Teraźniejszość i przyszłość anestezjologii akademickiej. Debata kierowników katedr anestezjologii i intensywnej terapii

W dniu 13 kwietnia 2002 roku w ramach zorganizowanej przez Oddział Gdańsko-Pomorski Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii i Katedrę Anestezjologii i Intensywnej Terapii AMG konferencji pt. „Rola anestezjologii akademickiej w nauce, dydaktyce i integracji dyscyplin medycznych” odbyła się dyskusja panelowa na temat: „Teraźniejszość i przyszłość anestezjologii akademickiej”.

W dyskusji udział wzięli:

– prof. dr hab. Anna Dyaczyńska-Herman – kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii Śląskiej AM w Katowicach,

– prof. dr hab. Ewa Mayzner-Zawadzka – kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie, Konsultant Krajowy w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

– prof. dr hab. Leon Drobnik – Rektor AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu,

– prof. dr hab. Wojciech Gaszyński – kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Łodzi, Prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

– prof. dr hab. Andrzej Kübler – kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu,

– prof. dr hab. Andrzej Nestorowicz – kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie, Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Moderatorem dyskusji była dr hab. Janina Suchorzewska prof. ndzw. AMG – emerytowany kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku.

W dyskusji poruszono problemy dotyczące zadań anestezjologii akademickiej, jej obecnej pozycji, jak również perspektyw i zagrożeń w jej dalszym rozwoju. Znaczenie poruszanej tematyki skłania do podjęcia wysiłku odtworzenia przedstawionych przez uczestników dyskusji poglądów i opinii i przekazanie ich szerszemu gronu anestezjologów polskich na łamach naszego Czasopisma.

W celu kompleksowego ujęcia zagadnienia, po omówieniu obecnej pozycji anestezjologii akademickiej w Polsce, dyskutowano kolejno nad rolą anestezjologii akademickiej:

– w ukierunkowaniu badań naukowych i wprowadzaniu nowych metod terapeutycznych;

– w nauczaniu przed- i podyplomowym oraz udziału w nadzorze specjalistycznym;

– w kształtowaniu postaw etycznych i autorytetu specjalności.

Na końcu dyskusji rozważano zarówno perspektywy na przyszłość, jak i zagrożenia w dalszym rozwoju anestezjologii akademickiej.

Ponieważ dyskusja prowadzona była wśród grona niewątpliwych autorytetów posiadających długoletnie doświadczenia akademickie, wydaje się celowe, aby jej przebieg odtworzyć z bezpośredniego nagrania z zachowaniem pełnej autentyczności reprezentowanych opinii.

W zainspirowaniu dyskusji na temat teraźniejszości i przyszłości anestezjologii podstawową rolę odegrały trzy elementy: przełom wieków skłaniający do podsumowań, postęp naukowy i techniczny zmieniający w sposób bardzo istotny kierunki działania oraz przeobrażenia strukturalne w ochronie zdrowia, wprowadzające nowe formy i zasady funkcjonowania.

Ukierunkowanie dyskusji na anestezjologię akademicką spowodowane było niepokojem o dalsze możliwości realizowania jej zadań związanych przede wszystkim z kształceniem kadr medycznych, prowadzeniem badań naukowych, wdrażaniem najnowszych osiągnięć nauki oraz wprowadzaniem zasad współpracy interdyscyplinarnej.

Obecna pozycja anestezjologii akademickiej nie jest najlepsza, wpływa na to przede wszystkim brak motywacji do podejmowania kariery akademickiej, niedostateczne finansowanie badań naukowych i słabnąca rola uczelni w nowych strukturach ochrony zdrowia.

Konsekwencją tego jest między innymi niewystarczająca wobec zadań kadra nauczycieli akademickich, która w 11 Akademiach Medycznych liczy 169 anestezjologów. Zaledwie 31 czynnych samodzielnych pracowników nauki pracujących w 15 ośrodkach (11 Akademii Medycznych, 4 ośrodki o innych strukturach, ale o randze akademickiej) powoduje, że w 2 Akademiach Medycznych brak jest samodzielnego pracownika nauki w anestezjologii i intensywnej terapii. Jeżeli nawet uwzględni się, że kadrę nauczycieli akademickich w zakresie działalności usługowej, a często i naukowej oraz dydaktycznej, zasila około 400 anestezjologów zatrudnionych na etatach szpitali klinicznych, to kadra ta nie może być wystarczająca wobec obowiązku prowadzenia zajęć dydaktycznych każdego roku dla około 8000 studentów z przedmiotów takich, jak anestezjologia i intensywna terapia oraz pierwsza pomoc medyczna.

Kilka z naszych Katedr Anestezjologii i Intensywnej Terapii dobrze współpracuje z ośrodkami zagranicznymi. Pozycja poszczególnych ośrodków jest zróżnicowana, a większość ma sprzyjające warunki dla dalszego rozwoju. Ogólnie jednak należy podkreślić, że obciążenia dydaktyczne i kliniczne nauczycieli akademickich pracujących w anestezjologii nie sprzyjają ich rozwojowi naukowemu.

