© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2003, s. 172-173
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska, Wojciech Mikuła
Izolowane zwichnięcie głowy kości promieniowej
Isolated dislocation of the head of the radius
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Kierownik Oddziału: dr n. med. Wojciech Mikuła
Summary
Isolated dislocation of the radial bone head is a very rare consequence of trauma, encountered mainly in children aged under 10. The paper presents the patomechanism, clinical picture, diagnosis and treatment, as well as complications of this lesion. The authors stress the importance of correct differentiation between traumatic and congenital dislocation, this latter needing no treatment. Two cases of traumatic, isolated radial head dislocation in children are presented and discussed.
Izolowane zwichnięcie głowy kości promieniowej bez towarzyszącego złamania kości łokciowej jest bardzo rzadkim urazem u dorosłych, częściej zdarza się u dzieci poniżej 10 roku życia, wskutek znacznej plastyczności kości ramiennej w tym wieku. Zwykle obserwujemy przednie, rzadziej tylne i boczne zwichnięcia, z uszkodzeniem we wszystkich postaciach więzadła obrączkowatego (2, 8). Wiley opisał 5 zwichnięć przednich i 5 bocznych będących urazami izolowanymi, w tym tylko 2 u osób dorosłych (8). Heidt i Stern przedstawili przypadek izolowanego zwichnięcia tylnego głowy kości promieniowej (cyt. 1).
Powszechnie przyjęty mechanizm urazu to upadek na wyprostowaną kończynę górną z przedramieniem ustawionym w pronacji, co powoduje hiperekstensję głowy kości promieniowej działającej jak dźwignia. Evans w swoich teoretycznych rozważaniach potwierdził, że siła działająca pronująco na przedramię może doprowadzić do przedniego zwichnięcia głowy kości promieniowej bez złamania kości łokciowej (cyt. 1). Wyjątkowo do uszkodzenia tego może dojść wskutek urazu bezpośredniego działającego na bliższą część przedramienia.
W badaniu klinicznym stwierdza się miejscowy obrzęk i bolesność przy palapacji, a także przy próbie ruchu w stawie łokciowym, zwłaszcza zgięcia i supinacji. Dochodzi do ograniczenia ruchomości w stawie, zwłaszcza ruchów rotacyjnych. W zwichnięciu przednim głowa kości promieniowej może być wyczuwalna w dole łokciowym. Obowiązkowo należy sprawdzić stan unerwienia kończyny, zwłaszcza funkcję nerwu promieniowego, gdyż mechanizm zwichnięcia naraża ten nerw na szczególne niebezpieczeństwo (2).
Rozpoznanie może być trudne, wymaga dobrej oceny radiologicznej oraz klinicznej, bez których diagnoza może być błędna, a izolowane zwichnięcie głowy kości promieniowej – przeoczone. W obu projekcjach rentgenowskich podłużna oś kości promieniowej powinna przechodzić przez główkę kości ramiennej (6). Jeśli linia promieniowo-ramienna jest przerwana, obecne jest podwichnięcie. Rzadkie występowanie zwichnięcia głowy kości promieniowej jako urazu izolowanego powinno zawsze motywować diagnostę – przed postawieniem ostatecznego rozpoznania – do poszukiwania towarzyszącego złamania kości łokciowej, które u dzieci ujawnić się może dopiero po kilku dniach, podczas fazy gojenia.
Urazowe, przednie zwichnięcie głowy kości promieniowej jest zazwyczaj reponowane przez zastosowanie wyciągu osiowego, łagodnej supinacji przedramienia i zgięcie stawu łokciowego. Bezpośredni nacisk na głowę kości promieniowej może pomóc w trudnej repozycji (1, 7, 8). Pozycja unieruchomienia zalecana po repozycji to zgięcie stawu łokciowego poniżej 90 stopni i ustawienie przedramienia w supinacji (7). Yasuwaki i wsp. (10) opisali urazowe, izolowane boczne zwichnięcie głowy kości promieniowej u 9-letniego chłopca z łokciem szpotawym. Zastosowali repozycję zamkniętą i unieruchomienie stawu łokciowego w zgięciu 90 stopni i supinacji przedramienia przez okres 4 tygodni.
Przypadek izolowanego, tylnego zwichnięcia głowy kości promieniowej przedstawił Negi (5). Zaleca on unieruchomienie kończyny w zgięciu stawu łokciowego do 90 stopni i pełnej pronacji przedramienia przez około 4 tygodnie jako wystarczające do znormalizowania ustawienia głowy kości promieniowej.
Wielu autorów sugeruje jednak, że repozycja może być niepewna, a w razie nawracania zwichnięcia lub urazu zastarzałego może być konieczna repozycja krwawa, z jednoczesną rekonstrukcją więzadła obrączkowatego (1, 7, 11). Jeśli uszkodzenie urazowe pozostaje nieleczone, rozwija się poważne ograniczenie zakresu ruchu w stawie łokciowym ze znacznym zmniejszeniem siły mięśniowej i funkcji manualnych w ostateczności (3). Może dojść też do zaburzeń wzrostowych kości promieniowej ze zniekształceniem dalszego stawu promieniowo-łokciowego, a także do szpotawego zagięcia kości łokciowej do przodu lub do boku (7, 11). Dlatego też bardzo ważne jest odróżnienie wrodzonego zwichnięcia głowy kości promieniowej, nie wymagającego leczenia, od zwichnięcia urazowego, które go zazwyczaj wymaga.
Już w 1936 roku McFarland (cyt. 9) zaobserwował, że w zwichnięciu wrodzonym głowa kości promieniowej jest ukształtowana kopułowato, z prawie nieobecnym wgłębieniem dla główki kości ramiennej, a w zwichnięciu przednim – zmienia się też tylny zarys wyrostka łokciowego, jest wklęsły a nie wypukły. Obserwacje te uzupełnił w 1979 roku Mardam-Bey (4), badając 50 pacjentów z wrodzonym zwichnięciem głowy kości promieniowej. Do kryteriów McFarlanda dodał jeszcze inne odchylenia radiologiczne, tj.:
– stosunkowo krótka kość łokciowa i długa kość promieniowa,
– hipoplazja lub brak główki kości ramiennej,
– częściowa deformacja bloczka kości ramiennej,
– wyżłobienie dalszej nasady kości ramiennej.
Ponieważ część tych objawów obecna jest także u pacjentów z zastarzałym urazowym zwichnięciem głowy kości promieniowej, zróżnicowanie zwichnięcia wrodzonego z urazowym jest często bardzo trudne. Decyzja o charakterze uszkodzenia musi być podjęta na podstawie nie tylko objawów radiologicznych ale także wywiadu (brak urazu w wywiadzie, zwichnięcie obecne lub rozpoznane od urodzenia) i innych czynników, takich jak obecność innych wrodzonych anomalii układu mięśniowo-szkieletowego czy skłonności rodzinnej (9).
MATERIAŁ KLINICZNY
W Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie w latach 1998-2001 leczono 2 pacjentów płci męskiej z izolowanym przednim zwichnięciem głowy kości promieniowej, w wieku 9 i 10 lat. Zwichnięcie dotyczyło w pierwszym przypadku kończyny górnej lewej, w drugim przypadku kończyny prawej. U obydwu pacjentów do urazu doszło wskutek mechanizmu pośredniego – upadku na wyprostowaną kończynę górną. W badaniu klinicznym nie stwierdzono deficytów neurologicznych.
W pierwszym przypadku pacjent zgłosił się do szpitala w 8 dniu po urazie. Wykonano krwawą repozycję zwichnięcia głowy kości promieniowej, z jednoczesną rekonstrukcją więzadła obrączkowatego. W drugim przypadku świeżego izolowanego zwichnięcia głowy kości promieniowej skuteczna okazała się repozycja zamknięta. U obu pacjentów zastosowano unieruchomienie w opatrunku gipsowym ramiennym w zgięciu stawu łokciowego do kąta prostego i supinacji przedramienia przez okres 4 tygodni, a następnie długotrwałe leczenie usprawniające.
W obu przypadkach uzyskano dobry wynik leczenia. W badaniach kontrolnych przeprowadzonych po 6, 12 i 24 miesiącach od urazu nie stwierdzono nawrotów zwichnięcia ani zaburzeń wzrostowych kości promieniowej, a zakres ruchów stawu łokciowego i siła mięśniowa były prawidłowe.
OMÓWIENIE
1.Izolowane zwichnięcie głowy kości promieniowej jest rzadkim urazem, występującym zazwyczaj u dzieci poniżej 10 roku życia, w związku z dużą w tym wieku plastycznością kości ramiennej.
2.Postawienie prawidłowego rozpoznania może być trudne i wymaga wnikliwej oceny klinicznej oraz radiologicznej.
3.Rozpoznanie urazu i wdrożenie prawidłowego postępowania leczniczo-usprawniającego ma kluczowe znaczenie dla późniejszej funkcji ręki; nieleczone urazowe, izolowane zwichnięcie głowy kości promieniowej prowadzi do poważnego ograniczenia ruchomości stawu łokciowego i zaburzeń wzrostowych kości promieniowej ze zniekształceniem stawu promieniowo-łokciowego dalszego i szpotawym zagięciem kości łokciowej, a w konsekwencji do znacznego upośledzenia funkcji całej kończyny górnej.
Piśmiennictwo
1. DeLee J.C. et al.: Fractures and Dislocations of the Elbow. W: Fractures in Adults, vol. 1. Ed: Rockwood Ch.A., Green D.P. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1984; 601-616. 2. Koszla M.M.: Złamania i zwichnięcia u dzieci. PZWL, Warszawa, 1973; 111. 3. Lloyd-Roberts G.C., Bucknill T.M.: Anterior dislocation of the radial head in children. J. Bone Joint Surg. 1977; 59 B:402-407. 4. Mardam-Bey T., Ger E.: Congenital radial head dislocation. J. Hand Surg., 1977; 59 B:402-407. 5. Negi A.K. et al.: Isolated posterior dislocation of the radial head in an adult. J. Of Postgraduate Med. 1992; 38(3):143. 6. Ozonoff M.D.: Pediatric Orthopaedic Radiology. Saunders, Philadelphia, 1979. 7. Polisner S.B.: Fractures and Dislocations of the Upper Extremity in Children. W: Principles Orthopaedic Practice, vol. 1. Ed: Dee R., Mango E., Hurst L.C. McGraw – Hill Book Company, New York, 1988; 594-603. 8. Wiley J.J. et al.: Traumatic dislocation of the radius in the elbow. J. Bone Joint Surg. (Br) 1974; 56:501-507. 9. Wilkins K.E.: Fractures and dislocations of the elbow region. W: Fractures in children, vol. 3. Ed: Rockwood C.A., Wilkins K.E., King R.E. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1984; 530-562. 10. Yasuwaki Y. et al.: Isolated lateral traumatic dislocation of the radial head in a boy: case report. J. Trauma 1993; 35(2): 312-313. 11. Zatoński E.: Trudności w repozycji pourazowego zastarzałego zwichnięcia głowy kości promieniowej u dzieci. Pamiętnik XIX Zjazdu Naukowego P.T.O. i Tr 1972, PZWL, Warszawa, 1973; 639-641.
Medycyna Rodzinna 5/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna