Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2008, s. 104-110
*Magdalena Krzyżak-Jankowicz1, Robert Jankowicz2, Grzegorz Świątoniowski3
Nudności i wymioty u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową – regulacja receptorowa a wybór optymalnej farmakoterapii
Nausea and vomiting At patients with cancer disease – from receptor regulation to optimal management
1Ośrodek Kształcenia Lekarzy Rodzinnych we Wrocławiu
Kierownik Ośrodka: lek. med. Jan Wolańczyk
2PZZOZ Wołów, Oddział Wewnętrzny w Wołowie
Ordynator: lek. med. Jerzy Sawko
3Klinika Chorób Wewnętrznych, Oddział Onkologii Klinicznej, IV Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: płk dr hab. n. med. Włodzimierz Molenda
Summary
A review of the date demonstrates, that 40-70% of patients with cancer suffer from nausea and vomiting. In all instances vomiting is caused by the activation of receptor in the nervous system, either central or peripheral. Blocking of those receptors is main goal of antiemetic therapy.
The main emetic centre is nucleus of cells located in the medulla prolongata and it is the motor centre responsible for the coordination of emesis. Afferent input to the emetic centre originates from at least 4 sources: the chemoreceptor trigger zone (CTZ, area postrema), the cortex, the vestibular apparatus and vagal afferents. All of afferent inputs received by the vomiting centre are controlled by neurotransmitters such as: dopamine, acetylcholine, histamine and serotonin. Receptors for:
- dopamine are found in the chemoreceptor trigger zone (CTZ, area postrema),
- acetylcholine are found in the vestibular apparatus and the vagal afferents,
- serotonin are found in the chemoreceptor trigger zone (CTZ), vagal afferents and emetic centre located in the medulla,
- histamine are found in the vestibular apparatus and emetic centre located in the medulla. Knowledge of the pathophysiology of nausea and vomiting is necessary to promote a rational choice of treatment. For example antihistamines and anticholinergic are most effective in patients with nausea resulting from vestibular and central nervous causes. Serotonin antagonists are most effective treating postoperative and chemotherapy-induced nausea and vomiting.
DEFINICJA
Przez pojęcie nudności rozumiemy nieprzyjemne, niebolesne i subiektywne odczucie potrzeby zwymiotowania, występujące w okresie „zbierania się na wymioty”, bez odruchów wymiotnych, ale z objawami wzmożonej aktywności układu autonomicznego (1, 2, 3).
Nudności niejednokrotnie poprzedzają wymioty. Wymioty natomiast polegają na gwałtownym wyrzuceniu treści żołądkowej lub żołądkowo-jelitowej przez przełyk i jamę ustną, w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha i klatki piersiowej (1, 2). Nudności i wymioty należy różnicować z regurgitacją, która jest przemieszczeniem się zawartości żołądka do jamy ustnej (tak zwane zwracanie pokarmu) bez odruchów charakterystycznych dla wymiotów i bez skurczów mięśni przepony (1).
Nudnościom i wymiotom towarzyszą często objawy zwiększonej aktywności układu współczulnego pod postacią bladości powłok skórnych, nadmiernej potliwości, ślinotoku i obniżenia ciśnienia tętniczego z bradykardią (1, 3).
EPIDEMIOLOGIA
Nudności i wymioty są częstym objawem występującym u pacjentów z chorobą nowotworową (1). Uważa się, że u 40-70% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową występują nudności i wymioty (2, 4). Stanowią one ważny problem terapeutyczny, nie tylko ze względu na wiążące się z nimi duże ryzyko rozwoju groźnych dla życia powikłań, ale także dlatego, iż niewystarczające ich opanowanie może w znaczący sposób obniżyć jakość życia chorych (5). Złożony mechanizm powstawania nudności i wymiotów powoduje, że ich prawidłowe leczenie jest dużym wyzwaniem dla personelu opiekującego się pacjentem, zarówno w warunkach lecznictwa zamkniętego jak i otwartego (3).
Ośrodkowa regulacja nudności i wymiotów
Nudności i wymioty powstają na skutek pobudzenia przez bodźce emetogenne, bezpośrednio lub pośrednio, receptorów zlokalizowanych w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Do najważniejszych receptorów odgrywających rolę w regulacji procesu wymiotów należą (1, 2, 6, 7, 8):
– receptory dopaminergiczne (D2),
– receptory histaminowe (H1),
– receptory cholinergiczne (M),
– receptory serotoninergiczne (5-HT3),
– w mniejszym stopniu receptory kanabinoidowe (CM1), GABA-ergiczne, opioidowe.
Pobudzenie prawie wszystkich wymienionych receptorów działa emetogennie. Mało znanym faktem jest, iż pobudzenie ośrodkowych receptorów opioidowych hamuje wymioty (2). Z tego powodu po pokonaniu przez opioid bariery krew-mózg obserwuje się ustąpienie początkowo pojawiających się nudności i wymiotów. Leki łatwiej pokonujące barierę krew-mózg, czyli łatwiej rozpuszczalne w tłuszczach (takie jak fentanyl czy metadon) rzadziej niż morfina dają, obserwowane w pierwszych dniach terapii przeciwbólowej, nudności i wymioty.
Receptory odpowiedzialne za występowanie nudności i wymiotów zlokalizowane są w pięciu ośrodkach wymiotnych (ryc. 1). Pierwszym z nich (i najważniejszym) jest nadrzędny ośrodek wymiotny zlokalizowany w grzbietowej części tworu siatkowatego rdzenia przedłużonego. Ośrodek ten nadzoruje i koordynuje wyzwalanie wymiotów dzięki informacjom zebranym z innych ośrodków wymiotnych. Charakteryzuje się dużą liczbą receptorów 5-HT3 wrażliwych na serotoninę oraz H1, wrażliwych na histaminę (2, 6). Pozostałe ośrodki emetogenne zlokalizowane są w następujących obszarach anatomicznych (8, 9, 10):
Ryc. 1. Patomechanizm powstawania nudności i wymiotów.
– przedsionek ucha wewnętrznego,
– chemoreceptory w dnie komory IV mózgu,
– nerw błędny i nerwy współczulne,
– ośrodki korowe istoty szarej mózgu.
Narząd przedsionkowy odbiera informacje związane z ruchem i pozycją ciała, jest odpowiedzialny za wymioty w chorobie Meniera i chorobie lokomocyjnej, oraz w guzach i chorobach zapalnych błędnika. Przedsionek ucha wewnętrznego jest bogaty w receptory histaminowe H1 i muskarynowe M1 (1, 6).
Strefa chemoreceptorowa w dnie komory IV mózgu ( area postrema) charakteryzuje się brakiem bariery krew-mózg i dużą wrażliwością na substancje krążące we krwi, m.in.: leki (takich jak cytostatyki, opioidy), egzotoksyny bakteryjne, endotoksyny powstające w fazie kwasicy, mocznicy i hiperkalcemii (1, 2, 9). Również radioterapia oraz hipoksemia może pobudzić strefę chemoreceptorową. Area postrema charakteryzuje się dużym wysyceniem receptorami dopaminergicznymi D2 i w mniejszym stopniu serotoninergicznymi 5HT3.
Ośrodki korowe biorą udział w występowaniu wymiotów związanych z bodźcami zapachowymi, smakowymi i wzrokowymi (1, 6). Także lęk przed chemioterapią pobudza wyżej wymienione ośrodki (10). W ośrodkowym mechanizmie emetogennym biorą udział między innymi receptory GABA i kanabinoidowe CM1 (2).
Za stymulację nerwu błędnego i włókien współczulnych odpowiedzialne są włókna nerwowe niosące informacje, między innymi z narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej (2, 9). W mechanizmie tym powstają wymioty związane z czynnikami drażniącymi żołądek, rozdęciem jelit lub dróg żółciowych oraz zapaleniem otrzewnej, niedrożnością tętnicy kreskowej, napromieniowaniem jamy brzusznej, a także podrażnieniem gardła (6). Serotonina wydzielana z komórek enterochromochłonnych w wyniku radioterapii, chemioterapii lub niedrożności jelit stymuluje receptory 5-HT3 (2). Również receptory muskarynowe M1 regulują powstawanie wymiotów na drodze stymulacji nerwu błędnego.
PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ
Nudności i wymioty u pacjentów onkologicznych mogą powstawać w wyniku zaistnienia trzech głównych grup czynników wywołujących (2). Pierwszą z nich jest choroba nowotworowa i związane z nią powikłania, drugą – leczenie onkologiczne, a trzecią choroby niezależne, współistniejące z chorobą nowotworową.
Do pierwszej grupy zaliczymy przede wszystkim:
– hiperkalcemię,
– niedrożność przewodu pokarmowego
– wzrost ciśnienia śródczaszkowego, (pobudza nadrzędny ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym) (10),
– niedrożność moczowodu, zakażenie układu moczowego i niewydolność nerek,
– hipo~ i hiperglikemii
– ból i lęk,
– uporczywy kaszel,
– zaleganie w żołądku i zespół zwiotczenia żołądka,
– zaparcie bez niedrożności przewodu pokarmowego,
– wodobrzusze i hepatomegalia (2, 10).
Do drugiej grupy należą nudności i wymioty po:
– radioterapii,
– chemioterapii,
– w trakcie leczenia opioidami, NLPZ, karbamazepiną, żelazem i antybiotykami (2, 10, 11).
LECZENIE NUDNOŚCI I WYMIOTÓW
Leki przeciwwymiotne
Przy wyborze leków przeciwwymiotnych należy kierować się trzema zasadami:
1) Droga podania leku zależy od nasilenia wymiotów oraz stanu chorego. Początkowo może okazać się konieczne parenteralne podanie środka antyemetycznego (3, 10).
2) Lekiem pierwszego rzutu powinien być środek blokujący receptory obecne w ośrodku wymiotnym pobudzonym przez bodziec wywołujący nudności (2, 3, 10) (np.: przy nudnościach wywołanych chorobą lokomocyjną mamy do czynienia ze stymulacją przedsionka ucha wewnętrznego i receptorów H1 i M1, dlatego lekiem z wyboru będzie środek antyhistaminowy, a dalej ewentualnie cholinolityczny (antycholinergiczny).
3) W trudnych do opanowania wymiotach podaje się jednocześnie kilka leków o różnym mechanizmie działania. Pozwala to na uzyskanie synergistycznego efektu antyemetogennego bez ryzyka sumowania się działań niepożądanych (6). Przy nieskuteczności jednego leku przeciwwymiotnego nie należy go odstawiać, lecz dodać drugi, działający na inny receptor, lub zdecydować się na zmianę środka przeciwwymiotnego na lek o spektrum działania obejmujący kilka receptorów (np. lewomepromazyna, która działa na receptory D, H1, ACH1, 5-HT2).
Podział leków przeciwwymiotnych
I – leki antydopaminergiczne
Leki antydopaminergiczne blokują receptory D2 w IV komorze mózgu (6, 10) i są lekami z wyboru przy nudnościach wywołanych lekami (cytostatyki, opioidy, fenytoina, glikozydy naparstnicy), endotoksynami (powstałymi w przebiegu śpiączki cukrzycowej i niewydolności nerek), hiperkalcemią. Do najczęstszych działań niepożądanych leków antydopaminergicznych należą:
– objawy pozapiramidowe w postaci dystonii (może wystąpić szybko, w ciągu kilku godzin lub dni), parkinsonizmu (15-30 dni) oraz późnych dyskinez (po tygodniach lub miesiącach leczenia) (7),
– nadmierna senność i spadek ciśnienia tętniczego krwi (najrzadziej występuje po metoklopramidzie).
