Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 6/2002 » Zakażenie Helicobacter pylori w praktyce lekarza rodzinnego – kogo leczyć?
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2002, s. 9-14
Janusz Ciok

Zakażenie Helicobacter pylori w praktyce lekarza rodzinnego – kogo leczyć?

Helicobacter pylori infection – who should be treated?
z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. J. Dzieniszewski
Summary
Not every patient with diagnosed Helicobacter pylori infection should be treated. Changes of the position of scientific boards in that problem are presented. Modern therapeutic indications to treatment on the basis of actual European and Polish consensus are discussed. Some cases should be treated by family doctor, but in other cases patient should be consulted by specialist - gastroenterologist.
Wobec częstego występowania zakażenia H. pylori w różnych chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz u ludzi bez żadnych dolegliwości, należy zadać pytanie, czy w każdym przypadku stwierdzonego zakażenia należy dążyć do jego usunięcia?
Poglądy na temat wskazań do leczenia zakażenia H. pylori ciągle się zmieniają. W 1994 r. Narodowy Instytut Zdrowia w USA przyjął, że jedynym wskazaniem do eradykacji zakażenia H. pylori jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (17). W ostatnich latach wskazania rozszerzono również na inne choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego, w miarę jak zdobywano dowody na istotny ich związek z zakażeniem tym drobnoustrojem (6, 11, 15, 18). W konsensusie polskiej grupy roboczej w 1995 r. rozszerzono wskazania do leczenia o nieoperacyjne powikłania choroby wrzodowej (zwężenia, krwawienia) (22). W 1996 r. Europejska Grupa do Badań nad Helicobacter pylori, przy współudziale przedstawicieli narodowych towarzystw gastroenterologii, opracowała wspólne stanowisko dotyczące leczenia eradykacyjnego zakażeń H. pylori (The Maastricht Consensus Report), które następnie aktualizowano w 2000 r. (4, 9, 11). Również stanowisko Polskiej Grupy Roboczej zostało zaktualizowane w 2000 r. (6).
W jakich sytuacjach należy leczyć infekcję?
W Polskim Konsensusie 2000 przyjęto, że nie we wszystkich przypadkach chorób współistniejących z zakażeniem H. pylori rozstrzygnięto w sposób jednoznaczny, czy zwalczenie infekcji H. pylori powinno być elementem ich leczenia. Dotyczy to zwłaszcza dyspepsji czynnościowej oraz stosowana NLPZ. W tych przypadkach proponuje się często zindywidualizowaną taktykę postępowania.
Polska Grupa Robocza zaproponowała następujący wykaz wskazań do leczenia zakażenia H. pylori (tab. 1):
Tabela 1. Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori (Polski Konsensus 2000).
1. Wrzód dwunastnicy
2. Wrzód żołądka
3. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie
4. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
5. Dyspepsja czynnościowa – (przy braku poprawy lub nawrocie po leczeniu standardowym)
6. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
7. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
8. Rak żołądka w rodzinie (do IIo pokrewieństwa)
9. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zapalenie zanikowe, metaplazja, dysplazja)
10. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu)
11. Chłoniak żołądka typu MALT
12. Choroba Menetriera
Należy odróżnić dwa pojęcia związane z leczeniem infekcji H. pylori. Pod pojęciem „eliminacja” zakażenia określa się brak H. pylori w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy (stwierdzony różnymi metodami) bezpośrednio po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego, natomiast jako „eradykację” przyjęto nieobecność drobnoustroju w błonie śluzowej żołądka co najmniej w 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Skuteczne leczenie powinno doprowadzić do eradykacji bakterii (19).
W Polskim Konsensusie 2000 zaproponowano odrębną taktykę postępowania z zakażeniem H. pylori na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej i poziomie specjalisty – gastroenterologa lub onkologa.
Jakich chorych powinni leczyć specjaliści?
Zaleca się, aby niektóre choroby, wymagające wysokospecjalistycznej wiedzy i doświadczenia oraz odpowiedniej bazy diagnostycznej były leczone w ośrodkach gastrologicznych lub onkologicznych, ponieważ w niektórych przypadkach (np. chłoniak typu MALT) leczenie zakażenia H. pylori jest tylko jednym z elementów złożonego leczenia tych chorób. Wykaz tych chorób ujęto w osobnej tabeli 2. Leczenie wymienionych chorób w podstawowej opiece zdrowotnej mogłoby narażać chorego na opóźnienie wdrożenia właściwej diagnostyki i prawidłowego leczenia (1, 4, 6, 20, 23).
Tabela 2. Wskazania do leczenia w specjalistycznej (gastroenterologicznej lub onkologicznej) opiece zdrowotnej (Polski Konsensus 2000).
1. Chłoniak żołądka typu MALT
2. Choroba Menetriera
3. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zmiany zanikowe, metaplazja, dysplazja)
4. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
5. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu)
6. Brak eradykacji zakażenia H. pylori po drugiej próbie leczenia
7. Sytuacje kliniczne budzące wątpliwości
Jakich chorych powinien leczyć lekarz rodzinny?
Na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej należy prowadzić leczenie zakażenia H. pylori w schorzeniach przedstawionych w tabeli 3.
Tabela 3. Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (Polski Konsensus 2000).
1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie.
3. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej.
4. Dyspepsja czynnościowa, szczególnie typu wrzodowego (przy braku poprawy lub nawrocie po leczeniu standardowym).
5. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami).
Wskazania te warto omówić bardziej szczegółowo.
1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Choroba wrzodowa dwunastnicy wiąże się z obecnością zakażenia H. pylori w 97%. Wobec tego można przyjąć, że niemal każdy chory z owrzodzeniem dwunastnicy jest zakażony. Leczenie można podjąć bez potwierdzenia obecności infekcji H. pylori. Rzadkie przypadki owrzodzeń dwunastnicy o innej etiologii dotyczą choroby Leśniowskiego-Crohna, chłoniaków i zespołu Zollinger-Ellisona. Natomiast owrzodzenia żołądka są spowodowane infekcją H. pylori w 60-80%. Pozostałe przypadki wiążą się zwykle z przyjmowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych. Należy również pamiętać o raku żołądka przebiegającym pod postacią owrzodzenia.
Wielokrotnie udowodniono, że eradykacja H. pylori nie tylko powoduje zagojenie owrzodzenia, ale również radykalnie zmniejsza częstość nawrotów wrzodu (3, 19). U chorych nieeradykowanych częstość nawrotów choroby ocenia się na 60-70% w okresie jednego roku, natomiast u chorych po eradykacji nawrotowość owrzodzeń maleje do 0-3%.
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie. Większość chorych z chorobą wrzodową miewa typowe dla tej choroby nawroty dolegliwości. Eradykacja H. pylori pozwala na skuteczne wyleczenie z choroby u zdecydowanej większości pacjentów. U chorych z chorobą wrzodową dwunastnicy w wywiadzie leczenie eradykacyjne można rozpocząć bez wykonania testów na obecność H. pylori, natomiast w przypadku choroby wrzodowej żołądka ich przeprowadzenie jest zalecane (8, 14).
3. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej. Leczenie operacyjne w przebiegu choroby wrzodowej jest podejmowane w przypadku nieskutecznego leczenia owrzodzenia lub pojawienia się powikłań choroby: krwawienia z wrzodu, perforacji lub stenozy. W każdym z tych przypadków istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo infekcji H. pylori, co stwarza ryzyko nawrotu choroby wrzodowej. Dlatego chorzy z tej grupy powinni być eradykowani. U chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie związanym z przyjmowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych również należy przeprowadzić diagnostykę zakażenia H. pylori, ponieważ u tych chorych mogły współdziałać dwa czynniki patogenne – leki i bakteria. W przypadku potwierdzenia infekcji H. pylori chorych należy eradykować (6, 11).
4. Dyspepsja czynnościowa. Obserwacja eradykowanych chorych z dyspepsją idiopatyczną (czynnościową) przynosi rozbieżne rezultaty w poszczególnych badaniach kontrolowanych (2, 10). Nie udowodniono w sposób statystycznie znamienny, że eradykacja poprawia poczucie chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Dokładne analizy danych sugerują, jednak że istnieje subpopulacja chorych z dolegliwościami dyspeptycznymi, którzy korzystnie reagują na leczenie eradykacyjne. Dotychczas nie udało się jednak dokładniej zdefiniować tej grupy. Dlatego przyjęto, że u chorych z dyspepsją czynnościową ze współistniejącą infekcją H. pylori, u których nie stwierdza się poprawy lub występuje nawrót dolegliwości po typowym postępowaniu (leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego lub prokinetyki), należy zastosować leczenie eradykacyjne (6, 14).
5. Zapalenie żołądka (z aftami). Zakażenie H. pylori powoduje zapalenie błony śluzowej żołądka, co udowodnił już odkrywca tej bakterii – Barry Marshall. Przyjmuje się, że zapalenie żołądka z naruszeniem ciągłości błony śluzowej tzn. zapalenie nadżerkowe lub krwotoczne ze współistniejącym zakażeniem H. pylori jest wskazaniem do leczenia infekcji. Inne postaci zapalenia żołądka, a zwłaszcza zapalenie powierzchowne, nie wymagają leczenia eradykacyjnego.
Szczególne grupy chorych
a) obecność objawów alarmowych
<
>Ustalono, że w przypadku pacjentów z alarmującymi objawami (chudnięcie, niedokrwistość, krwiste wymioty, smoliste stolce, dysfagia) lub wystąpienia objawów dyspepsji po raz pierwszy w życiu u pacjenta po 45 roku życia, powinno zalecić się niezwłocznie badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (6, 14, 16);
b) pacjenci młodzi
Nie powinno zalecać się rutynowego testu na H. pylori w przypadku pierwszego zgłoszenia do lekarza pacjenta przed 45 rokiem życia z objawami dyspepsji czynnościowej. Leczeniem pierwszego rzutu u tych chorych powinno być stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, prokinetyków lub alkaliów. W razie braku poprawy lub nawrotu objawów dyspepsji powinno się diagnozować zakażenie H. pylori, a w przypadku jego potwierdzenia przeprowadzić eradykację. Można oczekiwać po eradykacji H. pylori, poprawy lub wyleczenia u części chorych, zwłaszcza z tzw. dyspepsją wrzodopodobną. W razie nawrotu dyspepsji u tych chorych wskazane jest wykonanie testu oddechowego; nie ma potrzeby ponownego badania endoskopowego (11, 12);
c) choroba wrzodowa
>U chorych z wrzodem dwunastnicy: w wywiadzie, aktualnie rozpoznanym; uprzednio zdiagnozowanym, a obecnie z nawrotem typowych objawów klinicznych oraz u osób z nawrotem wrzodu po 1 terapii eradykacyjnej, można zalecić ponowne leczenie eradykacyjne bez wykonywania testów diagnostycznych na obecność zakażenia H. pylori. U chorych z wrzodem żołądka: w wywiadzie, aktualnie zdiagnozowanym; uprzednio zdiagnozowanym, przy nawrocie objawów oraz z nawrotem wrzodu po leczeniu eradykacyjnym, wymagane jest potwierdzenie endoskopowe wyleczenia wrzodu i eradykacji H. pylori (z pobraniem wycinków na test ureazowy i badanie histopatologiczne) z powodu ryzyka onkologicznego. U osób z wrzodem żołądka, przy jego nawrocie, należy zawsze potwierdzić zakażenie H. pylori przed rozpoczęciem leczenia eradykacyjnego i przeprowadzić ocenę histologiczną owrzodzenia (12, 13, 16);
d) wrzód krwawiący
Innej taktyki postępowania wymagają osoby z krwawieniem z wrzodu. W badaniach ostatnich lat stwierdzono, bowiem że u pacjentów z krwawiącym wrzodem leczonych nie tylko inhibitorem pompy protonowej (PPI), ale PPI wchodzącym w skład zestawu eradykacyjnego, należy spodziewać się gorszego efektu hemostatycznego, ze strony krwawiącego naczynia. Dlatego Polski Konsensus zaleca, aby leczenie eradykacyjne zastosować w trybie odroczonym, po zatrzymaniu krwawienia, gdy chory rozpoczyna żywienia doustne, albo po wygojeniu wrzodu (zwykle po 10-14 dniach stosowania PPI) (6, 7).
W jakich przypadkach nie należy leczyć infekcji?
Sytuacje wymienione w tabeli 4 nie są wskazaniem do wdrożenia leczenia zakażenia H. pylori.
Tabela 4. Brak wskazań do leczenia zakażenia H. pylori (Polski Konsensus 2000).
1. Osoby bez objawów klinicznych (i bez czynników ryzyka raka żołądka).
2. Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa.
3. Leczenie NLPZ (poza grupami zwiększonego ryzyka).
4. Przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka.
5. Choroby poza przewodem pokarmowym.
Nie ma wskazań do eradykacji H. pylori u wszystkich chorych leczonych NLPZ. Eradykacja H. pylori jest konieczna u osób z chorobą wrzodową (czynną lub w wywiadzie), przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego, u osób w starszym wieku oraz leczonych dodatkowo lekami przeciwkrzepliwymi lub kortykosterydami (5, 7).
Po drugiej nieudanej próbie leczenia eradykacyjnego zaleca się skierowanie chorego do ośrodka gastroentorologicznego dysponującego zapleczem diagnostycznym dla określenia m.in. szczepu H. pylori i jego wrażliwości na antybiotyki (6,13).
Polski Konsensus 2000 nie rekomenduje leczenia osób z udokumentowanym zakażeniem H. pylori bez objawów klinicznych i bez czynników ryzyka raka żołądka. Osoby te mogą być leczone na ich prośbę, po poinformowaniu o możliwych negatywnych następstwach leczenia eradykacyjnego (działanie niepożądane).
Czy wskazania mogą się zmienić?
Podanych powyżej wskazań i braku wskazań do leczenia infekcji H. pylori nie należy traktować jako ustaleń, które nie będą podlegać dalszym modyfikacjom. Co roku na świecie podejmuje się setki badań nad różnymi aspektami infekcji H. pylori. Przynoszą one ciągle wiele nowych informacji. W związku z wynikami tych badań w przyszłości wskazania do eradykacji mogą ulegać zmianom. Już teraz niektórzy postulują, aby eradykowani byli wszyscy zakażeni – ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia raka żołądka i choroby niedokrwiennej serca (21). Przyszłość pokaże, czy te postulaty znajdą pełne potwierdzenie i nowe wskazania wejdą do praktyki lekarskiej.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Celiakia, Jarosz Mirosław, Dzieniszewski Jan
Celiakia
Żywienie człowieka Słownik terminologiczny, Gertig Henryk, Gawęcki Jan
Żywienie człowieka Słownik terminologiczny
Biegunki i zaparcia, Ryżko Józef
Biegunki i zaparcia
Piśmiennictwo
1. Delaney B.C. et al.: Randomised controlled trial of Helicobacter pylori testing and endoscopy for dyspepsia in primary care. Br Med J 2001;322:898-901. 2. Eurogast Study Group.: Epidemiology of, and risk factor for, Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in 17 populations. Gut., 1993; 34: 1672-1676. 3. Gabryelewicz A. et al.: Multicenter evaluation of dual-therapy (omeprazole and amoxixillin) for Helicobacter pylori - associated duodenal and gastric ulcer (two years of the observation) J Phys Pharmacol 1997;48 suppl 4:93-105. 4. Goh K.L.: Update on indications for treatment of Helicobacter pylori (including Maastricht 2) Current Opinion in Gastroenterol, 2001;17 uppl 1:S43-S46. 5. Graham D. Y. et al.: Ablation exagerrated meal-stimulated gastrin release in duodenal ulcer patients after clearence of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol., 1990, 85, 394-407. 6. Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii: Postępowanie w zakażeniu Helicobacter pylori (2000 rok). Wytyczne opracowane przez. Gastroenterologia Polska 2001:8:11-18. 7. Hawkey C.J.: Risk of ulcer bleeding in patients infected with Helicobacter pylori taking non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 2000; 46:310-311. 8. Hentschel et al.: Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazol on the eradication of Helicobacter pylori and the reccurence of duodenal ulcer. Engl.J.Med., 1993, 328: 308. 9. Malfertheiner P. et al.: Current European concept in the management of H. pylori infection - the Maastricht Consensus Report. Europ. J. Gastroenterol. Hep. 1997, 9, 1-2. 10. Malfertheiner P.: Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: new evidence for symptomatic benefit. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13 Suppl 2:S9-11. 11. Malfertheiner P. et al.: Current European Concept in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:167-80. 12. Marshall B.J.: Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol., 1994; 89: 116.- 13. 13. Megraud F., Delchier l.Ch.: Methodes de diagnostic de L "infection a Helicobacter pylori. La Lettre de L "infediologue de La microbiologie a1a clinique. 1996; XI(5): 17. 14. Misiewicz G.J.J.,Harris A.: Clinician´s Manual on Helicobacter pylori. Science Press Ud, i.A}London 1995. 15. Mohammadi M. et al.: Role of the host in pathogenesis of Helicobacter pylori associated gastritis: H.felis infection of imbred and congenic usestrains. Infect. Immun. l996; 64: 238-245. 16. Moran A.P.: Pathogenic properties of Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1996, 31 (suppl 215), 22-31. 17. NIH Consensus Conference: Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA, 1994,272: 65. 18. Ottlecz A. et al.: Phospholipase adivity of Helicobacter pylori and its inhibition by bismuth salts. Biochemical and biophysical studics. Dig.Dis.Sci., 1993; 38: 2071-2080. 19. Penstoll J.G.: Review article: clinical as of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 1996, 10: 469. 20. Rubin G.P. et al.: The management of H. pylori infection in primary care. Guidelines from the ESPCG. Eur. J. General Practice 1999; 5, 98-104. 21. Schandl L. et al.: Prevention of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication? Results from clinical intervention studies. Dig Dis 2002;20(1):18-22. 22. Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. Helicobacter pylori. Gastroenterol. Pol. 1996, 3: 5. 23. Wotherspoon A. et al.: Regression of primary low-grade B-ce1l gastric lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993; 342: 575-577.
Medycyna Rodzinna 6/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.

Pozostałe artykuły z numeru 6/2002:

- reklama -

Jak
stawałem się
chirurgiem
nowość!



Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies