© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2002, s. 9-14
Janusz Ciok
Zakażenie Helicobacter pylori w praktyce lekarza rodzinnego – kogo leczyć?
Helicobacter pylori infection – who should be treated?
z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. J. Dzieniszewski
Summary
Not every patient with diagnosed Helicobacter pylori infection should be treated. Changes of the position of scientific boards in that problem are presented. Modern therapeutic indications to treatment on the basis of actual European and Polish consensus are discussed. Some cases should be treated by family doctor, but in other cases patient should be consulted by specialist - gastroenterologist.
Polecane
książki z księgarni medycznej BORGIS:
Wobec częstego występowania zakażenia H. pylori w różnych chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz u ludzi bez żadnych dolegliwości, należy zadać pytanie, czy w każdym przypadku stwierdzonego zakażenia należy dążyć do jego usunięcia?
Poglądy na temat wskazań do leczenia zakażenia H. pylori ciągle się zmieniają. W 1994 r. Narodowy Instytut Zdrowia w USA przyjął, że jedynym wskazaniem do eradykacji zakażenia H. pylori jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (17). W ostatnich latach wskazania rozszerzono również na inne choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego, w miarę jak zdobywano dowody na istotny ich związek z zakażeniem tym drobnoustrojem (6, 11, 15, 18). W konsensusie polskiej grupy roboczej w 1995 r. rozszerzono wskazania do leczenia o nieoperacyjne powikłania choroby wrzodowej (zwężenia, krwawienia) (22). W 1996 r. Europejska Grupa do Badań nad Helicobacter pylori, przy współudziale przedstawicieli narodowych towarzystw gastroenterologii, opracowała wspólne stanowisko dotyczące leczenia eradykacyjnego zakażeń H. pylori (The Maastricht Consensus Report), które następnie aktualizowano w 2000 r. (4, 9, 11). Również stanowisko Polskiej Grupy Roboczej zostało zaktualizowane w 2000 r. (6).
W jakich sytuacjach należy leczyć infekcję?
W Polskim Konsensusie 2000 przyjęto, że nie we wszystkich przypadkach chorób współistniejących z zakażeniem H. pylori rozstrzygnięto w sposób jednoznaczny, czy zwalczenie infekcji H. pylori powinno być elementem ich leczenia. Dotyczy to zwłaszcza dyspepsji czynnościowej oraz stosowana NLPZ. W tych przypadkach proponuje się często zindywidualizowaną taktykę postępowania.
Polska Grupa Robocza zaproponowała następujący wykaz wskazań do leczenia zakażenia H. pylori (tab. 1):
Tabela 1. Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori (Polski Konsensus 2000).
1. Wrzód dwunastnicy
2. Wrzód żołądka
3. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie
4. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
5. Dyspepsja czynnościowa – (przy braku poprawy lub nawrocie po leczeniu standardowym)
6. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
7. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
8. Rak żołądka w rodzinie (do IIo pokrewieństwa)
9. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zapalenie zanikowe, metaplazja, dysplazja)
10. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu)
11. Chłoniak żołądka typu MALT
12. Choroba Menetriera |
Należy odróżnić dwa pojęcia związane z leczeniem infekcji H. pylori. Pod pojęciem „eliminacja” zakażenia określa się brak H. pylori w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy (stwierdzony różnymi metodami) bezpośrednio po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego, natomiast jako „eradykację” przyjęto nieobecność drobnoustroju w błonie śluzowej żołądka co najmniej w 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Skuteczne leczenie powinno doprowadzić do eradykacji bakterii (19).
W Polskim Konsensusie 2000 zaproponowano odrębną taktykę postępowania z zakażeniem H. pylori na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej i poziomie specjalisty – gastroenterologa lub onkologa.
Jakich chorych powinni leczyć specjaliści?
Zaleca się, aby niektóre choroby, wymagające wysokospecjalistycznej wiedzy i doświadczenia oraz odpowiedniej bazy diagnostycznej były leczone w ośrodkach gastrologicznych lub onkologicznych, ponieważ w niektórych przypadkach (np. chłoniak typu MALT) leczenie zakażenia H. pylori jest tylko jednym z elementów złożonego leczenia tych chorób. Wykaz tych chorób ujęto w osobnej tabeli 2. Leczenie wymienionych chorób w podstawowej opiece zdrowotnej mogłoby narażać chorego na opóźnienie wdrożenia właściwej diagnostyki i prawidłowego leczenia (1, 4, 6, 20, 23).
Tabela 2. Wskazania do leczenia w specjalistycznej (gastroenterologicznej lub onkologicznej) opiece zdrowotnej (Polski Konsensus 2000).
1. Chłoniak żołądka typu MALT
2. Choroba Menetriera
3. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zmiany zanikowe, metaplazja, dysplazja)
4. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
5. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu)
6. Brak eradykacji zakażenia H. pylori po drugiej próbie leczenia
7. Sytuacje kliniczne budzące wątpliwości |
Jakich chorych powinien leczyć lekarz rodzinny?
Na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej należy prowadzić leczenie zakażenia H. pylori w schorzeniach przedstawionych w tabeli 3.
Tabela 3. Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (Polski Konsensus 2000).
1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie.
3. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej.
4. Dyspepsja czynnościowa, szczególnie typu wrzodowego (przy braku poprawy lub nawrocie po leczeniu standardowym).
5. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami). |
Wskazania te warto omówić bardziej szczegółowo.
1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Choroba wrzodowa dwunastnicy wiąże się z obecnością zakażenia H. pylori w 97%. Wobec tego można przyjąć, że niemal każdy chory z owrzodzeniem dwunastnicy jest zakażony. Leczenie można podjąć bez potwierdzenia obecności infekcji H. pylori. Rzadkie przypadki owrzodzeń dwunastnicy o innej etiologii dotyczą choroby Leśniowskiego-Crohna, chłoniaków i zespołu Zollinger-Ellisona. Natomiast owrzodzenia żołądka są spowodowane infekcją H. pylori w 60-80%. Pozostałe przypadki wiążą się zwykle z przyjmowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych. Należy również pamiętać o raku żołądka przebiegającym pod postacią owrzodzenia.
Wielokrotnie udowodniono, że eradykacja H. pylori nie tylko powoduje zagojenie owrzodzenia, ale również radykalnie zmniejsza częstość nawrotów wrzodu (3, 19). U chorych nieeradykowanych częstość nawrotów choroby ocenia się na 60-70% w okresie jednego roku, natomiast u chorych po eradykacji nawrotowość owrzodzeń maleje do 0-3%.
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie. Większość chorych z chorobą wrzodową miewa typowe dla tej choroby nawroty dolegliwości. Eradykacja H. pylori pozwala na skuteczne wyleczenie z choroby u zdecydowanej większości pacjentów. U chorych z chorobą wrzodową dwunastnicy w wywiadzie leczenie eradykacyjne można rozpocząć bez wykonania testów na obecność H. pylori, natomiast w przypadku choroby wrzodowej żołądka ich przeprowadzenie jest zalecane (8, 14).
3. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej. Leczenie operacyjne w przebiegu choroby wrzodowej jest podejmowane w przypadku nieskutecznego leczenia owrzodzenia lub pojawienia się powikłań choroby: krwawienia z wrzodu, perforacji lub stenozy. W każdym z tych przypadków istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo infekcji H. pylori, co stwarza ryzyko nawrotu choroby wrzodowej. Dlatego chorzy z tej grupy powinni być eradykowani. U chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie związanym z przyjmowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych również należy przeprowadzić diagnostykę zakażenia H. pylori, ponieważ u tych chorych mogły współdziałać dwa czynniki patogenne – leki i bakteria. W przypadku potwierdzenia infekcji H. pylori chorych należy eradykować (6, 11).
4. Dyspepsja czynnościowa. Obserwacja eradykowanych chorych z dyspepsją idiopatyczną (czynnościową) przynosi rozbieżne rezultaty w poszczególnych badaniach kontrolowanych (2, 10). Nie udowodniono w sposób statystycznie znamienny, że eradykacja poprawia poczucie chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Dokładne analizy danych sugerują, jednak że istnieje subpopulacja chorych z dolegliwościami dyspeptycznymi, którzy korzystnie reagują na leczenie eradykacyjne. Dotychczas nie udało się jednak dokładniej zdefiniować tej grupy. Dlatego przyjęto, że u chorych z dyspepsją czynnościową ze współistniejącą infekcją H. pylori, u których nie stwierdza się poprawy lub występuje nawrót dolegliwości po typowym postępowaniu (leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego lub prokinetyki), należy zastosować leczenie eradykacyjne (6, 14).
5. Zapalenie żołądka (z aftami). Zakażenie H. pylori powoduje zapalenie błony śluzowej żołądka, co udowodnił już odkrywca tej bakterii – Barry Marshall. Przyjmuje się, że zapalenie żołądka z naruszeniem ciągłości błony śluzowej tzn. zapalenie nadżerkowe lub krwotoczne ze współistniejącym zakażeniem H. pylori jest wskazaniem do leczenia infekcji. Inne postaci zapalenia żołądka, a zwłaszcza zapalenie powierzchowne, nie wymagają leczenia eradykacyjnego.
Szczególne grupy chorych
a) obecność objawów alarmowych
<
, powinno zalecić się niezwłocznie badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (6, 14, 16);
