Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 5/2003 » Specyfika zwichnięć stawu łokciowego u dzieci
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2003, s. 170-171
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska, Wojciech Mikuła
Specyfika zwichnięć stawu łokciowego u dzieci
Peculiarity of elbow dislocation in children
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Kierownik Oddziału: dr n. med. Wojciech Mikuła
Summary
Elbow dislocation is the most common traumatic dislocation in children. It is encountered usually in older children, aged 10 or more. In nearly 70% it is accompanied by intra– and transarticular fractures. The paper presents patomechanism and peculiarity in diagnostic and therapeutic process in this, specific, group of patients.
Reklama
Zwichnięcie stawu łokciowego jest najczęstszym urazowym zwichnięciem u dzieci (6, 10, 15, 16), stanowi około 5-6% wszystkich obrażeń tego stawu przed zakończeniem wieku szkieletowego (1, 7, 16, 19). Występuje zwykle po 10 roku życia, niezwykle rzadko u dzieci młodszych. Panuje powszechne przekonanie, że odpowiednikiem zwichnięcia stawu łokciowego u dorosłych jest nadkłykciowe złamanie kości ramiennej u dzieci. Nie jest to do końca prawda. Słuszniejsze jest stwierdzenie, że szczyt występowania złamań nadkłykciowych kości ramiennej przypadający na pierwszą dekadę życia, zostaje w 13-14 roku życia – gdy zaczynają zarastać przynasady – zastąpiony szczytem występowania zwichnięć stawu łokciowego (3, 6, 16). Staw ramienno-łokciowy u dzieci jest jeszcze nie w pełni wykształcony i przebudowany. Płytkie wcięcie półksiężycowate kości łokciowej, krótki, płaski wyrostek dziobiasty, głębokie i strome wcięcie bloczkowe kości ramiennej, zmniejszony kąt koślawości łokcia i chrzęstna budowa stawu mogą predysponować staw łokciowy do zwichnięć (17). Według większości autorów jest to uraz w około 70% doznawany przez chłopców i dotyczy w ponad 60% kończyny niedominującej – lewej (7, 8, 9, 14).
Zwichnięcie stawu łokciowego jako uraz izolowany – zwłaszcza u młodszych dzieci – zdarza się rzadko. W blisko 70% przypadków towarzyszą mu złamania śród- lub przezstawowe, dlatego też zawsze należy je podejrzewać diagnozując chorego. Najczęściej jest to złamanie awulsyjne nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, który często blokuje staw i uniemożliwia repozycję. Dalej według częstości łamie się bliższa nasada kości promieniowej i wyrostek dziobiasty. Rzadziej dochodzi do złamania wyrostka łokciowego, bloczka i kłykcia bocznego kości ramiennej (8, 9, 12, 14, 15, 16).
Wśród zwichnięć u dzieci dominują – podobnie jak u dorosłych – zwichnięcia tylne (ponad 95% wszystkich zwichnięć). Dochodzi do nich zazwyczaj podczas upadku na kończynę górną przy nie całkiem wyprostowanym stawie łokciowym, z jednoczesną rotacją zewnętrzną przedramienia, wymuszoną podparciem ręki o ziemię, ale także przy upadku na przeprostowany łokieć (10). Siła działająca na staw łokciowy przenosi się na głowę kości promieniowej, która często ulega złamaniu, lub na słabo jeszcze rozwinięty wyrostek dziobiasty, który prześlizguje się przez dalszą nasadę kości ramiennej i przy przerwaniu więzadeł i torby stawowej prowadzi do zwichnięcia tylnego stawu. Jeśli przerwaniu ulega tylko jedno z więzadeł pobocznych stawu łokciowego dochodzi do zwichnięcia tylno-bocznego lub tylno-przyśrodkowego (7). W zwichnięciach tylno-bocznych u dzieci w około 40% przypadków nie dochodzi do przerwania więzadła pobocznego łokciowego, lecz do oderwania awulsyjnego nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.
Zwichnięcia przednie stawu łokciowego występują u dzieci bardzo rzadko, stanowią w literaturze mniej niż 2% (7, 12, 18), przeważnie są to zwichnięcia przednio-przyśrodkowe, towarzyszy im jednak zwiększona częstość powikłań. Dochodzi tu do rozległego uszkodzenia tkanek miękkich, często do oderwania awulsyjnego ścięgna mięśnia trójgłowego wraz z fragmentem wyrostka łokciowego. Częściej niż inne typy zwichnięć bywają urazami otwartymi. Mechanizm zwichnięcia przedniego jest bezpośredni – uderzenie w tylną powierzchnię zgiętego stawu łokciowego (np. przy upadku z huśtawki), ale zdarza się ono również w wyniku gwałtownego skręcenia przedramienia w stawie łokciowym.
Również zwichnięcia rozbieżne występują u dzieci wyjątkowo rzadko, a zwichnięcia boczne i przyśrodkowe są opisywane kazuistycznie, jak również izolowane zwichnięcia kości łokciowej. Na podkreślenie zasługuje fakt stosunkowo częstego – w porównaniu z populacją osób dorosłych – występowania izolowanych zwichnięć głowy kości promieniowej, zwłaszcza u dzieci poniżej 10 roku życia. Jednym z częstszych urazów układu mięśniowo-szkieletowego u małych dzieci jest podwichnięcie głowy kości promieniowej (tzw. łokieć pociągnięty).
Diagnostyka zwichnięć stawu łokciowego u dzieci może być trudna ze względu na obecność jąder kostnienia. W związku z niedostatkiem informacji radiologicznej ma tu szczególnie dużą wartość badanie kliniczne. Badanie radiologiczne w typowych projekcjach wykonujemy tuż po urazie, celem zróżnicowania ze złamaniem nadkłykciowym kości ramiennej, stwierdzenia typu zwichnięcia i ewentualnych towarzyszących mu złamań, a także po repozycji, celem jej kontroli. Sprawdzamy, czy we wszystkich projekcjach głowa kości promieniowej jest ustawiona naprzeciwko główki kości ramiennej, co wyklucza jej podwichnięcie (11). Oceniając radiogram dziecięcego stawu łokciowego zawsze powinniśmy się spodziewać złamania towarzyszącego. Pomocne bywa zdjęcie porównawcze zdrowego stawu łokciowego, pozwalające niekiedy ustalić właściwe rozpoznanie mimo niejednokrotnie trudnej jego interpretacji zależnej od wieku dziecka. Rozpoznanie złamania nadkłykcia przyśrodkowego jest szczególnie trudne, ponieważ jego cień nakłada się zazwyczaj na cień kości ramiennej. Najlepszym objawem złamania jest brak cienia w jego prawidłowym miejscu. Poza zdjęciem porównawczym przydatny jest tu radiogram z wymuszoną walgizacją stawu łokciowego lub projekcja skośna (13, 19). U małych dzieci objawem radiologicznym potwierdzającym zaklinowanie nadkłykcia w stawie może być poszerzenie szpary stawowej w porównaniu ze stroną przeciwną. W szczególnie trudnych przypadkach konieczne może być wykonanie artrogramu (12, 16, 19).
Zwichnięcia stawu łokciowego u dzieci w około 11% przypadków mogą być powikłane: uszkodzeniem nerwu łokciowego, pośrodkowego, rzadziej nerwu promieniowego i tętnicy ramiennej, skostnieniami pozaszkieletowymi, zwichnięciem nawykowym, złamaniami kostno- -chrzęstnymi i jatrogennym zwichnięciem stawu promieniowo-łokciowego (12, 16, 18, 19).
Na szczególną uwagę zasługuje jatrogenne, proksymalne przemieszczenie promieniowo-łokciowe, które – choć bardzo rzadkie i spotykane niemal wyłącznie u dzieci – może być łatwo przeoczone. Związane jest z niewłaściwą techniką repozycji zwichnięcia tylnego lub tylno-bocznego, predysponuje do niego również złamanie szyjki kości promieniowej towarzyszące zwichnięciu (2, 4, 18). Jeśli przy repozycji przedramię ustawione jest w maksymalnej pronacji, to przy zastosowaniu wyciągu osiowego głowa kości promieniowej może łatwo przesunąć się do przodu w stosunku do kości łokciowej, co daje przemieszczenie. Po próbie repozycji uwagę zwraca wówczas ustawienie przedramienia w pronacji. W przypadku natychmiastowego rozpoznania tego jatrogennego powikłania, dobry efekt daje repozycja przemieszczenia przez hipersupinację przedramienia (2).
Podsumowując problematykę zwichnięć stawu łokciowego u dzieci trzeba zaznaczyć, że ich leczenie różni się od leczenia u osób dorosłych, i w miarę możliwości powinno być nieoperacyjne (15). W większości przypadków wystarcza unieruchomienie kończyny w zgięciu stawu łokciowego do 90°, co zapewnia dobre przyleganie oderwanej okostnej do kości ramiennej oraz przyczepu mięśnia ramiennego do wyrostka dziobiastego, umożliwiając wygojenie mięśnia i torebki. Wygojenie uszkodzeń tkanek miękkich pozwala uzyskać dobrą stabilność stawu, a ustrój dziecka szybko przebudowuje niedoskonałości repozycji, umożliwiając uzyskanie pełnej sprawności kończyny po leczeniu rehabilitacyjnym (15, 17).
Reasumując, większość autorów jest zdania, że wyniki leczenia zwichnięć stawu łokciowego u dzieci, mimo towarzyszącego rozległego uszkodzenia tego stawu są zazwyczaj dobre (5, 15, 16, 17).
Reklama
Piśmiennictwo
1. Blount W.P.: Fractures in children. Wiliams and Wilkins, Baltimore, 1955. 2. Harvey S., Tchelebi H.: Proximal radio – ulnar translocation. J. Bone Joint Surg. 1979; 61:447-449. 3. Henricson B.: Supracondylar Fracture of the Humerus in Children. Acta Chir. Scand. 1966; 369. 4. Isbister E.S.: Proximal radioulnar translocation in association with posterior dislocation of the elbow. Injury 1991; 22(6):479-482. 5. Josefsson P.O. et al.: Long-term sequelae of simple dislocation of the elbow. J. Bone Joint Surg. 1984; 66A(6):927-930. 6. Koszla M.M.: Złamania i zwichnięcia u dzieci. PZWL, Warszawa, 1973, 111. 7. Kowalski M.: Uszkodzenia torby stawowej, aparatu więzadłowego i nerwów. W: Urazy łokcia u dzieci – materiały z XIV jedniodniówki, Warszawa, 1988; 16-22. 8. Linscheid R.L., Wheeler D.K.: Elbow Dislocations. JAMA 19, 1965; 411-418. 9. Neviaser J.S., Wickstone J.K.: Dislocation of the elbow. South Med. J. 1977; 70:172-173. 10. Ogden J.A.: Skeletal Injury in the child. Lea and Febiger, Philadelphia, 1982. 11. Ozonoff M.D.: Pediatric Orthopaedic Radiology. Saunders, Philadelphia, 1979. 12. Polisner S.B.: Fractures and Dislocations of the Upper Extremity in Children. W: Principles Orthopaedic Practice, vol. 1. Ed: Dee R., Mango E., Hurst L.C. McGraw – Hill Book Company, New York, 1988; 594-603. 13. Rang M.: Children´s Fractures. 2d ed., Lippincott, Philadelphia, 1982. 14. Roberts P.H.: Dislocation of the Elbow. Br. J. Surg. 1969; 56:806-815. 15. Sobocki S., Maciałek E.: Leczenie współistniejących zwichnięć stawu łokciowego i złamań śródstawowych i przezstawowych łokcia u dzieci. W: Urazy łokcia u dzieci – materiały z XIV jednodniówki, Warszawa, 1988, 141. 16. Sułko J., Lejman T.: Wyniki leczenia urazowego zwichnięcia stawu łokciowego u dzieci. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2000; 65(1):13-18. 17. Tuszyński W.: Zwichnięcia stawu łokciowego u małych dzieci. Lekarz Wojskowy, 1981; 3-4 (II):186-188. 18. Wilkins K.E.: Fractures and dislocations of the elbow region. W: Fractures in children, vol. 3. Ed: Rockwood C.A., Wilkins K.E., King R.E., J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1984; 530-562. 19. Wojciechowski P.: Uszkodzenia stawu łokciowego u dzieci.. W: Choroby stawu łokciowego. Red.: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000; 97-136.
Medycyna Rodzinna 5/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies