formy oceny czynności dnia codziennego opracowanej przez Katza i wsp.
Oceniano podstawowe czynności na trzech poziomach:
– zdolny do samodzielnego wykonania określonej czynności (po 1 pkt. za każdą czynność),
– brak samodzielnego wykonania czynności (po 3 pkt. za każdą czynność),
– pośrednia sprawność w wykonywaniu poszczególnych czynności określana jako możliwość wykonania jej pod nadzorem lub z niewielką pomocą (2 pkt. za każdą czynność).
Otępienie rozpoznawano zgodnie z ICD-10 posługując się testem MMSE standardowo służącym do wykrywania i określenia stopnia jego zaawansowania (4, 6). W ocenie badanych wyróżniono trzy podgrupy ze względu na: obecność choroby Alzheimera (AD), otępienie naczyniowe (VaD) i mieszane (Mixt), zgodnie z obowiązującymi kryteriami (4). Ogółem analizie poddano 79 osób, w tym 23 mężczyzn (29%) i 56 kobiet (71%).
Pod względem wieku cała grupa była dość jednorodna. rednia wieku wszystkich badanych wyniosła 77 ? 8 lat, dla mężczyzn 76 ? 8 lat, a dla kobiet 78 ? 8 lat. Wśród wszystkich przypadków otępienia najwięcej, bo 42 (53%), spowodowanych było chorobą Alzheimera (podgrupa AD), 14 (18%) otępieniem naczyniowym (podgrupa VaD), a 23 (29%) mieszanym (podgrupa "Mixt"). Procentowy udział poszczególnych podgrup znajduje potwierdzenie w doniesieniach innych autorów (11,13).
Stwierdzono korelację pomiędzy wartościami MMSE i ADL dla całej grupy badanych. Współczynnik korelacji r = -0,36 jest istotny statystycznie przy p = 0,001 (ryc. 1).
Ryc. 1. Rozrzut wartości MMSE względem wyników ADL (r = -0,36 p = 0,001). Zależność liniowa ma postać: MMSE = 22,2-0,7*ADL.
Analizowano także związek wyników MMSE i ADL w podgrupach o ustalonej przyczynie otępienia (jw. podgrupy A, VaD i Mixt). Istotną statystycznie korelację (r = -0,55 p < 0,05) wykazały wartości otrzymane w podgrupie VaD tzn. o zmianach typu naczyniowego.
Tymczasem wartości średnie testu MMSE, jak i ADL w podgrupach AD, VaD i Mixt nie wykazały istotnych różnic.
Zwraca uwagę niska wartość współczynnika korelacji, co skłania do dalszych badań nad przydatnością i własnościami testu MMSE w sytuacjach o izolowanym/różnym podłożu i różnym nasileniu upośledzenia czynności dnia codziennego według skali ADL. Znacznym różnicom w ocenach skalą ADL odpowiadają na ogół mniej zróżnicowane wyniki testu MMSE. Jedynie w przypadku zmian czynnościowych o podłożu naczyniowym obserwuje się bardziej „obszerną reakcję” ze strony testu MMSE. We wszystkich podgrupach znalazły się przypadki otępienia umiarkowanego i lekkiego stopnia z dużą utratą samodzielności określaną poprzez ADL.
Otępienie o podłożu naczyniowym uszkadza różne, nieprzewidywalne struktury mózgu w sposób skokowy, a co za tym idzie może pozbawiać ośrodki korowe zdolności adaptacji do tych zmian. Zapewne powoduje to w niektórych przypadkach szybką utratę samodzielności mimo nie tak głębokiego ubytku poznawczego mierzonego przez MMSE. Wykazano jednak istotną korelację obydwu obrazów/opisów stanu choroby właśnie w tej podgrupie, co może wspierać przypuszczenie o polaryzacji związku między MMSE a ADL.
Z kolei w przypadku osób z chorobą Alzheimera, gdzie proces zwyrodnieniowy przebiega powoli i dotyczy wybranych struktur mózgowia wiele podstawowych czynności wyuczonych i przechowywanych w głębokich pokładach pamięci trwałej jest zachowane (pozytywny/korzystny/optymistyczny wynik ADL), mimo dużego ubytku poznawczego (niskie wartości MMSE).
Dla porównania wartości średnich testów MMSE i ADL, podgrupy AD, VaD i Mixt są obecnie jeszcze zbyt mało liczne.
Wnioski
1. Wyniki badań przedstawione w tym doniesieniu wykazują, że skala ADL jest prostym i pomocnym narzędziem w określaniu samodzielności pacjentów z otępieniem w zakresie czynności dnia codziennego i koreluje z zaawansowaniem otępienia niezależnie od jego podłoża.
2. Korelacja wydaje się być znacząca u pacjentów z umiarkowanym i głębokim upośledzeniem funkcji poznawczych.
Piśmiennictwo
1. Folstein M.F. et al.: Mini-Mental State A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician. J. Psychiatr Res. 1975:12;189-198. 2. Katz S. et al.: W Studies of illness in the aged: The index ADL, a standardized measure of biological and psychological function. JAMA 1963;186 914-919. 3. Gautier S.: PDS - what, why, how? Alzheimer´s insights 1998 ;4 (1) 7-8. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3 rd. revised. Washington DC; American Psychiatric Association; 1987. 5. Gauthier S.: Functional changes in Alzheimer´s disease Alzheimer´s insights 1996; 2(1)3-5. 6. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva World Health Organization 1992. 7. Rosler M. et al.: Efficiency and safety of rivastigmin in patients with Alzheimer´s disease BMJ 1999 318 633-638 8. Rogers S.L.: Farlow MR A 24 week, double blind, placebo controlled trail of donepezil in patients with Alzheimer´s disease. Neurology Jan 98 vol 50. 9. Pfeffer R.I. et al.: Measurement of functional activities of older adults in community J. Gerontol. 1982;37:323-329. 10. McDowell I. et al.: Community screening for dementia the Mini-Mental State Examination (MMSE) and Modified Mini-Mental Exam compared. J. Clin. Epidemiol 1997;50:377-383. 11. Lobo A. et al.:. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000;54(suppl 5) 4-9. 12. Robinson B.E.: Guidelines for clinical evaluation of patient with memory loss Geriatrics Dec 1997 vol 52 No12;34-39. 13. Fratiglioni L. et al.: Incident of dementia and major subtypes in Europe;A collaborative study of population-based cohorts. Neugology 2000; 54 (Suppl 5) 10-15.
Medycyna Rodzinna 5/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna