© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2003, s. 168-169
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska, Wojciech Mikuła
Podwichnięcie głowy kości promieniowej
Subluxation of the head of the radius
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Kierownik Oddziału: dr n. med. Wojciech Mikuła
Summary
Subluxation of the radial head is one of the commonest musculo-skeletal trauma in children younger than 5 years of age. The paper presents the anatomo-clinical conditions, patomechanism of traumatic injury and therapeutic strategy in these patients. Over one hundred (108) children records from the outpatient department of Trauma & Orthopedics were reviewed and analysed.
Key words: elbow, radial bone.
Podwichnięcie głowy kości promieniowej jest jednym z najczęściej występujących urazów mięśniowo-szkieletowych u dzieci poniżej 5 roku życia. O uszkodzeniu tym wzmiankowali już Celsus i Hipokrates w swoich wczesnych pracach. W oficjalnym medycznym piśmiennictwie pierwsze doniesienie o podwichnięciu głowy kości promieniowej napisał Fournier w 1671 roku. Popularnym tematem stało się jednak dopiero na początku XIX wieku, kiedy liczni autorzy dokonali obserwacji, zwłaszcza dotyczących symptomatologii, które oparły się upływowi czasu i wciąż są istotne w czasach obecnych (7). Drobiazgowa dyskusja o różnych aspektach tego schorzenia przeprowadzona została przez Saltera i Zaltza w 1971 roku, w obszernym opracowaniu (4). Podali oni m.in. spis 18 synonimów używanych w stosunku do podwichnięcia głowy kości promieniowej, takie jak: podwichnięcie promieniowo-główkowe, uraz Goyrand´sa, zwichnięcie Malgaigne´a, „temper tantrum elbow” („łokieć złego humoru”), pronatio dolorosa, „pulled elbow” („łokieć pociągnięty”) czy „nurse maid´s elbow” („łokieć piastunki”).
Podwichnięcie głowy kości promieniowej jest urazem częstym, zdarza się zwykle u małych dzieci, najczęściej między 2 i 3 rokiem życia, i w większości przypadków dotyczy kończyny górnej lewej. Costigan podaje, że w jego materiale u dzieci poniżej 10 roku życia podwichnięcia głowy kości promieniowej stanowią 27,5% wszystkich urazów łokcia i 5,6% urazów dotyczących kończyny górnej. Inni autorzy donoszą, że w ambulatoriach urazowych jest to uraz zdarzający się średnio 2 razy w tygodniu (cyt. 7).
Mechanizm urazu polega na gwałtownym pociągnięciu osiowym ręki ustawionej w pronacji, z rozluźnionym nadgarstkiem i stawem łokciowym w wyproście. Pospolity w przypadkach, gdy osoba trzymająca dziecko za rączkę pociąga je ku górze, w momencie, gdy potyka się ono przy wejściu na chodnik, stopień, czy przejściu przez próg drzwi. Z innych przyczyn należy wymienić upadek na przeprostowaną kończynę oraz szarpnięcie jej przy ubieraniu dziecka przez mało doświadczoną osobę. Podwichnięcie może powstać również, gdy zmęczona kończyna górna chwyta poprzeczkę i utrzymuje zwisające ciało, np. w trakcie ćwiczeń gimnastycznych na przyrządach (w literaturze francuskiej mechanizm ten jest porównywany do uwięźnięcia psiego łba w obroży, gdy chce się z niej uwolnić) (1). Salter i Zaltz stwierdzili, że wyciąg osiowy zastosowany na przedramię ustawione w pronacji z wyprostowanym łokciem, poprzecznie rozrywa dystalny przyczep więzadła obrączkowatego, umożliwiając podwichnięcie głowy kości promieniowej. Zaobserwowali oni, że kombinacja przyrostu krawędzi głowy kości promieniowej i zaostrzenie konturu połączenia głowa-szyjka naprzeciwko przednio-bocznej powierzchni więzadła obrączkowatego, przylegającego do głowy, przeciwdziała przemieszczeniu w innym ustawieniu przedramienia niż pronacja (4). W zgodzie z powyższym stwierdzeniem jest wielu innych autorów, zajmujących się zagadnieniem łokcia dziecięcego (7). Salter i Zaltz stwierdzili także, że jeśli więzadło obrączkowate ześlizgnie się ponad równik głowy kości promieniowej, wtedy jego repozycja na swoje miejsce nie jest możliwa. Zauważyli też, że powyżej 5 roku życia dystalne przytwierdzenie więzadła obrączkowatego do szyjki kości promieniowej wzmacnia się wystarczająco, aby zapobiec jego rozerwaniu i podwichnięciu (4). Matles – w badaniach sekcyjnych noworodków – stwierdził, że podczas przemieszczenia proksymalnego więzadła obrączkowatego dochodzi do interpozycji sierpowatego fałdu błony maziowej między głową kości promieniowej a główką kości ramiennej, co uniemożliwia swobodne ruchy łokcia i przedramienia (cyt. 7).
Obraz kliniczny podwichnięcia głowy kości promieniowej jest typowy – dziecko może płakać, choć najczęściej nie potrafi wskazać dokładnie bolesnego miejsca. Ból, jeśli jest sygnalizowany, może promieniować w kierunku nadgarstka. Kończyna górna zwisa bezwładnie wzdłuż ciała z przedramieniem ustawionym w pronacji. Po pewnym czasie od urazu dzieci często kontynuują zabawę, używając jednak tylko nieuszkodzonej kończyny. Zgięcie i wyprost w niewielkim zakresie są niebolesne, ale próba supinacji przedramienia natrafia na elastyczny opór i żywą reakcję badanego dziecka. Nie obserwuje się tu obrzęku ani zniekształcenia okolicy łokcia, istnieje jednak często tkliwość nad głową kości promieniowej (1, 3, 5, 7).
Obowiązujące w każdym urazie kończyny badanie radiologiczne w tych przypadkach nic nie wnosi i można je pominąć bez szkody dla dziecka. Natomiast w przypadkach niejasnego mechanizmu uszkodzenia, wykonanie zdjęcia Rtg staje się koniecznym uzupełnieniem badania klinicznego i powinno być dokładnie obejrzane pod kątem ewentualnych towarzyszących złamań i deformacji.
Powszechnie przyjętym sposobem repozycji jest supinacja przedramienia z równoczesnym zgięciem stawu łokciowego (1, 3, 7). Niekiedy jest stosowany dodatkowo ucisk kciukiem drugiej ręki na głowę kości promieniowej. W każdym przypadku, w chwili gdy więzadło wraca na swoje miejsce, słyszalny i wyczuwalny jest trzask. Jeśli repozycja jest udana, dziecko przestaje płakać, a po kilku minutach – kiedy już odzyska zaufanie – zaczyna się bawić, używając znów normalnie kończyny. Często do repozycji dochodzi spontanicznie, gdy ręka jest ułożona na temblaku lub gdy technik rentgenowski układa przedramię w wyproście. Po repozycji kończynę pozostawiamy na temblaku na czas określony przez samo dziecko. Zwykle po 3 godzinach lub wcześniej, wyjmuje ono rączkę z temblaka i włącza się do zwykłych zabaw i normalnego życia (1, 4).
Rokowanie w tym uszkodzeniu jest pomyślne, aczkolwiek w 5-30%, a według niektórych nawet w 50% przypadków zdarzają się nawroty podwichnięcia (1, 2, 7). Poddawane są one zwykle takiej samej repozycji jak uraz pierwotny, natomiast po repozycji stosuje się zazwyczaj unieruchomienie w gipsie na okres 3 tygodni, celem wyleczenia niestabilności (3, 7). W każdym przypadku należy wytłumaczyć rodzicom mechanizm urazu i mocno zaakcentować potrzebę unikania nagłych, osiowych pociągnięć za kończynę. Nawroty podwichnięcia ustają zwykle około 5-6 roku życia, kiedy wzmacnia się więzadło obrączkowate.
W rzadkich przypadkach nieodprowadzonych podwichnięć kiedy dziecko nie reaguje na stosowane manewry, repozycja występuje zwykle spontanicznie w ciągu kilku dni, bez dodatkowej interwencji. Jedynym problemem jest dyskomfort pacjenta aż do chwili powrotu więzadła na właściwe miejsce (3, 7). W dostępnej literaturze znalazłam jednak 2 przypadki nieodprowadzalnych podwichnięć u 5-letnich dzieci, wymagających otwartej repozycji (4, 6).
MATERIAŁ KLINICZNY
W latach 2001-2002 w Przychodni Urazowo-Ortopedycznej Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie leczono 108 dzieci z podwichnięciem głowy kości promieniowej, w wieku od 1,5 roku do 4 lat. W analizowanej grupie przeważali chłopcy – 73 pacjentów (67,7%), dziewczynek było 35. Uraz dotyczył w większości przypadków kończyny górnej lewej – 75 pacjentów (69,4%). Przyczyną podwichnięcia głowy kości promieniowej było w 40 przypadkach nagłe pociągnięcie dziecka za rączkę przez opiekuna, w 7 przypadkach – huśtanie się dziecka na „drabinkach”, w 5 – upadek, w pozostałych 56 przypadkach rodzice nie potrafili podać okoliczności urazu. Wszyscy pacjenci leczeni byli w trybie ambulatoryjnym. Po ustaleniu rozpoznania, na podstawie wywiadu i objawów klinicznych, a w wybranych przypadkach radiogramu stawu łokciowego – wykonywano repozycję podwichnięcia poprzez supinację przedramienia i zgięcie w stawie łokciowym, zakładając następnie temblak na okres określony przez samo dziecko. Tylko u 6 pacjentów (około 5,5% analizowanych chorych) uraz był kolejnym epizodem nawracającego podwichnięcia. Stosowaliśmy w tych przypadkach – po repozycji podwichnięcia – longetę gipsową ramienną na okres 2 tygodni. Nie odnotowaliśmy w naszym materiale ani jednego przypadku podwichnięcia nieodprowadzalnego drogą zachowawczą.
WNIOSKI
1.Podwichnięcie głowy kości promieniowej jest jednym z częściej występujących urazów mięśniowo-szkieletowych u dzieci poniżej 5 roku życia.
2.Zachowawcza repozycja podwichnięcia poprzez supinację przedramienia i zgięcie stawu łokciowego jest zazwyczaj skutecznym sposobem leczenia, nie wymagającym unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym.
3.Rokowanie jest pomyślne, zdarzają się jednak nawroty podwichnięcia głowy kości promieniowej, ustępujące w 5-6 roku życia, wraz ze wzmocnieniem więzadła obrączkowatego.
4.Aby zapobiec nawrotom podwichnięcia konieczne jest objaśnienie opiekunom dziecka mechanizmu urazu oraz zaakcentowanie potrzeby unikania nagłych osiowych pociągnięć za kończynę górną.
Piśmiennictwo
1.Koszla M.M.: Złamania i zwichnięcia u dzieci. PZWL, Warszawa, 1973; 111. 2.Piroth P., Gharib M.: Die traumatische subluxation des radiuskopfchens. Deutsche Med. Wschr. 1976; 101:1520-1523. 3. Polisner S.B.: Fractures and Dislocations of the Upper Extremity in Children. W: Principles Orthopaedic Practice, vol. 1. Ed: Dee R., Mango E., Hurst L.C. McGraw-Hill Book Company, New York, 1988; 594-603. 4. Salter R.B., Zaltz C.: Anatomic Investigations of the Mechanism of Injury and Pathologic Anatomy of „Pulled Elbow” in Young Children. Clin. Orthop. 1971; 77: 134-143. 5. Samuel L., Turek M.D.: Orthopaedics – Principles and Their Application. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, Toronto, 1977; 872-874. 6. Triantafyllon S.J. et al.: Irreducible „pulled elbow" in a child. A case report. Clin. Orthop. Related Res. 1992; 284:153-155. 7. Wilkins K.E.: Fractures and dislocations of the elbow region. W: Fractures in children, vol. 3. Ed: Rockwood C.A., Wilkins K.E., King R.E., J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1984; 530-562.
Medycyna Rodzinna 5/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna