Podwichnięcie głowy kości promieniowej

Podwichnięcie głowy kości promieniowej jest jednym z najczęściej występujących urazów mięśniowo-szkieletowych u dzieci poniżej 5 roku życia. O uszkodzeniu tym wzmiankowali już Celsus i Hipokrates w swoich wczesnych pracach. W oficjalnym medycznym piśmiennictwie pierwsze doniesienie o podwichnięciu głowy kości promieniowej napisał Fournier w 1671 roku. Popularnym tematem stało się jednak dopiero na początku XIX wieku, kiedy liczni autorzy dokonali obserwacji, zwłaszcza dotyczących symptomatologii, które oparły się upływowi czasu i wciąż są istotne w czasach obecnych (7). Drobiazgowa dyskusja o różnych aspektach tego schorzenia przeprowadzona została przez Saltera i Zaltza w 1971 roku, w obszernym opracowaniu (4). Podali oni m.in. spis 18 synonimów używanych w stosunku do podwichnięcia głowy kości promieniowej, takie jak: podwichnięcie promieniowo-główkowe, uraz Goyrand´sa, zwichnięcie Malgaigne´a, „temper tantrum elbow” („łokieć złego humoru”), pronatio dolorosa, „pulled elbow” („łokieć pociągnięty”) czy „nurse maid´s elbow” („łokieć piastunki”).

Podwichnięcie głowy kości promieniowej jest urazem częstym, zdarza się zwykle u małych dzieci, najczęściej między 2 i 3 rokiem życia, i w większości przypadków dotyczy kończyny górnej lewej. Costigan podaje, że w jego materiale u dzieci poniżej 10 roku życia podwichnięcia głowy kości promieniowej stanowią 27,5% wszystkich urazów łokcia i 5,6% urazów dotyczących kończyny górnej. Inni autorzy donoszą, że w ambulatoriach urazowych jest to uraz zdarzający się średnio 2 razy w tygodniu (cyt. 7).

Mechanizm urazu polega na gwałtownym pociągnięciu osiowym ręki ustawionej w pronacji, z rozluźnionym nadgarstkiem i stawem łokciowym w wyproście. Pospolity w przypadkach, gdy osoba trzymająca dziecko za rączkę pociąga je ku górze, w momencie, gdy potyka się ono przy wejściu na chodnik, stopień, czy przejściu przez próg drzwi. Z innych przyczyn należy wymienić upadek na przeprostowaną kończynę oraz szarpnięcie jej przy ubieraniu dziecka przez mało doświadczoną osobę. Podwichnięcie może powstać również, gdy zmęczona kończyna górna chwyta poprzeczkę i utrzymuje zwisające ciało, np. w trakcie ćwiczeń gimnastycznych na przyrządach (w literaturze francuskiej mechanizm ten jest porównywany do uwięźnięcia psiego łba w obroży, gdy chce się z niej uwolnić) (1). Salter i Zaltz stwierdzili, że wyciąg osiowy zastosowany na przedramię ustawione w pronacji z wyprostowanym łokciem, poprzecznie rozrywa dystalny przyczep więzadła obrączkowatego, umożliwiając podwichnięcie głowy kości promieniowej. Zaobserwowali oni, że kombinacja przyrostu krawędzi głowy kości promieniowej i zaostrzenie konturu połączenia głowa-szyjka naprzeciwko przednio-bocznej powierzchni więzadła obrączkowatego, przylegającego do głowy, przeciwdziała przemieszczeniu w innym ustawieniu przedramienia niż pronacja (4). W zgodzie z powyższym stwierdzeniem jest wielu innych autorów, zajmujących się zagadnieniem łokcia dziecięcego (7). Salter i Zaltz stwierdzili także, że jeśli więzadło obrączkowate ześlizgnie się ponad równik głowy kości promieniowej, wtedy jego repozycja na swoje miejsce nie jest możliwa. Zauważyli też, że powyżej 5 roku życia dystalne przytwierdzenie więzadła obrączkowatego do szyjki kości promieniowej wzmacnia się wystarczająco, aby zapobiec jego rozerwaniu i podwichnięciu (4). Matles – w badaniach sekcyjnych noworodków – stwierdził, że podczas przemieszczenia proksymalnego więzadła obrączkowatego dochodzi do interpozycji sierpowatego fałdu błony maziowej między głową kości promieniowej a główką kości ramiennej, co uniemożliwia swobodne ruchy łokcia i przedramienia (cyt. 7).

Obraz kliniczny podwichnięcia głowy kości promieniowej jest typowy – dziecko może płakać, choć najczęściej nie potrafi wskazać dokładnie bolesnego miejsca. Ból, jeśli jest sygnalizowany, może promieniować w kierunku nadgarstka. Kończyna górna zwisa bezwładnie wzdłuż ciała z przedramieniem ustawionym w pronacji. Po pewnym czasie od urazu dzieci często kontynuują zabawę, używając jednak tylko nieuszkodzonej kończyny. Zgięcie i wyprost w niewielkim zakresie są niebolesne, ale próba supinacji przedramienia natrafia na elastyczny opór i żywą reakcję badanego dziecka. Nie obserwuje się tu obrzęku ani zniekształcenia okolicy łokcia, istnieje jednak często tkliwość nad głową kości promieniowej (1, 3, 5, 7).

Obowiązujące w każdym urazie kończyny badanie radiologiczne w tych przypadkach nic nie wnosi i można je pominąć bez szkody dla dziecka. Natomiast w przypadkach niejasnego mechanizmu uszkodzenia, wykonanie zdjęcia Rtg staje się koniecznym uzupełnieniem badania klinicznego i powinno być dokładnie obejrzane pod kątem ewentualnych towarzyszących złamań i deformacji.

Powszechnie przyjętym sposobem repozycji jest supinacja przedramienia z równoczesnym zgięciem stawu łokciowego (1, 3, 7). Niekiedy jest stosowany dodatkowo ucisk kciukiem drugiej ręki na głowę kości promieniowej. W każdym przypadku, w chwili gdy więzadło wraca na swoje miejsce, słyszalny i wyczuwalny jest trzask. Jeśli repozycja jest udana, dziecko przestaje płakać, a po kilku minutach – kiedy już odzyska zaufanie – zaczyna się bawić, używając znów normalnie kończyny. Często do repozycji dochodzi spontanicznie, gdy ręka jest ułożona na temblaku lub gdy technik rentgenowski układa przedramię w wyproście. Po repozycji kończynę pozostawiamy na temblaku na czas określony przez samo dziecko. Zwykle po 3 godzinach lub wcześniej, wyjmuje ono rączkę z temblaka i włącza się do zwykłych zabaw i normalnego życia (1, 4).

Rokowanie w tym uszkodzeniu jest pomyślne, aczkolwiek w 5-30%, a według niektórych nawet w 50% przypadków zdarzają się nawroty podwichnięcia (1, 2, 7). Poddawane są one zwykle takiej samej repozycji jak uraz pierwotny, natomiast po repozycji stosuje się zazwyczaj unieruchomienie w gipsie na okres 3 tygodni, celem wyleczenia niestabilności (3, 7). W każdym przypadku należy wytłumaczyć rodzicom mechanizm urazu i mocno zaakcentować potrzebę unikania nagłych, osiowych pociągnięć za kończynę. Nawroty podwichnięcia ustają zwykle około 5-6 roku życia, kiedy wzmacnia się więzadło obrączkowate.

W rzadkich przypadkach nieodprowadzonych podwichnięć kiedy dziecko nie reaguje na stosowane manewry, repozycja występuje zwykle spontanicznie w ciągu kilku dni, bez dodatkowej interwencji. Jedynym problemem jest dyskomfort pacjenta aż do chwili powrotu więzadła na właściwe miejsce (3, 7). W dostępnej literaturze znalazłam jednak 2 przypadki nieodprowadzalnych podwichnięć u 5-letnich dzieci, wymagających otwartej repozycji (4, 6).

W latach 2001-2002 w Przychodni Urazowo-Ortopedycznej Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie leczono 108 dzieci z podwichnięciem głowy kości promieniowej, w wieku od 1,5 roku do 4 lat. W analizowanej grupie przeważali chłopcy – 73 pacjentów (67,7%), dziewczynek było 35. Uraz dotyczył w większości przypadków kończyny górnej lewej – 75 pacjentów (69,4%). Przyczyną podwichnięcia głowy kości promieniowej było w 40 przypadkach nagłe pociągnięcie dziecka za rączkę przez opiekuna, w 7 przypadkach – huśtanie się dziecka na „drabinkach”, w 5 – upadek, w pozostałych 56 przypadkach rodzice nie potrafili podać okoliczności urazu. Wszyscy pacjenci leczeni byli w trybie ambulatoryjnym. Po ustaleniu rozpoznania, na podstawie wywiadu i objawów klinicznych, a w wybranych przypadkach radiogramu stawu łokciowego – wykonywano repozycję podwichnięcia poprzez supinację przedramienia i zgięcie w stawie łokciowym, zakładając następnie temblak na okres określony przez samo dziecko. Tylko u 6 pacjentów (około 5,5% analizowanych chorych) uraz był kolejnym epizodem nawracającego podwichnięcia. Stosowaliśmy w tych przypadkach – po repozycji podwichnięcia – longetę gipsową ramienną na okres 2 tygodni. Nie odnotowaliśmy w naszym materiale ani jednego przypadku podwichnięcia nieodprowadzalnego drogą zachowawczą.

1.Podwichnięcie głowy kości promieniowej jest jednym z częściej występujących urazów mięśniowo-szkieletowych u dzieci poniżej 5 roku życia.

2.Zachowawcza repozycja podwichnięcia poprzez supinację przedramienia i zgięcie stawu łokciowego jest zazwyczaj skutecznym sposobem leczenia, nie wymagającym unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym.

3.Rokowanie jest pomyślne, zdarzają się jednak nawroty podwichnięcia głowy kości promieniowej, ustępujące w 5-6 roku życia, wraz ze wzmocnieniem więzadła obrączkowatego.

4.Aby zapobiec nawrotom podwichnięcia konieczne jest objaśnienie opiekunom dziecka mechanizmu urazu oraz zaakcentowanie potrzeby unikania nagłych osiowych pociągnięć za kończynę górną.