J. Suchorzewska – W rozwoju naukowym każdej specjalności, w tym też anestezjologii, wiodącą rolę pełnią niewątpliwie ośrodki akademickie. Należy jednak uwzględnić czynniki, które mogą w znacznym stopniu ograniczać działalność w tym zakresie. Zależy ona bowiem w dużej mierze od kondycji finansowych państwa i dotacji, jakie przeznacza się na cele naukowe. Zdajemy sobie sprawę z licznych priorytetów w medycynie, rozumiemy te priorytety, które dotyczą bardzo ważnych kierunków badań naukowych takich jak inżynieria genetyczna, badania kliniczne dotyczące chorób układu krążenia, nowotworów, skutków urazu, niemniej jednak poza włączeniem się w zespoły interdyscyplinarne w tych właśnie dziedzinach, musimy prowadzić własne badania prowadzące do poszukiwania nowych skuteczniejszych metod terapeutycznych oraz zapewnienia bezpiecznego znieczulenia. Akceptując priorytety, nie możemy rezygnować z finansowania badań ściśle związanych z anestezją i intensywną terapią.

A. Kübler – Bardzo ważnym elementem jest określenie, co należy robić, aby rozwijać naukę. Dotychczas przyjęto, że poszczególne ośrodki akademickie prowadzą własną działalność, której treść jak i zakres nie są nawet powszechnie znane. Powinniśmy dążyć, aby co roku powstawał raport o stanie badań w samej anestezjologii i intensywnej terapii, który mógłby być analizowany, a dorobek i problemy porównywane z innymi krajami Europy. Jeżeli utworzymy grono osób zajmujących się naszym rodzimym dorobkiem, to realne będzie przygotowanie takiego raportu o działalności naukowej, raportu dostępnego dla wszystkich. Są ośrodki o większym dorobku naukowym i o dorobku mniejszym. Powinniśmy sobie pomagać, a pomoc będzie możliwa, jeśli będziemy współpracować i informować się na bieżąco o własnych osiągnięciach badawczych, jak i niepowodzeniach w tym zakresie.

Drugim elementem dla poprawy działalności naukowej jest wprowadzenie do programów naszych kursów szkolenia w zakresie zasad prowadzenia badań naukowych. To ważne szczególnie dla ośrodków pozaakademickich. Większość osób nie zna ogólnych zasad badań naukowych. Rozszerzenie wiedzy o metodyce i etyce badań naukowych przyniosłoby niewątpliwie korzyści.

W. Gaszyński – Bardzo niewiele wniosków o finansowanie badań naukowych wpływa do KBN z anestezjologicznych ośrodków akademickich. Jaka jest tego przyczyna – trudno się wypowiedzieć. Czy baza badawcza jest niedostateczna, czy uczelnie nie akceptują wniosków, czy też projekty badawcze, w których uczestniczą anestezjolodzy zgłaszane są przez inne specjalności? Jeżeli mamy mówić o rozwoju naukowym naszej specjalności, to bardzo ważne są prace wykonywane w ramach KBN, wpływają one na ranking ośrodków.

A. Dyaczyńska-Herman – W celu rozwoju naukowego należy przede wszystkim wpływać na intensywniejszy rozwój kadry naukowej, zwiększając ilość przewodów doktorskich i habilitacyjnych. Należy również intensyfikować działania zmierzające do pozyskiwania środków finansowych na badania w ramach grantów KBN dla dobrze przygotowanych projektów badawczych. Bardzo wskazana jest koordynacja działań przez współpracujące ze sobą akademickie ośrodki anestezjologiczne w zakresie wieloośrodkowych badań, organizacji konferencji naukowo-szkoleniowych, opracowywania standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego oraz ustalania standardów dokumentacji, aby móc porównywać wyniki z różnych ośrodków.

Wskazana jest również aktywizacja studentów w realizacji wspólnych programów studenckich kół naukowych. Ponadto należy zwiększyć udział anestezjologów w czynnym uczestnictwie w sympozjach i zjazdach zagranicznych, w radach naukowych krajowych czasopism o profilu ogólnomedycznym i z zakresu dyscyplin zabiegowych, jak również w zespołach redakcyjnych czasopism zagranicznych.

Prace naukowe należy publikować przede wszystkim w czasopismach impaktfaktorowych lub o wysokiej punktacji KBN. W tym kontekście należy podjąć bardzo intensywne działania zmierzające do uzyskiwania dla naszych 2 czasopism z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii wyższej punktacji w ramach KBN. Jeśli czasopisma te nie uzyskają minimum 4-5 punktów, znikną one w ciągu kilku lat z rynku wydawniczego – bowiem nikt z anestezjologów nie będzie chciał publikować w nich swoich prac.

Znaczącą rolą anestezjologii akademickiej jest kształtowanie zasad celowych badań naukowych. Odpowiedzialność za wyniki badań i wynikające z nich możliwości wprowadzania nowych metod do praktyki medycznej ponosi każdy badacz publikujący swoje wyniki. Wszystkie nowe metody diagnostyczno-terapeutyczne wprowadzane do praktyki klinicznej powinny być opiniowane przez ośrodki akademickie. Winny one współpracować z Komisją Patofizjologii Anestezjologii i Intensywnej Terapii PAN i Polską Radą Resuscytacji w zakresie opracowywania programów dotyczących kierunków działania, jak również programów organizacyjnych i szkoleniowych.

A. Nestorowicz – Wśród 3 obowiązków nauczycieli akademickich działalność naukowa należy do najtrudniejszych. Działalność ta mogłaby zostać zintensyfikowana poprzez wieloośrodkowe prace badawcze oparte na dużym materiale. Takie wspólne prace z dziedziny anestezjologii czy intensywnej terapii są prowadzone sporadycznie. Powinno się stworzyć szansę integracji badań zarówno w ramach kilku anestezjologicznych ośrodków akademickich, jak i wspólnych badań podejmowanych w zakresie nauk podstawowych i dyscyplin klinicznych. Są one dzisiaj znacznie łatwiejsze dzięki internetowi, który pozwala również na prowadzenie badań we współpracy międzynarodowej.

W działalności naukowej ośrodków akademickich nie może zabraknąć starań o przyciąganie do współpracy anestezjologów z ośrodków pozaakademickich.

E. Mayzner-Zawadzka – Jedną z możliwości są badania w ramach Polskiej Akademii Nauk, która jest otwarta na współpracę z dyscyplinami klinicznymi. Są to prace bardzo cenne i wysoko punktowane w ocenie dorobku naukowego, a ponadto dające dużo satysfakcji.

L. Drobnik – W rozwoju naukowym anestezjologii istotnym elementem jest podejmowanie badań w ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. Dotyczy to w szczególności współpracy dyscyplin podstawowych z klinicznymi.

R. Szulc – Polska jako kraj europejski średniej wielkości ma wyszkoloną kadrę anestezjologów liczącą obecnie parę tysięcy lekarzy. Dynamiczny rozwój anestezjologii w Polsce umożliwiony został, mimo barier dzielących w przeszłości Europę, dzięki wysiłkowi jej pionierów w tym kraju, którzy potrafili ukazać znaczenie naszej specjalności dla rozwoju dyscyplin zabiegowych z jednej strony, z drugiej zaś poprzez stworzenie właściwej organizacji szkolenia podyplomowego. Wyniki tych działań zaowocowały m. in. tym, że anestezjolodzy polscy bez trudu znajdowali pracę w krajach Europy Zachodniej i poza kontynentem, czego wyrazem jest liczba około 1000 polskich lekarzy wyszkolonych w anestezjologii w kraju, pracujących jednakże poza nim. Doceniony poza Polską poziom zawodowy naszych kolegów był także wynikiem stworzenia akademickich ośrodków we wszystkich wyższych uczelniach medycznych w kraju. Liczba kilkudziesięciu habilitacji i kilkuset doktoratów odzwierciedla wysiłek tych ośrodków na przestrzeni ostatnich 30 lat w tworzeniu kadry naukowo-badawczej naszej specjalności. Wysiłek ten doceniony został w skali kontynentu. Wyrazem tego było powierzenie Polsce organizacji znaczących wydarzeń międzynarodowych takich jak Międzynarodowe Sympozjum Anestezjologii (Poznań 1967), VIII Europejski Kongres Anestezjologii (Warszawa 1990), XIV Posiedzenie Naukowe Europejskiej Akademii Anestezjologii (Poznań 1992).

Zdawałoby się zatem, że anestezjologia polska nie powinna wstydzić się swego dorobku. Nie jest on jednak dostrzegany, lub też nie jest prezentowany w sposób dość widoczny na zewnątrz naszego kraju. Dorobek ten nie jest znany m. in. z powodu braku wersji anglojęzycznych polskich czasopism anestezjologicznych, jak i nader skromnej naszej obecności w renomowanych czasopismach obcych. Dorobek ten w niedostatecznej liczbie przedstawiany jest na kongresach o zasięgu międzynarodowym.

Bariera językowa jest nadal problemem dla znaczącej liczby naszych nauczycieli akademickich. Nie widać ich również poza nielicznymi i chwalebnymi wyjątkami w uznanych ośrodkach naukowo-badawczych poza granicami naszego kraju. Z drugiej strony działa zasada ograniczonego zaufania dla możliwości badań i rzetelności badawczej przedstawicieli kraju, który zaledwie pretenduje do roli członka Unii Europejskiej.

To są w moim rozumieniu współczesne wyzwania dla akademickiej anestezjologii w Polsce. Musimy, mimo uwierających reguł drapieżnego kapitalizmu w Polsce, stworzyć młodym zdolnym ludziom możliwości rozwoju poza krajem, w jego interesie. Do tego potrzebny jest jednakże wysiłek nauczycieli zmierzający do wzbudzenia w tych młodych i zdolnych właściwej dla ich możliwości intelektualnych motywacji. Jest to w moim rozumieniu jeden z istotnych warunków zapewnienia dorobkowi badawczemu polskiej anestezjologii należnego jej miejsca w Europie.

J. Suchorzewska – Kolejnym ważnym elementem działalności ośrodków akademickich jest dydaktyka. Pierwszy człon tej działalności obejmujący szkolenie przeddyplomowe wymaga ujednolicenia programów nauczania i dostosowania ich do programów unijnych. Należałoby podjąć decyzje, który ośrodek w Polsce, przy współudziale innych ośrodków podejmie się opracowania takich programów, których jednolity zarys pozwoli na realizowanie go w zależności od możliwości poszczególnych ośrodków. Jednolite programy nauczania studentów, zasady zaliczania przedmiotu nie ograniczą w żadnym stopniu autonomii poszczególnych uczelni.

Uregulowania wymagają również programy nauczania z zakresu pierwszej pomocy medycznej, jak i zasady ich realizacji.

A. Dyaczyńska-Herman – Biorąc pod uwagę fakt wejścia Polski w przyszłości do Unii Europejskiej, programy dydaktyczne wymagają ujednolicenia, choć w pewnej mierze są już do wymienionych norm dostosowane. Dotyczy to przede wszystkim liczby godzin wykładów i ćwiczeń oraz zaliczenia anestezjologii i intensywnej terapii na podstawie egzaminu, który ze względu na ilość studentów może być realizowany drogą testu. Programy i wymagania powinny być we wszystkich uczelniach dostosowane do wymogów LEP i treści SYLLABUSA (w wersji poprawionej).

L. Drobnik – Uczelnie są finansowane z budżetu państwa i przez to działania autonomiczne są ograniczone. Podobne ograniczenia wynikają z konieczności respektowania programów. Natomiast sposobem realizacji autonomii uczelni jest dowolność realizacji programu. Zmieniła się zupełnie konwencja nauczania. Profesor nie ma czasu na pojedynczego studenta, na osobiste kontakty z uczniami i relację „mistrz-uczeń”. Dotychczasowy system staje się zupełnie niewydolny, stąd konieczność przejścia na całkiem inny system kształcenia, jakim ma być nauczanie problemowe z blokami tematycznymi. Jest w tym systemie w wielu punktach miejsce dla anestezjologii. Zakres naszego działania w kształceniu nie będzie się zmniejszać – wręcz odwrotnie, będzie się rozszerzać i będzie inny. Projektowana reforma jest bezpieczna, wymaga czasu i wysiłków, ale powinna dać dobre efekty.

W obecnych projektach popartych oczekiwaniami odbiorców czyli studentów duży nacisk kładzie się na umiejętności praktyczne. Zwiększa się liczba studentów w związku z tworzeniem nowych kierunków studiów w Akademiach Medycznych. Te nowe kierunki wymagają również większego upraktycznienia zajęć.

E. Mayzner-Zawadzka – Te nowe kierunki są bardzo ważne, ale nie apelujmy, aby zajmować się wszystkimi. Nie jesteśmy do tego przygotowani. Z trudem staram się podołać tej dydaktyce, którą jesteśmy teraz obciążeni. Ujednolicenie programów jest bardzo potrzebne. Podręczniki powinny być aktualizowane przez asystentów, dla których jest to działanie bardzo korzystne.

L. Wołowicka – Akademicka anestezjologia i intensywna terapia nie powinna ograniczać swoich programów edukacyjnych tylko dla wydziałów lekarskich.

W latach 90-tych we wszystkich Akademiach Medycznych powstały inne kierunki nauczania, zwykle w ramach nowych wydziałów zwanych Wydziałami Nauk o Zdrowiu. Te wydziały winne być objęte programami nauczania dostosowanymi do specyfiki studentów i sylwetki absolwentów. Na wydziałach tych często jest dwu- do trzykrotnie większa liczba studentów, głównie dlatego, że są tam również studia zaoczne.

Pierwszym kierunkiem kształcenia w naukach o zdrowiu było pielęgniarstwo, które ma już swoją tradycję i w zasadzie programy anestezjologii i intensywnej terapii są opracowane i realizowane zgodnie ze współczesną wizją tego zawodu.

Dwa nowe kierunki studiów w Akademiach Medycznych – Fizjoterapia i Zdrowie Publiczne (często z licznymi specjalnościami), których współtwórcą jestem osobiście, rozwijają się bardzo dynamicznie. W moim przekonaniu programy anestezjologii i intensywnej terapii powinny być ukierunkowane na resuscytację i doraźną pomoc dla Zdrowia Publicznego a dla Fizjoterapii – na podstawową klinikę stanów zagrożenia życia oraz leczenia bólu.

Wszystkie ośrodki akademickie anestezjologii i intensywnej terapii w kraju powinny opracować programy nauczania na tych kierunkach.

Nowym wyzwaniem jest również prowadzenie na tych kierunkach studiów prac magisterskich i dyplomowych, które powinny być prowadzone zgodnie z metodologią badań w naukach medycznych. W moim przekonaniu te wyzwania należy podjąć, bowiem stwarzają one większą perspektywę interdyscyplinarnego rozwoju akademickiej anestezjologii i intensywnej terapii.

J. Suchorzewska – Bardzo ważnym elementem działalności anestezjologii akademickiej jest nauczanie podyplomowe. Powinno ono współdziałać z nadzorem specjalistycznym, ale również z Towarzystwem Naukowym. Za merytoryczną stronę tego zagadnienia odpowiedzialne jest obecne pokolenie samodzielnych pracowników nauki. Jesteśmy w okresie przejściowym transformacji z dwustopniowej do jednostopniowej specjalizacji. Obecnie akredytujemy ośrodki szkolące, przystępujemy do opracowywania zasad szkolenia ustawicznego. Są to bardzo ważne zadania, bowiem skutki błędnej strategii w tej dziedzinie są zawsze długotrwałe a często katastrofalne. Wizerunek specjalności tworzy bowiem przede wszystkim dobrze wyszkolony anestezjolog.

A. Kübler – Należy ubolewać, że system szkolenia specjalistycznego, który był dobry, został całkowicie zakłócony przez ciągłe zmiany wprowadzane przez resort. System szkolenia ustawicznego musi być wprowadzany i odpowiednio punktowany. Aby można było realizować go w anestezjologii musi zaistnieć system ogólnokrajowy. O ile mamy w specjalizacji dobrą tradycję i dobre efekty, to ciągła edukacja jest naszym najsłabszym punktem w porównaniu z Europą.

W. Gaszyński – Programy specjalizacyjne zawierają wykazy 1500 obowiązujących znieczuleń wpisywanych i poświadczonych w indeksie. Bardzo ważna jest punktacja za aktywność – uczestnictwo w szkoleniach, zjazdach, kongresach, w kształceniu w wielu innych specjalnościach są wytyczne punktowania. Takie wytyczne powinny być opracowane przez ośrodki akademickie. W Polsce powstały już 2 ośrodki symulacyjne, które należy rozwijać, aby z czasem mogły służyć obligatoryjnej weryfikacji umiejętności anestezjologów.

A. Kübler – Opracowanie punktacji bez decyzji Ministra Zdrowia o obowiązujących zasadach punktowania nie ma racji bytu. Program taki powinien odpowiadać programowi Europejskiemu. Nasz program powinien być spójny z programami funkcjonującymi już dawno w krajach Europy Zachodniej, obowiązkowymi dla wszystkich specjalności.

A. Dyaczyńska-Herman – Szkolenie ustawiczne i zasady jego oceny oraz egzekwowanie powinny zostać ustalone i wprowadzone w życie. Codzienna praktyka dowodzi, że znaczna część anestezjologów po uzyskaniu specjalizacji przestaje się dokształcać. Może warto promować publikacje w systemie kształcenia ustawicznego. Taki system powinien być restrykcyjny co do zasad i wymagań, ale zindywidualizowany w aspekcie praktycznym. Chodzi głównie jednak o specjalistów. Mobilizacja jest możliwa do specjalizacji, ale potem nie ma żadnego mechanizmu zachęcającego do kształcenia. Nie wiadomo ponadto jak egzekwować szkolenie ustawiczne. Może wymagać należy od starających się o stanowiska ordynatorów udokumentowanej opinii o kwalifikacjach, zawierającej posiadanie odbytych kursów, certyfikaty itp. Praktyka pokazuje, że nasi anestezjolodzy są dobrze wyszkoleni, łatwo znajdują zatrudnienie za granicą. Istnieje możliwość przystępowania do egzaminu europejskiego. Osiągnięciem naszego środowiska jest wprowadzenie bazy pytań testowych – w tym zakresie należy podjąć aktywne działania dla utrzymania uzupełnianej stale powyższej bazy.

E. Mayzner-Zawadzka – Program specjalizacji realizowany jest zgodnie z istniejącymi dotychczas zamierzeniami. Dotyczy to osób, które mają rozpoczętą specjalizację i ją kontynuują. Egzaminy testowe będą kontynuowane, ale nastąpią zmiany w liczbie i treści pytań. W jesiennej sesji do egzaminów przystąpi pierwsza grupa specjalizująca się wg nowych zasad.

J. Suchorzewska – Odrębnym zagadnieniem jest udział anestezjologii akademickiej w pracach nadzoru specjalistycznego. Rola jej powinna być znacząca nie tylko w kształceniu kadry, ale we wszystkich działaniach podejmowanych w celu poprawy jakości świadczeń, a więc współudział w opracowywaniu i nowelizacji standardów bezpiecznego znieczulenia, w rejestracji powikłań, dążeniu do właściwego finansowania usług anestezjologicznych, w ustalania perspektywicznych potrzeb kadrowych, a także w kreowaniu większej aktywności anestezjologii poza salą operacyjną – jako lekarze okresu okołooperacyjnego. Czy tak tę rolę widzi obecny Konsultant Krajowy?

E. Mayzner-Zawadzka – Od wielu lat funkcjonuje system, w którym wojewodowie powołują konsultantów wojewódzkich, a decyzje te prawie zawsze są akceptowane przez MZiOS. Wojewodowie ewentualnie konsultują propozycje z Rektorami Akademii Medycznej, o ile taka znajduje się na terenie województwa. Była dotychczas taka tendencja, aby nadzór specjalistyczny opierał się na nauczycielach akademickich, ale nie zawsze było to honorowane i akceptowane. Rozpoczęłam niedawno pracę w nadzorze, korzystam więc z doświadczeń poprzedników i kontynuuję rozpoczęte prace.

A. Nestorowicz – Niestety, nadzór specjalistyczny na wszystkich jego szczeblach nigdy nie miał i nie ma nadal skutecznej egzekutywy i tym samym jego rola jest niebywale trudna. Powoływani przez organy administracji państwowej, nie mamy wystarczających uprawnień: w praktyce nie jesteśmy przedstawicielem ani ministerstwa, ani wojewody. Wielu z nas z własnego doświadczenia wie, ile trzeba wysiłków aby załatwić jakąkolwiek sprawę. Dlatego nadzór specjalistyczny powinien być oparty o ośrodki akademickie – co podnosi prestiż konsultanta i może, choć nie musi, ułatwiać niektóre interwencje. Warto jednak pamiętać, że funkcja w nadzorze specjalistycznym to nie tylko prestiżowa pozycja – to trudna wielowątkowa praca.

A. Kübler – W latach 70-80 nadzór specjalistyczny zrobił bardzo dużo dla specjalności. Stanowi on system, który winien zapewniać zarządzanie jakością. Tak to było dawniej traktowane przez ministerstwo i było dobrze. Nie rozwiniemy medycyny bez zarządzania jakością, a aby ta jakość była na odpowiednim poziomie, to musi opierać się na ośrodkach akademickich.

A. Dyaczyńska-Herman – Rola ośrodków akademickich powinna być w nadzorze specjalistycznym wiodąca. We współpracy z konsultantami wojewódzkimi powinny być organizowane spotkania i szkolenia ordynatorów, uzgadnianie stanowisk w otwarciu na potrzeby anestezjologów w terenie, a także planowanie wspólnej polityki specjalistycznej w oparciu o analizę problemów środowiska. Wiele treści i ważnych informacji nadzór specjalistyczny może przekazywać za pośrednictwem regionalnych struktur PTAiIT, nawet podczas posiedzeń Towarzystwa.

W. Gaszyński – Ważną rolą w chwili obecnej są działania w akredytacji ośrodków do szkolenia. Akredytacja daje pewną szansę oddziaływania na jakość usług medycznych. Tym niebezpieczniejsze są fakty, że niektóre ośrodki uzyskały akredytację bez wniosku konsultanta wojewódzkiego. Budzi to szereg obaw, ponieważ odbywa się to poza jakąkolwiek kontrolą specjalistyczną. Podobne niebezpieczeństwo związane jest ze sprawą kontraktowania procedur anestezjologicznych w ramach procedur zabiegowych. Ograniczenia finansowe powodują tendencje do obniżania jakości świadczeń – a usługa anestezjologiczna wymyka się z kontroli.

L. Drobnik – Administracja państwowa chce prowadzić nadzór nad kosztami, ale nie nad jakością. Jest to bardzo niebezpieczne. Tego jeszcze nie dostrzega administracja i nie wiadomo dokładnie jak się przed tym bronić. Są dwa systemy kontroli kształcenia w uczelniach – jeden to akredytacja państwowa w postaci komisji państwowej i komisje akredytacyjne przy uczelniach i te będą mogły kontrolować jakość ośrodków szkolących, tak więc już teraz bardzo ważną sprawą jest odpowiednia akredytacja ośrodków szkolących.

J. Suchorzewska – Autorytet specjalności tworzą przede wszystkim wiedza i kompetencja jej przedstawicieli, od których działania zależy jakość świadczonych usług medycznych. To podstawowy filar tworzący autorytet. O tym mówiliśmy bardzo dużo w dotychczasowej dyskusji. Drugim filarem o istotnym znaczeniu to postawy etyczno-moralne przedstawicieli naszej specjalności.

W kształtowaniu postaw etyczno-moralnych widzę istotną rolę ośrodków akademickich. Winny one nie tylko służyć osobistym przykładem, ale wspomagać wszędzie tam gdzie stajemy wobec trudnych decyzji, gdzie nasza specjalność ociera się bezpośrednio o pacjenta z zagrożeniem życia, pacjenta cierpiącego totalny ból, zmarłego będącego potencjalnym dawcą narządów. Do zwykłych codziennych problemów dochodzi obecnie problem ekonomiczny wynikający ze znaczącej dysproporcji pomiędzy potrzebami w zakresie świadczeń wysokospecjalistycznych a ograniczeniami natury finansowej. W badaniach naukowych trudne decyzje spowodowane są konfliktem interesów. Ośrodki akademickie powinny organizować konferencje poświęcone tym zagadnieniom. Tematyka ta powinna znaleźć stałe miejsce podczas naszych zjazdów. W sytuacjach wymagających trudnych decyzji ośrodki akademickie powinny służyć radą i pomocą.

A. Nestorowicz – Obok nas powstała nowa specjalność – medycyna ratunkowa, postrzegana niekiedy jako zagrożenie dla anestezjologii i intensywnej terapii. Warto więc zauważyć, że w ciągu 50 lat formalnego funkcjonowania anestezjologii w Polsce, ilość lekarzy zajmujących się tą dziedziną medycyny osiągnęła znaczną liczbę zbliżoną do 4000. Są oni dobrze wykształceni i mają często dobrą pozycję zawodową w swoich szpitalach. W wielu ośrodkach obecność anestezjologii i intensywnej terapii jest już od lat ugruntowana. Można zatem przyjąć założenie, że wzorem innych specjalności, również i nasza stanowić może inspirację dla rozwoju innych, ale nie takich samych gałęzi medycyny, o podobnych ale i odmiennych zadaniach do wypełnienia. Tym samym anestezjologia i intensywna terapia może stać się specjalnością-matką dla medycyny ratunkowej, być dla niej specjalnością referencyjną. Od właściwego podejścia do medycyny ratunkowej zależeć więc będzie, czy stanie się ona dla nas zagrożeniem i konkurencją, czy też wzmocni naszą pozycję. Wyważone działania w tym zakresie mogą przyczynić się do wzrostu autorytetu anestezjologii i intensywnej terapii.

L. Drobnik – W dalszym działaniach należy utrzymać te 3 człony specjalności, jakimi są anestezjologia, intensywna terapia i ból. Tego obszaru działań specjalności należy bronić, zwiększając kompetencje i rozwijając działalność naukową. W tych działaniach wiodącą rolę powinna mieć anestezjologia akademicka.

A. Dyaczyńska-Herman – Podstawowym zagrożeniem jest brak jednolitego stanowiska całego środowiska anestezjologicznego w stosunku do zasadniczych kwestii dotyczących specjalności. Rozbieżność środowiska może spowodować oderwanie intensywnej terapii od specjalności oraz likwidację samodzielnych jednostek anestezjologicznych, z podporządkowaniem ich specjalnościom zabiegowym. Groźba oddzielenia intensywnej terapii jest realna, jeśli naśladować będziemy niektóre rozwiązania zagraniczne. Trzeba się temu przeciwstawić. Poważnym dla nas zagrożeniem jest niekontrolowany i zantagonizowany rozwój medycyny ratunkowej zdominowanej w obszarze kierowniczym (zwłaszcza w ośrodkach terenowych) przez przedstawicieli dyscyplin chirurgicznych.

W. Gaszyński – Na kierunki dalszego rozwoju należy popatrzeć w aspekcie historycznym. Tak jak i w innych dyscyplinach medycznych, od głównego trzonu pojawiły się różne gałęzie. Z głównego programu anestezjologii wyrosły resuscytacja, ból, intensywna terapia. Wszystkie te obszary działań, którymi zajmuje się anestezjologia, mają odrębne towarzystwa naukowe, czasopisma, sympozja i zjazdy. W powstającej medycynie ratunkowej widzę naturalną tendencję, aby ci, którzy koncentrują całą swoją uwagę na pewnym obszarze rozwijali się poza naszą specjalnością. Medycyna ratunkowa – to nie medycyna urazowa, ale medycyna wszystkich ostrych stanów zagrożenia życia. Nie jest to oczywiste dla wszystkich. Jeżeli będzie się o tym mówiło, to krąg zainteresowanych żywo tą nową specjalnością ulegnie znacznemu ograniczeniu. Podzielam zdanie moich przedmówców, że kompetencja, dobra baza, współpraca i integracja nie stwarza zagrożenia dla naszej specjalności. Ośrodek, który ma prężnie funkcjonującą strukturę, zajmuje się poza anestezjologią leczeniem bólu, aktywnie działa w ratowaniu życia, współpracując z medycyną ratunkową, nie będzie zagrożony powstaniem nowej specjalności. Inną sprawą jest resuscytacja – jest ona od początku złączona z naszą specjalnością i jej przypisana. Niewątpliwym sukcesem Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii jest fakt, że w Polsce mogła powstać Polska Rada Resuscytacji, że w wyniku tego wreszcie będzie można mówić o określonych procedurach, kryteriach uznawania instruktorów szkolących w tym zakresie i programów nauczania. Proszę zwrócić uwagę, że dotychczas każdy, kto chciał uczyć resuscytacji, mógł to robić, każdy też mógł wydawać publikacje na ten temat, jak również realizować niekontrolowane programy nauczania. Chwała tym, którzy się przyczynili do powstania Polskiej Rady Resuscytacji, która współpracując z Europejską Radą Resuscytacji będzie te sprawy prowadziła i kontrolowała. Polska powinna przyjąć raczej wytyczne europejskie, a nie amerykańskie, które ukazały się ostatnio w Eterze. Różnią się one nieznacznie, w praktyce natomiast europejskie wytyczne są nam bliższe, szczególnie w dążeniu do łączenia się z Europą. Niepokój z mojej strony budzi pewna niekonsekwencja dotycząca intensywnej terapii. Mówimy bowiem, że grozi nam odebranie intensywnej terapii, z drugiej strony powołujemy np. Klub Intensywistów, z pominięciem struktur Towarzystwa. Uważam, że każda powoływana sekcja, grupa robocza czy klub powinien funkcjonować w strukturze Towarzystwa.

A. Kübler – Podzielając poglądy profesora Gaszyńskiego, widzę niestety zagrożenia z innej strony. Mogą one wynikać ze złej organizacji, ale i ludzkiej głupoty. Niebezpieczny jest scenariusz, w którym intensywna terapia będzie ulegała degradacji po prostu z biedy, nie będzie już pieniędzy na nowy sprzęt monitorujący, na nowe respiratory, gdy stary sprzęt ulegnie zużyciu i nikt o to się nie zatroszczy.

Podobne zagrożenia mogą dotyczyć medycyny ratunkowej, szczególnie, że w Europie, z którą mamy się połączyć nie ma w ogóle takiej odrębnej, podstawowej specjalności.

Zagrożenia również stoją przed anestezjologią. Anestezjolog, jeśli będzie tylko zajmował się tzw. „podawaniem narkozy” i będzie uzależniony nie tylko finansowo, ale i decyzyjnie od zabiegowców – nie będzie na przykład prowadził badań naukowych, bo mu każą znieczulać. To nie znaczy, że tak się stanie, ale należy zwracać uwagę i działać, aby tak się nie stało. Takie negatywne scenariusze już się widzi u naszych wschodnich sąsiadów i nie ma pewności czy nie obejmą naszego kraju w nowym systemie ochrony zdrowia. Anestezjolodzy są zagrożeni przydziałem do poszczególnych oddziałów. Taki przydział odbiera możliwość działania akademickiego. Obowiązki anestezjologa będą przejmowane przez innych (np. przez pielęgniarki). W tej sytuacji zostanie on pozbawiony decyzji, kiedy należy znieczulać, a kiedy odroczenie operacji i znieczulenia jest korzystne dla chorego. Rozwój naukowy, szkolenie przestanie być istotnym czynnikiem w rozwoju i doskonaleniu specjalności. Już i u nas w kraju obserwuje się takie kierunki działania, a przecież nigdzie w ośrodkach akademickich w cywilizowanym świecie nie ma takich struktur, w których anestezjolodzy są przydzieleni do poszczególnych dyscyplin zabiegowych i im podlegają. Nie szkodząc innym specjalnościom, powinniśmy dyskutować szczerze i otwarcie na te tematy zarówno we własnym gronie, jak i w gronie interdyscyplinarnym.

W perspektywach dalszego rozwoju należy oceniać dwa decydujące elementy. Są to:

– dobrze wyszkolona kadra,

– warunki sprzyjające dalszemu rozwojowi specjalności.

Te ostatnie są uzależnione w dużej mierze od finansowania zarówno badań naukowych, jak i działalności klinicznej.

Zapewnienie dobrze wyszkolonej kadry zależy od nas. Drugi element może być realizowany przy udziale tych, którzy kształtują politykę zdrowotną w kraju.

Mówiąc o perspektywach, zdawać sobie należy sprawę z zagrożeń, jakie niewątpliwie mogą wpływać na dalsze losy naszej specjalności.

Przeciwdziałanie im zależy w dużej mierze od nas samych, poprzez działalność w ramach Ośrodków Akademickich, Towarzystwa Naukowego i Nadzoru Specjalistycznego, a także w harmonijnej współpracy z innymi specjalnościami medycznymi.