Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2002, s. 188-190
Wojciech Mikuła, Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska
Rola rehabilitacji w leczeniu pacjentów po urazach narządu ruchu
The place and role of rehabilitation in patients after locomotor system trauma
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie
Dyrektor Oddziału: dr n. med. J. Garlicki
Summary
The paper aims to stress the key role of rehabilitation in the treatment of locomor system trauma. The scheme of early, complex rehabilitation, employed in the authors Center is presented (kinesy – and physiotherapy, pedagogical and psychological aid, professional education). This complex system of rehabilitation improves the effect of treatment, shortens the hospitalization time and time to resume professional activities and reduces the number of permanently disabled patients.
Postępująca mechanizacja, szybki rozwój środków komunikacyjnych i dynamicznie rozwijający się przemysł są głównymi przyczynami stale rosnącej liczby urazów, których wynikiem jest często nieodwracalne upośledzenie sprawności fizycznej, a nierzadko również psychicznej, osoby poszkodowanej. Każdy uraz prowadzi do zmiażdżenia lub przerwania ciągłości żywej tkanki, co często wymaga unieruchomienia. Unieruchomienie natomiast nieodłącznie prowadzi do ograniczenia sprawności uszkodzonego odcinka ciała lub ogólnej kondycji fizycznej osoby dotkniętej urazem (3). Dlatego też leczenie pacjenta urazowego powinno być zawsze kompleksowe – leczenie zachowawcze lub operacyjne oraz leczenie usprawniające muszą stanowić nierozerwalną całość.
Celem leczenia usprawniającego jest utrzymanie lub przywrócenie prawidłowej siły mięśni, ruchomości stawów i kondycji ogólnej, zmierzające do jak najszybszego przywrócenia możliwie największej sprawności fizycznej, ale także psychicznej i zawodowej (1).
Każde dłuższe unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym doprowadza do zaników mięśniowych z nieczynności. Najczęściej obserwuje się je w mięśniu czworogłowym uda, mięśniach pośladkowych oraz naramiennych.
Leczenie usprawniające rozpoczynamy od pierwszego dnia unieruchomienia, zwłaszcza jeżeli jest ono połączone z leżeniem. Obejmuje ono:
– ćwiczenia oddechowe – szczególnie ważne u chorych leżących, leczonych operacyjnie, w celu zapobiegania powikłaniom ze strony układu oddechowego,
– ćwiczenia ułożeniowe – polegające na unoszeniu i opuszczaniu kończyny unieruchomionej w opatrunku gipsowym, stosowane w celu poprawy ukrwienia i zapobieganiu obrzękom,
– ćwiczenia czynne odcinków ciała nie objętych unieruchomieniem, w celu utrzymania jak najlepszej ogólnej sprawności fizycznej,
– ćwiczenia izometryczne,
– ćwiczenia usprawniające odcinek ciała dotknięty urazem, po zdjęciu unieruchomienia (3).
Ćwiczenia izometryczne polegające na wywołaniu skurczu mięśnia nie wywołując ruchu w stawie, odgrywają zasadniczą rolę zarówno we wstępnym etapie leczenia zachowawczego, jak i bezpośrednio po leczeniu operacyjnym. Stosujemy je 4-5 razy dziennie, po 15-20 minut ćwiczeń. Z zasady prowadzi się ćwiczenia izometryczne mięśni prostowników stawu: kolanowego, skokowego, biodrowego, łokciowego i nadgarstka. Wielokrotne powtarzanie maksymalnego napięcia mięśnia jest najlepszym bodźcem do zwiększenia jego siły, powodując jednocześnie lepsze ukrwienie złamanej kończyny. Zaletą ćwiczeń izometrycznych jest również to, że nawet przy maksymalnych napięciach mięśnia nie występują momenty gnące i skrętne zespolonej kości – stwarza to pełne bezpieczeństwo dla zespolenia kości, a cykliczne zmiany naprężeń w kościach mają korzystny wpływ na metabolizm tkanki kostnej i w rezultacie na zrost kostny (4).
Stosując ćwiczenia izometryczne, przy stosunkowo krótkim unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym, nie zaobserwowaliśmy u naszych pacjentów zaników ćwiczonych mięśni ani istotnego osłabienia siły mięśniowej.
Reasumując, leczenie usprawniające u pacjentów po urazach narządu ruchu składa się z dwóch elementów:
1. Trening ogólnokondycyjny, na który składają się:
– ćwiczenia oddechowe,
– wczesna pionizacja i nauka chodzenia,
– ćwiczenia ogólnokondycyjne, których podstawą są ćwiczenia czynne; służą one do utrzymania prawidłowej ruchomości stawów, odgrywając dużą rolę, zwłaszcza, po leczeniu zachowawczym oraz w przypadku dobrze wykonanych, stabilnych zespoleń kości (m.in. AO, Zespol – zespolenia dociskowe, Polfix, niektóre zespolenia śródszpikowe) – i tutaj są stosowane we wczesnym okresie pooperacyjnym.
2. Trening miejscowy.
Z naszego doświadczenia wynika, że w treningu miejscowym znaczenie mają jedynie ćwiczenia izometryczne i czynne. Ćwiczenia oporowe stosujemy wyjątkowo rzadko w początkowym okresie leczenia. Przeważnie są one stosowane dopiero po uzyskaniu zrostu kostnego, lub po leczeniu operacyjnym, ale jedynie w przypadkach „mocnych” zespoleń dociskowych. Nie stosujemy ćwiczeń redresyjnych, gdyż stanowią one zagrożenie dla stabilności wykonanego zespolenia.
Leczenie usprawniające każdego pacjenta należy traktować indywidualnie, kierując się głównie obrazem klinicznym, uwzględniając jego wiek, możliwości lokomocji, ogólną kondycję, wywiad internistyczny i wiele innych parametrów.
W Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji cały proces usprawniania prowadzony jest pod nadzorem lekarza chirurga bezpośrednio leczącego pacjenta. Warunkuje to prawidłowy proces leczenia i pozwala na wyciągnięcie prawidłowych wniosków co do trafności wyboru metody leczniczej w danym przypadku. Tylko ścisły kontakt chirurga z leczonym przez niego pacjentem warunkuje uzyskanie dobrych wyników końcowych oraz zadowolenie pacjenta z przeprowadzonego leczenia.
Nieodłącznym elementem kompleksowego leczenia pacjentów po urazach jest fizykoterapia. Stanowi ona zwykle ostatni etap procesu leczenia lub jest stosowana jako leczenie wspomagające przed, w czasie, lub też po ruchowych ćwiczeniach leczniczych.
Podstawowym celem leczenia fizykalnego w kompleksowym leczeniu pacjenta urazowego jest:
– zniesienie bólu,
– eliminacja nieprawidłowych odruchów mięśniowych i naczyniowych,
– poprawa miejscowego ukrwienia tkanek,
– zmniejszenie odczynu zapalnego stawów i tkanek miękkich,
– przyspieszenie resorpcji płynu wysiękowego,
– udział w procesie gojenia rany, zarówno „świeżej” – urazowej, jak i pooperacyjnej powikłanej,
– zapobieganie powikłaniom,
– zwiększenie zakresu ruchu w stawach poprzez uzyskanie uprzednio wymienionych efektów.
U pacjentów ze „świeżymi” urazami działanie fizykoterapii jest ograniczone – w naszym materiale jedynie 5% chorych hospitalizowanych w oddziale poddawanych jest zabiegom fizykalnym. Znacznie większe znaczenie fizykoterapia odgrywa podczas leczenia:
– przypadków pierwotnie skomplikowanych,
– przypadków powikłanych po leczeniu operacyjnym,
– utrzymujących się dolegliwości bólowych, obrzęków, wysięków stawowych z towarzyszącymi ograniczeniami ruchomości stawów już po uzyskaniu zrostu kostnego i zdjęciu ostatecznych opatrunków gipsowych – w tzw. „chorobie pozłamaniowej”,
– trudno gojących się ran.
W materiale naszego oddziału ok. 45% pacjentów po wyjściu ze szpitala wymaga leczenia fizykoterapeutycznego, prowadzonego często w trybie ambulatoryjnym. Fizykoterapia stosowana u pacjentów hospitalizowanych dotyczy przeważnie przypadków skomplikowanych, wymagających długotrwałego procesu leczenia.
Podczas pobytu szpitalnego najczęściej stosowane były:
I. Zabiegi z zakresu elektroterapii:
1. jonoforeza z 2-3% chlorku wapnia lub z 25 mg hydrocortisonu hemisuccinatum i 2% xylocainy – seria 20 zabiegów;
2. galwanizacja przepływowa i elektrostymulacja mięśni – w przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych w bezpośrednim sąsiedztwie złamania, stosowana aż do chwili uzyskania wyraźnego powrotu funkcji układu nerwowo-mięśniowego;
II. Zabiegi z zakresu biostymulacji laserowej. Stosowano promieniowanie laserowe generowane przez:
1. Laser He – Ne będący źródłem fali o długości 632,8 nm o mocy znamionowej 1,4 mW/cm2 lub 25 mW/ /cm2 z układem optycznym scanera i scaningo.
2. Laser IR o emisji impulsowej, długości fali 904 nm, o mocy w szczycie impulsu 10- 3- W i odpowiedniej częstotliwości repetycji impulsów w zakresie 3,0-4,0 KSU, wiązką promieniowania zogniskowaną soczewką. Ilość zabiegów wynosi 20-30 w serii.
III. Zabiegi z zakresu pól elektromagnetycznych. Stosowano:
1. impulsowe, indukcyjne pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości,
2. zmienne pole magnetyczne małej częstotliwości.
Ilość zabiegów również wynosiła 20-30 w serii.
Z naszych obserwacji wynika, że dzięki leczeniu kompleksowemu można w zdecydowany sposób skrócić cały proces leczenia pacjenta, przyspieszając w ten sposób jego powrót do pracy zawodowej. Do niedawna uznawany pogląd, że rehabilitacja jest końcowym etapem leczenia jest szkodliwy z leczniczego, społecznego, a także ekonomicznego punktu widzenia. W olbrzymiej większości stanów pourazowych rehabilitacja może spełnić swą funkcję pod warunkiem wdrożenia jej już w pierwszych dniach po urazie. Zmniejsza wówczas niebezpieczeństwo trwałego inwalidztwa, poprawia rokowanie co do powrotu sprawności, pozwala na skrócenie czasu leczenia w oddziale specjalistycznym, skrócenie czasu niezdolności do pracy, wpływając tym samym na zmniejszenie liczby osób przechodzących na rentę inwalidzką, uzależnionych od otoczenia. Rehabilitacja jest procesem złożonym, w którym uczestniczyć powinni nie tylko lekarze specjaliści, ale także fizjoterapeuci, psycholodzy, pedagodzy, asystenci socjalni, protetycy, ortotycy. Oczywiście we wczesnym okresie po urazie na plan pierwszy wysuwa się usprawnianie lecznicze, natomiast stopniowo akcent powinien być przeniesiony na rehabilitację pedagogiczną, socjalną i zawodową. Już od chwili urazu musimy mieć na uwadze nie tylko problemy lecznicze, ale również dalsze losy chorego, który wielu życiowych spraw sam nie będzie w stanie załatwić, jeśli pozostanie niepełnosprawnym. Musimy dbać o jego stan psychiczny, akceptację zaistniałego kalectwa, pozwalającą na czynny udział chorego w procesie usprawniania. Należy odpowiednio wcześnie myśleć o zaopatrzeniu chorego w niezbędne pomoce ortotyczne, a także uzyskać informacje co do możliwości jego powrotu do pracy zawodowej lub przekwalifikowania zawodowego i wielu innych problemach o życiowym znaczeniu dla pacjenta (2).
Piśmiennictwo
1. Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja, t. 2. PZWL, Warszawa, 1983, 129. 2. Kiwerski J.: Problemy rehabilitacji w Polsce. Nowa Klinika, 1994, 8, 5-6. 3. Milanowska K., Dega W.: Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa, 2001, 322. 4. Ramotowski W. i wsp.: Osteosynteza metodą Zespol – teoria i praktyka kliniczna. PZWL, Warszawa, 1988, 63-64.
Medycyna Rodzinna 5/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna