Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 6/2003 » Dolegliwości i choroby proktologiczne w wieku podeszłym

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Małgorzata Kołodziejczak¹, Anna Kosim¹, Iwona Sudoł-Szopińska²

Dolegliwości i choroby proktologiczne w wieku podeszłym

Anorectal diseases in oldarly

¹ z Proktologii, Pododdziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie
Kierownik: dr n. med. Małgorzata Kołodziejczak
² Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski

Summary
The autors in the article discuss proctological diseases, which appear among the aged. They describe those diseases, which occur more often among the people advanced in years. They point out the causes as well as the methods of curing those diseases.

Key words: the people advanced in years, haemorrhoiditis, incontinentio, prolapsus recti.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Recepta na młodość

Choroby wieku podeszłego

Geriatria

Proces starzenia się wywołuje wiele stopniowo postępujących zmian w strukturze i funkcji organizmu ludzkiego.

Przyczyny starzenia się organizmu są od wielu lat przedmiotem zainteresowania i rozważań naukowców. Stosując duże uproszczenie można przyjąć, że w procesie starzenia się organizmu ludzkiego główną rolę odgrywają dwie grupy czynników: uwarunkowania genetyczne i czynniki zewnętrzne, środowiskowe.

Dla medycznych opracowań statystycznych jako wiek podeszły przyjęto wiek powyżej 65 lat. Za tzw. późną starość uważa się wiek powyżej 75 lat (1). Jak wiadomo, rozbieżność między wiekiem metrykalnym i biologicznym może być znaczna i jest wypadkową czynników genetycznych oraz wyżej wspomnianych czynników zewnętrznych.

Proces starzenia przebiega u każdego człowieka indywidualnie, i w różnym tempie dotyczy poszczególnych narządów. Wraz z wiekiem spada aktywność wydzielnicza gruczołów dokrewnych (podwzgórza, przysadki, gruczołu tarczowego), co prowadzi do ogólnego spadku aktywności fizycznej i psychicznej. Pojawiają się różne dolegliwości, między innymi proktologiczne. Mniej aktywny tryb życia starszych ludzi sprzyja zaparciom. Z wiekiem więzadła i powięzi tracą elastyczność, co sprawia, że obniżeniu ulega przepona miedniczna, co może prowadzić do wypadania macicy, pochwy i odbytnicy. We włóknach nerwowych dochodzi do zmian degeneracyjnych osłonki nerwowej. W przebiegu zaburzeń unerwienia może dojść do degeneracji włóknistej mięśni zwieraczy, tzw. neurogennej (idiopatycznej) niewydolności zwieraczy odbytu.

Na funkcję przewodu pokarmowego u osób w wieku podeszłym mają wpływ zmiany nie tylko w układzie pokarmowym, ale także w wielu innych narządach, tj. układzie endokrynnym, naczyniowym i nerwowym. Problemy proktologiczne u pacjentów w wieku podeszłym mają swoją specyfikę, na którą składa się przede wszystkim ogólne pogorszenie sprawności fizycznej chorego

Poniżej omówione zostaną niektóre najczęściej występujące problemy proktologiczne i choroby dolnego odcinka przewodu pokarmowego u ludzi w wieku podeszłym: zaparcia, choroba hemoroidalna, niewydolność zwieraczy, nowotwory dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz wypadanie odbytnicy.

ZAPARCIA

Częstość występowania zaparć rośnie z wiekiem. Po 65 rż. znacznie wzrasta i wynosi 4,5% między 65 a 74 rż. i powyżej 10% po 75 rż. Zaparcia występują częściej u kobiet niż u mężczyzn (2).

Zaparcia u osób starszych mogą być spowodowane różnymi czynnikami. Wiążą się przede wszystkim z mniejszą aktywnością fizyczną pacjenta, ale nie jest to jedyna przyczyna. U ludzi starszych zmniejsza się elastyczność ściany odbytnicy, następuje zwiotczenie tkanek i opuszczenie narządów miednicy, co również utrudnia wypróżnienie. Na przyczyny zaparć składają się także złe nawyki żywieniowe, tj. przyjmowanie pokarmów z niedostateczną zawartością błonnika oraz zbyt mała podaż płynów.

Zaparciom w wieku podeszłym mogą sprzyjać różne choroby np. choroby neurologiczne (choroba Parkinsona, otępienie starcze, choroba Alzheimera) oraz choroby endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc) (3). Ludzie starzy często przyjmują leki, które wpływają hamująco na perystaltykę jelit, takie jak:. leki przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe, spazmolityki przewodu pokarmowego, opiaty, niektóre leki hipotensyjne (blokery kanału wapniowego, leki moczopędne i inne). Robson i wsp. (3) wymieniają 5 najważniejszych czynników, które najbardziej wpływają na wystąpienie zaparć u pacjentów geriatrycznych. Zaliczają się do nich: brak ruchu, zbyt małą ilość wypijanych płynów, zapalenie płuc, chorobę Parkinsona i alergie. U ludzi starszych często tworzą się w jelicie grubym tzw. kamienie kałowe, tj zbite, bardzo twarde kawałki stolca. Kamienie kałowe występują w sytuacji, gdy spożycie płynów jest małe, a stopień uwodnienia stolca niedostateczny. Jeżeli dołączy się do tego leniwa perystaltyka jelit, to suche masy kałowe mogą zatkać jelito i w krańcowych przypadkach doprowadzić nawet do niedrożności jelita grubego (4).

Przed podjęciem leczenia zaparć dietą i lekami, zawsze należy wykluczyć przeszkodę w jelicie, którą może być guz nowotworowy.

Jeżeli zaparcia wystąpiły nagle, należy poszukiwać przyczyny organicznej. W tych stanach często zaparcia występują naprzemiennie z biegunkami. Jest to wtedy objaw tzw. biegunki paradoksalnej. Biegunka paradoksalna może świadczyć o nowotworze jelita grubego.

Leczenie zaparć u osób starszych opiera się na zmodyfikowaniu diety poprzez zalecenie spożywania pokarmów bogatych w błonnik oraz zwiększenie ilości płynów (szczególnie wody) w diecie. Starsi ludzie przeważnie wypijają zbyt małą ilość płynów. Zalecenie wypijania 1,5-2 litrów dziennie przegotowanej wody często prowadzi do ustąpienia zaparć.

Gdy zmiana nawyków żywieniowych nie przynosi oczekiwanych rezultatów, konieczne staje się stosowanie leków przeczyszczających. Leki przeciwzaparciowe dzielimy na: zwiększające masę stolca (głównie na zasadzie absorpcji wody) np. preparaty z otrębów, psyllium, zmiękczające stolec np. olej parafinowy oraz osmotyczne np. poliglikol, lactulosa.

Po zażyciu tych leków wzrasta ciśnienie osmotyczne w jelicie, woda przedostaje się do jelita, zwiększa się objętość stolca i rozluźnia jego konsystencja.

Leki przeczyszczające drażniące np. senna, olej rycynowy powinny być stosowane tylko doraźnie. Przewlekle stosowane mogą powodować objawy uboczne w postaci stanów zapalnych jelit oraz zbyt gwałtownego działania przeczyszczającego, zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz melanozy (przebarwienia błony śluzowej jelita). U ludzi starszych objaw przebarwienia błony śluzowej jelita spowodowany nadużywaniem leków przeczyszczających jest często obserwowany (4).

Stosowanie wlewek przeczyszczających w sposób przewlekły jest dyskusyjne. Uważa się, że mogą wtedy wystąpić powikłania w postaci zaburzeń elektrolitowych i hypoalbuminemii, co u ludzi starszych może skutkować złym samopoczuciem lub nawet poważnymi zaburzeniami w zakresie układu krążenia.

CHOROBA HEMOROIDALNA

Częstość występowania dolegliwości hemoroidalnych wzrasta z wiekiem. Choruje na nią 25% populacji po 30-tym, a aż 50% po 50-tym roku życia. Ma na to wpływ mniej ruchliwy tryb życia, który prowadzą ludzie starsi, oraz częściej występujące zaparcia. Postępowanie terapeutyczne w chorobie hemoroidalnej jest podobne, jak u ludzi młodych, tj. zależy od stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej. Wczesne okresy choroby leczy się zachowawczo, lekami i dietą przeciwzaparciową. W trzecim i czwartym okresie choroby, kiedy wypadanie guzków staje się uciążliwe, a krwawienia obfite, stosuje się leczenie operacyjne. W trzecim okresie choroby można stosować alternatywne leczenie instrumentalne. Wyjątek stanowią chorzy niedołężni, obciążeni dodatkowymi chorobami, o podwyższonym ryzyku operacyjnym. Takich pacjentów, niezależnie od okresu choroby hemoroidalnej, leczy się zachowawczo. Wskazania do operacji hemoroidów powinny być w tych przypadkach życiowe (krwotoki z hemoroidów powodujące znaczną anemię u chorego, kiedy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne).

NIETRZYMANIE STOLCA I GAZÓW

Nietrzymanie stolca i gazów występuje w około 6% populacji powyżej 75 rż, ale aż u 16-60% starszych przebywających w zakładach opiekuńczych (1).

Nietrzymanie gazów i stolca może być związane (5, 6):

– ze starczą psychozą otępienną (np. w chorobie Alzheimera).

Upośledzenie czynności umysłowych uniemożliwia normalną reakcję na uczucie wypełnia-nia odbytnicy i prowadzi do zaburzeń kontroli nad podstawowymi czynnościami fizjologicznymi. Stąd, nawet przy sprawnych mięśniach zwieraczach może dojść do brudzenia bielizny, a nawet do niekontrolowanego oddawania stolca stałego.

W takich przypadkach leczenie samego objawu (nietrzymania stolca) jest nieskuteczne. Postępowanie terapeutyczne polegać powinno na leczeniu psychozy otępiennej przez geriatrę lub neurologa.

– z niewydolnością zwieraczy odbytu związaną z włóknieniem mięśni.

Starcze zmiany degeneracyjne we włóknach nerwowych (w osłonce rdzennej) doprowadzają wtórnie do zmian włóknistych w samych mięśniach zwieraczach, co może skutkować ich niewydolnością.

U kobiet, które już miały zmiany degeneracyjne w mięśniach zwieraczach związane np. z rozciągnięciem nerwu sromowego po porodach lub w wyniku wieloletnich zaparć, w wieku podeszłym mogą wystąpić objawy nietrzymania gazów i stolca. U młodszych kobiet zaburzenia te są kompensowane napięciem mięśni krocza i pośladków.

Leczenie tych zaburzeń jest zachowawcze i nie zawsze skuteczne. Polega na fizykoterapii zwłókniałych mięśni (np. przy użyciu neurostymulatora), stosowaniu leków zagęszczających stolec i diety zaparciowej.

– z postępującymi zmianami zwyrodnieniowymi w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa.

Aktywność mięśnia zwieracza zewnętrznego regulowana jest na poziomie S2 rdzenia kręgowego. Wszelkie zmiany w kręgosłupie doprowadzające do ucisku nerwów na tym poziomie mogą wtórnie doprowadzić do zaburzeń unerwienia zwieraczy i wtórnie do ich niewydolności i do nieotrzymania gazów i stolca.

Leczenie tych zaburzeń jest zachowawcze i polega na stosowaniu leków zagęszczających stolec (twardy stolec jest łatwiej utrzymać, niż stolec płynny), diety zaparciowej (jest to dieta ubogoresztkowa, zawierająca mało owoców i jarzyn, bogata w ryż, ziemniaki, pieczywo) oraz stosowaniu. tzw biofeedbacku (są to specjalne ćwiczenia mięśni zwieraczy wykonywane w połączeniu ze stymulacją elektryczną tych mięśni) (7).

WYPADANIE ODBYTNICY

Wypadanie odbytnicy jest chorobą występującą stosunkowo często u osób starszych, zwłaszcza kobiet (uważa się, że dotyczy w ponad połowie przypadków kobiet po 70-tym roku życia). Tracy i Hull podają, że stosunek kobiet do mężczyzn z tą chorobą wynosi 6:1 (8).

Przyczyny wypadania odbytnicy są złożone, jest to m.in. wydłużenie i zwiotczenie krezki części esiczo-odbytniczej jelita, co powoduje, że odbytnica nie jest umocowana w miednicy w prawidłowym położeniu. Chorobie mogą sprzyjać: przewlekłe zaparcia, osłabienie mięśni dna miednicy oraz otępienie starcze.

Objawy są związane z wysuwaniem się albo błony śluzowej odbytnicy albo kilku centymetrów całej grubości ściany odbytnicy (pełnościenne wypadanie odbytnicy). Często dodatkowo dołączają się objawy nietrzymania gazów i stolca związane z rozciągnięciem zwieraczy przez wypadającą odbytnicę. Częstym objawem towarzyszącym są zaparcia.

Jedynym skutecznym leczeniem jest leczenie operacyjne. Większość operacji pełnościennego wypadania odbytnicy jest związana z otwarciem jamy brzusznej. Ludzie w wieku podeszłym nierzadko cierpią na choroby dodatkowe, które stanowią poważne ryzyko operacyjne. Ponieważ operacja wypadania odbytnicy nie jest operacją ze wskazań życiowych, zdarza się, że chirurg ze względu na ryzyko powikłań zagrażających życiu pacjenta odstępuje od zabiegu. Skazuje to pacjenta na trwałe inwalidztwo związane z wypadającą odbytnicą.

NOWOTWORY JELITA GRUBEGO

Prawdopodobieństwo rozwoju raka jelita grubego wzrasta z wiekiem. Nie wiadomo, czy wynika to pierwotnie ze zmian biologicznych starzenia, czy z przedłużonej ekspozycji na karcynogeny. Obserwacje podtrzymują obie teorie. Umiejscowienie raka jelita grubego jest podobne niezależnie od wieku chorych (9).

Rak odbytnicy jest częstszy u mężczyzn, rak okrężnicy występuje równie często u kobiet i mężczyzn.

Objawy raka jelita grubego są takie same dla różnych grup wiekowych, ale należy brać pod uwagę, że pacjenci w wieku podeszłym mogą wiązać objawy nowotworu (osłabienie, chudnięcie, niedokrwistość) wyłącznie z procesem starzenia się, opóźniając tym samym działania medyczne. Bywa, że zgłaszają się do lekarza w bardzo zaawansowanym okresie choroby nowotworowej, ponieważ leczą się sami czopkami „na hemoroidy” kupionymi bez recepty w aptece. Powikłania raka jelita grubego występują częściej u chorych w wieku podeszłym. W materiale Krasnodębskiego i Kopcia (9) w analizowanej grupie 538 pacjentów operowanych z powodu nowotworu jelita grubego powikłania raka jelita grubego wystąpiły ponad dwukrotnie częściej u chorych powyżej 70-go roku życia. Śmiertelność pooperacyjna wynosiła 17,5% u chorych powyżej 70 lat, u młodszych 4,9%. Również gorsze wyniki przeżyć 5-letnich obserwuje się u ludzi starszych. Pacjenci starsi często trafiają do szpitala na ostry dyżur już z powikłaniami w postaci niedrożności, perforacji czy krwotoku. Operacje wykonywane w trybie ostrym, u pacjenta w ciężkim stanie ogólnym oznaczają się większym odsetkiem śmiertelności i powikłań.

Autorki omówiły tylko niektóre, najczęściej występujące problemy proktologiczne wieku podeszłego. Starszy pacjent często ma wiele chorób, a choroba proktologiczna jest tylko jedną z nich. Podłoże większości chorób proktologicznych wieku starczego jest wieloczynnikowe, toteż badając pacjenta w wieku podeszłym nie można koncentrować się jedynie na dolegliwościach proktologicznych, ale należy starać się wziąć pod uwagę także inne choroby współistniejące. Jest to niezbędne do wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Bywa, że nie potrafimy wskazać przyczyny danej dolegliwości, ewentualnie stan ogólny pacjenta nie pozwala na podjęcie inwazyjnej diagnostyki czy radykalnego leczenia, wówczas dążymy do zminimalizowania objawów danej choroby i zapobiegania powikłaniom, a także zapewnienia właściwej opieki nad chorym, ze szczególnym uwzględnieniem opieki pielęgniarskiej i rehabilitacji, leczenia dietetycznego i innych pomocniczych metod. Rola lekarza rodzinnego jako koordynatora tej opieki oraz pielęgniarki środowiskowej powinna być w tych przypadkach wiodąca.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Recepta na młodość

Menopauza

Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne

Piśmiennictwo

1. Wojszel B., Bień B..: Rozpowszechnienie wielkich zespołów geriatrycznych populacji osób w późnej starości – wyzwanie dla podstawowej opieki zdrowotnej. Przegląd Lekarski 2002; 59(4/5). 2. Bielecki K., Dziki A.: Proktologia. 260. 3. Robson K.M. et al.: Development of constipation in nursing home residents. Diseases of the Colon and Rectum 2003; 43(7):940-3. 4. Grochowicz P. i wsp.: Choroby odbytu, odbytnicy i jelita grubego. Poradnik dla lekarzy i pacjentów. Borgis 2003. 5. De Lillo A. et al.: Functional bowel disorders in the geriatric patient:constipation, fecal impaction and fecal incontinence. American Journal of Gastroenterology 2000; 95(4):901-5. 6. Chassage P. et al.: Fecal incontinence in the institutionalized elderly:incidence, risk factors and prognosis. American Journal of Medicine 1999; 106(2):185-90. 7. McKee R.F. et al.: Identification of patients likely to benefit from biofeedback for outlet obstruction constipation. British Journal of Surgery 1999; 86(11):1484. 8. Tracy L., Hull, M.D.: Recital prolapse. Proktologia Vol 4, N1. 9. Krasnodębski I.W, Kopec D.: Rak jelita grubego a podeszły wiek chorych – bezpośrednie i odległe wyniki leczenia. Proktologia Vol 1, 1:26-37.

Medycyna Rodzinna 6/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 6/2003:

- reklama -