Jak rozpoznawać i leczyć dystonię neurowegetatywną?

Zacznijmy od tego, że nie jest to rozpoznanie stosowane we współczesnej diagnostyce medycznej, w tym i psychiatrycznej. Mam jednocześnie świadomość, że ta diagnoza gości nadal na kartach informacyjnych, zwykle pisana po łacinie, co ma przydać jej enigmatyczności. Samo jednak usunięcie terminu z klasyfikacji zaburzeń psychicznych (por. ICD-10 – rozdział F., DSM-IV) nie jest ustąpieniem tego typu dolegliwości u pacjentów. Dotychczasowemu pojęciu dystonia neurowegetatywna odpowiada obecnie termin „zaburzenia somatopodobne” (somatoform disorders – wg DSM-IV), a szczególnie jego najczęstsza postać jaką jest „zaburzenie z somatyzacją” (somatization disorder – wg DSM-IV). Zaburzenia somatopodobne definiowane są jako te postacie zaburzeń psychicznych, w których:

– na plan pierwszy wysuwają się dolegliwości fizyczne, sugerujące chorobę somatyczną;

– ww. dolegliwości somatyczne nie znajdują swego wytłumaczenia w odchyleniach w stanie fizycznym pacjenta;

– nie są również spowodowane przez nadużywanie leków lub substancji psychoaktywnych;

– nie są one częścią obrazu innych zaburzeń psychicznych ze znaczną manifestacją somatyczną (np. zespół lęku panicznego, czy depresja maskowana);

– wreszcie, objawy te nie są celowo produkowane przez pacjenta (symulowanie choroby).

Oprócz zaburzenia z somatyzacją zaburzenia somatopodobne obejmują m.in.: zaburzenie konwersyjne (dawna nerwica histeryczna), ból psychogenny, czy hipochondrię.

Główną cechą zaburzenia z somatyzacją (F.45.0) wg ICD-10, są powracające, różnorodne dolegliwości fizyczne. Uważa się, że wszystkie przypadki zaburzenia z somatyzacją rozpoczynają się przed 30 rż. Typowe dolegliwości fizyczne obejmują:

– dolegliwości bólowe z co najmniej czterech różnych miejsc ciała (najczęściej: głowy, brzucha, pleców, stawów, klatki piersiowej, odbytu) lub zaburzenia funkcji z różnych miejsc (np. zaburzenia miesiączkowania, czynności seksualnych, czy oddawania moczu) (kryterium B1 wg DSM-IV);

– co najmniej dwie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wzdęcia, wymioty, biegunki, czy nietolerancja niektórych pokarmów) (kryterium B2 wg DSM-IV);

– co najmniej jeden objaw związany z funkcjami seksualnymi (inny niż dolegliwości bólowe wymienione w kryterium B1), np. nieregularne lub zbyt obfite miesiączki u kobiet, czy zaburzenia erekcji lub ejakulacji u mężczyzn (kryterium B3 wg DSM-IV);

– co najmniej jeden objaw mogący wskazywać na chorobę układu nerwowego, np. zaburzenia równowagi, parestezje, podwójne widzenie (kryterium B4 wg DSM-IV).

W codziennej diagnostyce proponuję instrument diagnostyczny opracowany przez autora na podstawie ICD-10 i DSM-IV na potrzeby Oddziału Nerwic Kliniki Psychiatrii AM w Lublinie (tab. 1).

Ponieważ zaburzenie z somatyzacją może naśladować wiele chorób somatycznych, to przy tak postawionym pytaniu liczba badań diagnostycznych rośnie prawie do nieskończoności. Należy tutaj również wziąć pod uwagę, że badań tych domaga się sam pacjent, nie wierząc w kolejne, korzystne dla niego ich wyniki. Dlatego też odpowiedź na to pytanie brzmi – im mniej badań dodatkowych, tym lepiej. Dlatego też sądzę, że ważniejsze jest tutaj zebranie wywiadu, niż badania dodatkowe. Im więcej różnorodnych dolegliwości, im więcej poprzedzających wizytę badań dodatkowych, im bardziej spektakularny i „kolorowy” ton wypowiedzi o dolegliwościach somatycznych, tym bardziej jest prawdopodobne rozpoznanie dystonii neurowegetatywnej, czyli zaburzenia z somatyzacją.

Wielekroć pacjenci mogą być przekonani o lekceważeniu ich „dolegliwości fizycznych” jeśli będą odesłani do psychiatry – „przecież to naprawdę mnie boli, nie wymyśliłem sobie tego”. Dlatego też leczenie przez psychiatrę powinno obejmować tylko te sytuacje, kiedy u pacjenta z zaburzeniem somatyzacyjnym pojawiają się zaburzenia psychiczne współistniejące, a szczególnie znacznie nasilona depresja z tendencjami samobójczymi. Sadzę, że we wszystkich innych przypadkach, a więc gdy zaburzenie z somatyzacją występuje jako jedyne zaburzenie psychiczne, lub kiedy towarzyszy mu umiarkowana depresja, może, a nawet powinno ono być leczone przez lekarza rodzinnego, co dodatkowo zmniejszy działania jatrogenne, na które ta grupa pacjentów jest szczególnie podatna.

Musimy pamiętać o tym, że dystonia neurowegetatywna (zaburzenie z somatyzacją), to przewlekłe zaburzenie psychiczne, w przebiegu którego, u pacjenta próbowano różnych form terapii, a wszystkie one nie były skuteczne. Dlatego też terapia powinna być „skąpa”, ograniczająca się do terapii lęku leżącego u podłoża tego zaburzenia, oraz depresji, która bywa naturalnym efektem każdego przewlekłego schorzenia. Jednocześnie postępowanie z pacjentem cierpiącym na zaburzenie z somatyzacją musi być „oszczędzające” dla pacjenta w rozumieniu ograniczenia świadczeń diagnostycznych, ponieważ mogą być one jatrogenne. Pacjent powinien mieć wyznaczane stosunkowo rzadkie wizyty, ponieważ częste lub nadzwyczajne wizyty będą się wiązać z potwierdzaniem u chorego ciężkości jego stanu i unikalności jego objawów. W terapii farmakologicznej należy pamiętać, że nie ma leków swoiście leczących zaburzenie z somatyzacją. Terapia farmakologiczna winna być tu monoterapią, ogniskującą się na zaburzeniu lękowym lub depresyjnym, które towarzyszą zaburzeniu z somatyzacją. Politerapia jest tutaj niewskazana z następujących powodów:

– pacjenci mają tendencję do wymuszania odrębnych leków na każdy inny objaw;

– polipragmazja potwierdza u pacjentów ich przekonanie o ciężkości i unikalności ich schorzenia;

– kombinacje kilku leków powodują większe ryzyko objawów ubocznych, które dostarczają pacjentom podejrzeń, że powstały u nich zupełnie nowe symptomy ich schorzenia;

– polipragmazja w obrębie leków anksjolitycznych z grupy benzodiazepin nie poprawia stanu pacjenta, a jedynie zwiększa ryzyko uzależnienia.

Konsultacja psychiatryczna może zapoczątkować u pacjenta z zaburzeniem z somatyzacją nowy, dużo bardziej efektywny okres terapii. Zwykle wystarcza tutaj jedna tego typu konsultacja, która ma również wykluczyć takie nasilenie współistniejącej depresji, które wymagałoby leczenia przez psychiatrę. Wyjątkowość takiej jednej konsultacji i dalsze leczenie przez lekarza rodzinnego pozwala pacjentowi nabrać dystansu do swoich zaburzeń, a jednocześnie utwierdza go w nowym przekonaniu, że zaburzenie jest uleczalne i może być leczone przez lekarza rodzinnego (tab. 2).