Neuroleptyków o działaniu prokinetycznym nie należy stosować w całkowitej niedrożności przewodu pokarmowego (6).
W przypadku stosowania neuroleptyku jako leku pobudzającego motorykę przewodu pokarmowego, nie należy go łączyć z cholinolitykami, gdyż osłabiają one jego działanie prokinetyczne.
Wykaz najczęściej stosowanych leków antydopaminergicznych, wraz z zalecanym dawkowaniem, przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Neuroleptyki i leki antydopaminergiczne.
p.o.p.r.i.m.i.v.s.c.
haloperidol (Haloperidol) dawka doustna/parenteralna =1,5/1krople 10 i 100 ml (Unia) - 2 mg/1 ml=32 krople; (Polfa) - tabl. 1,5,10 mg, krople 0,2% 2 mg/ml=20 kropli daw. 1,5 - 15 mg/dobę w 2-3 dawkach, przy dużym pobudzeniu do 30 mg/dobęampułki 5 mg/1ml, daw. 2,5-5 mg/12 godz, przy dużym pobudzeniu do 20 mg/dobęampułki 5 mg/1 ml, daw. 2,5-5 mg co 12 godzin, przy dużym pobudzeniu do 20 mg/dobę
chloropromazyna (Fenactil) - ma dodatkowe działanie cholinolityczne (anty-M1) i antyhistaminowe (anty-H1), dawka doustna/parenteralna 2/1krople 40 mg/g=31 kropli, draż. 25,100 mg, daw. 10-25 mg (max. 50 mg) co 8 godzin, przygotowanie do zabiegu 25-50 mg na 3 godz. przedampułki 25 mg/5 ml, daw. 10-25 mg co 8 godzinampułki 50 mg/2 ml, daw. doraźnie 100 mg/500 ml 0,9% NaCl lub 5% Glukozie z szybkością 1 mg/2 min
thietylperazyna (Torecan) - ma dodatkowe działanie cholinolitycznetabletki 6,5 mg, daw. do 3x/dobęczopki 6,5 mg, do 3x/dobęampułki po 6,5 mg, daw. do 3x/dobę
metoklopramid (Metoclopramidum) - ma dodatkowe działanie prokinetyczne tabletki 10 mg, daw. 10-20 mg co 8 godzinampułki 10 mg/2 ml, daw. 10 mg co 8 godzin, w zapobieganiu wymiotom w trakcie chemioterapii do 20 mg/8 godz (max. 1,5 mg/kg m.c./dobę)ampułki 10 mg/2 ml, daw. 10 mg co 4-8 godz. (max. 60 mg/dobę), wyjątkowo w niedrożności porażennej do 120 mg/dobę w ciągłym wlewie
lewomepromazyna (Tisercin) - lek II rzutu, ma działanie przeciwdepresyjne, przeciwbólowe i silnie uspokajające - blokuje receptory D2, 5-HT2, M1, H1tabletki 25 mg, daw. 12,5-25 mg/dobę w jednej dawce wieczornejampułki 25 mg/1 ml, daw. 12,5 mg w razie potrzebyampułki 25 mg/1 ml, daw. 12,5-25 mg w 250 ml 0,9% NaCl doraźnieampułki 25 mg/1 ml, daw. 1/4-1/2 amp. przed snem lub 2x dziennie 1/4 amp.
II – leki antyhistaminowe
Leki antyhistaminowe ze względu na swoje działanie na receptory H1 obecne nie tylko w przedsionku ucha wewnętrznego, ale i w ośrodku wymiotnym rdzenia przedłużonego (7), są zalecane do stosowania w wymiotach trudnych do opanowania przy, np.:
– wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym,
– niedrożności przewodu pokarmowego (6),
– pomocniczo w terapii wymiotów po cytostatykach oraz w premedykacji do zabiegów chirurgicznych. Preparaty hamujące receptory H1 są lekami z wyboru we wszystkich przypadkach, w których dochodzi do podrażnienia przedsionka ucha wewnętrznego. Z tego powodu H1– blokery są wskazane u chorych ze współistniejącymi wymiotami i zawrotami głowy (2).
Do działań niepożądanych tej grupy leków należy nadmierna senność i zmęczenie (10), w przypadku prometazyny dodatkowo:
– spadek ciśnienia tętniczego krwi,
– objawy pozapiramidowe i obniżenie progu drgawkowego,
– skurcz oskrzeli (przeciwwskazane w astmie oskrzelowej) (12).
Ze względu na słabe działanie antycholinergiczne preparatów z tej grupy, mogą być one źle tolerowane u osób z jaskrą i zwężoną drogą odpływu moczu z pęcherza moczowego (np. w przeroście gruczołu krokowego).
Wykaz najczęściej stosowanych leków antyhistaminowych, wraz z zalecanym dawkowaniem, przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Leki przeciwhistaminowe.
p.o.p.r.i.m.i.v.s.c.
dimenhydrynat (Aviomarin) - ma dodatkowe słabe działanie parasympatykolitycznetabletki 50 mg, daw. do 4x dziennie, pierwsza dawka może być podwójnaampułki 50 mg/1ml, daw. 1 amp/6-8 godz., max. 300 mg/dobęampułki 50 mg/ 1ml, daw. 1 amp/6-8 godz., max. 300 mg/dobę
prometazyna (Diphergan) - ma dodatkowe działanie przeciwalergiczne, przeciś wiądowe i uspokajające - dodatkowo słabo blokuje receptory M1, D2, dawka doustna/parenteralna 2/1drażetki 10,25 mg, syrop 5 mg/5 ml, daw. 25-50mg do 3 razy na dobęampułki 50 mg/2 ml, daw. 25-50 mg na dobę w 1-3 dawkach
hydroksyzyna (Hydroxyzinum) - ma dodatkowe działanie przeciwświądowetabletki 10,25 mg, syrop (Atarax) - 10 mg/5 ml, daw. 10-100 mg max. 3x/dobęampułki 100 mg/2 ml, daw. do 400 mg/dobę, jednorazowo max. 200 mg
III – leki antycholinergiczne (cholinolityczne, przeciwmuskarynowe, anty-M1)
Leki antycholinergiczne są skuteczne zwłaszcza w wymiotach spowodowanych podrażnieniem receptorów muskarynowych w przedsionku ucha wewnętrznego i nerwie błędnym (6). Zalecane są przy:
– chorobie lokomocyjnej,
– niedrożności przewodu pokarmowego,
– podrażnieniu przewodu pokarmowego przez niesterydowe leki przeciwzapalne,
– podrażnieniu otrzewnej,
– nudnościach pooperacyjnych (chirurgia klatki piersiowej i jamy brzusznej),
– radioterapii jamy brzusznej,
– kolce nerkowej i innych zespołach bólowych w jamie brzusznej,
– wzmożonej sekrecji jelitowej.
Leki antycholinergiczne są też stosowane pomocniczo w nudnościach związanych z podwyższeniem ciśnienia śródczaszkowego (6).
Najważniejsze działania niepożądane parasympatykolityków to:
– zaczerwienienie skóry i suchość błon śluzowych,
– tachykardia,
– zaburzenia widzenia ze światłowstrętem i wzrostem ciśnienia śródgałkowego,
– przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek, zaparcia i zatrzymanie moczu.
Leki te należy bardzo ostrożnie stosować u chorych ze zwężeniem drogi odpływu moczu z pęcherza moczowego i jaskrą (przeciwwskazanie względne) (12).
Wykaz najczęściej stosowanych leków antycholinergicznych, wraz z zalecanym dawkowaniem, przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Leki antycholinergiczne.
p.o.p.r.i.m.i.v.s.c.
butylobromek hioscyny (Scopolan, Buscolysin) - ma dodatkowe działanie przeciwskurczowe, przeciwwydzielniczedrażetki (Scopolan) 10 mg, daw. 1-2 draż 3 razy dziennieczopki (Scopolan) 10 mg, daw. 1 czopek 3 razy dziennie (max. 30 mg)ampułki (Buscolysin) 20 mg/1 ml, dawkowanie co 8 godzin, 1/2-1 ampułki można podawać co 4 godziny, wlew podskórny - 60-120 mg/dobę
amitryptylina (Amitryptylinum) - ma dodatkowe działanie antyhistaminowe (anty-H1) i antydopaminergiczne (anty-D2)tabletki 10,25 mg, daw. 10-25 mg przed snemampułki 2,5% (25 mg/ml) 2 ml, daw.1/2 -1 amp .max. 3 x dziennie
IV – leki antyserotoninergiczne (antagoniści receptora 5-HT3)
Leki antyserotoninergiczne są bardzo silnymi lekami antyemetycznymi działającymi na trzy ośrodki wymiotne (7):
– w rdzeniu przedłużonym,
– w dnie komory IV mózgu,
– w zakończeniach nerwu błędnego.
Z tego względu są to idealne leki przy wszystkich trudnych do opanowania i opornych na leczenie nudnościach i wymiotach. Stosuje się je, między innymi, jako preparaty zapobiegające nudnościom pooperacyjnym oraz w trakcie chemio- i radioterapii (7, 9). Pamiętać należy także, że ondasetron wykazuje dodatkowe pozytywne działanie u wszystkich chorych ze współistniejącym świądem skóry w przebiegu żółtaczki i leczenia opioidami (2).
Przy stosowaniu antagonistów receptora 5-HT3 rzadko występują objawy uboczne i są to zazwyczaj niegroźne dla życia (6):
– bóle i zawroty głow (13),
– zaczerwienienie skóry twarzy lub uczucie uderzenia ciepła do głowy i nadbrzusza,
– rzadko czkawka oraz zaparcia i zwolnienie perystaltyki jelit (leki te należy bardzo ostrożnie stosować u chorych z częściową niedrożnością przewodu pokarmowego).
Wykaz najczęściej stosowanych leków antyserotoninergicznych, wraz z zalecanym dawkowaniem, przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Leki antyserotoninergiczne.
p.o.p.r.i.m.i.v.s.c.
ondasetron (Zofran, Zofran Zydis, Atossa) - dawka maksymalna do 32 mg/dobęAtossa, Zofran - tabl. powl. 4,8 mg, Zofran syrop 4 mg/5 ml, Zofran Zydis 4,8 mg - liofilizat doustny najęzykowy - zapobieganie mnudnościom pooperac. - 16 mg 1godz przed zabiegiem, - radio- i chemioterapia 8 mg na 1 godz przed, potem 8 mg co 8-12 godzin.Zofran czopki 16 mg, 1 czopek co 24 godz, pierwsza dawka na 2 godz przed radiochemioterapią ampułki 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml, daw. 4-32 mg/d.ampułki Zofran i Atossa 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml, Atossa 8 mg/2 ml, 16 mg/4 ml - nudności pooperacyjne 4 mg w powolnym wstrzyknięciu, chemio- i radioterapia 8 mg powoli, dawki >8 mg jako wlew kroplowy w 50-100 ml 0,9% NaCl przez 15 minut, lub 32mg w stałym wlewie kroplowym z prędkością 1 mg/godzdo 2 ml na dawkę - Zofran 4 mg/2 ml, Atossa 8 mg/2 ml
tropisetron (Navoban)kapsułki 5 mg, daw. 1x1 kaps przed posiłkiemampułki 2 mg/2 ml, 5 mg/5 ml, daw. 2-5 mg w powolnym wstrzyknięciu lub wlewie kroplowym
Leki stosowane pomocniczo w terapii nudności i wymiotów
Do tej grupy leków zaliczamy trankwilizery i glikokortykosterydy.
Trankwilizery działają na receptory GABA w ośrodku wymiotnym kory mózgowej. W związku z tym wskazane są one do stosowania w leczeniu tak zwanych nudności i wymiotów poprzedzających podanie cytostatyków (11), oraz wszystkich innych związanych z lękiem, niepokojem i złymi skojarzeniami chorych (14). Z grupy leków uspokajających i przeciwlękowych w leczeniu onkologicznym wykorzystywane są głównie:
– lorazepam – tabletki Lorafen 1,0 i 2,5 mg do podawania p.o. i s.l. 2-3 razy na dobę, nie przekraczając dawki 6 mg/dobę,
– midazolam – tabletki Dormicum 7,5 i 15 mg do podawania p.o., ampułki Dormicum, Midanium 5 mg/5 ml, 15 mg/3 ml, 50 mg/10 ml, 5 mg/1 ml do podawania i.v., i.m., s.c. (dawkowanie 10-60 mg/dobę, minimalna dawka doustna 3,75 mg 3-4 razy dziennie, minimalna dawka podskórna/dożylna 1-2 mg/godz),
– diazepam – tabletki Relanium 2 i 5 mg; zawiesina 2 mg/5 ml do stosowania p.o., ampułki Relanium 10 mg/2 ml do stosowania i.v., i.m., mikrowylewy doodbytnicze Relsed, Diazepam RecTubes 5 mg/2,5 ml, 10 mg/2,5 ml (12), do stosowania do 3 razy na dobę.
Glikokortykosterydy wzmacniają działanie przeciwwymiotne innych leków antyemetycznych. Dodatkowo zmniejszają przepuszczalność bariery krew-mózg dla leków cytostatycznych, co prowadzi do redukcji pobudzenia ośrodka wymiotnego w IV komorze pnia mózgu (3). Glikokortykosterydy dzięki działaniu przeciwzapalnemu i zmniejszającemu obrzęk tkanek otaczających guz wykorzystywane są w leczeniu nadciśnienia śródczaszkowego i mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego (6, 15). Innym wskazaniem do sterydoterapii jest hiperkalcemia (5, 6, 16, 17).
Największe zastosowanie w onkologii znajduje deksametazon. Dostępny jest on w postaci tabletek 0,5 i 1mg lub ampułek 4 i 8 mg (do wstrzyknięć dożylnych, domięśniowych i podskórnych) (12). W leczeniu wymiotów i nudności towarzyszących radio- i chemioterapii oraz w niedrożności przewodu pokarmowego dobiera się dawkę empirycznie, zazwyczaj w przedziale 16-24 mg/dobę. Przy niedrożności przewodu pokarmowego i wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym należy stopniowo dążyć do redukcji dawki leku do minimalnej dawki skutecznej. W przypadku nudności i wymiotów w przebiegu leczenia cytostatycznego glikokortykosterydy stosuje się w pierwszych 3-5 dniach terapii, po czym odstawia się je całkowicie (18).
Do głównych działań niepożądanych glikokortykosterydów należy: podrażnienie przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (10), immunosupresja z grzybicą jamy ustnej i tendencją do zakażeń układu moczowego (6), hiperglikemia i hipokalcemia (18), przy dłuższym stosowaniu zmiany zanikowe skóry.
Postępowanie niefarmakologiczne
1) Ułożenie. Ułożenie w pozycji na boku lub siedzącej zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia (16, 18). Dodatkowo pozycja pionowa zmniejsza ucisk na żołądek i jest szczególnie wskazana przy refleksie żołądkowo-przełykowym (10).
2) Otoczenie chorego powinno być przewietrzane i wolne od drażniących zapachów (10, 19). Do pacjenta nie powinny docierać zapachy przygotowywanych posiłków.
3) Dieta chorego powinna opierać się na posiłkach podawanych często i w małych ilościach. Pacjenci powinni wybierać kiedy i co chcą jeść (10). Posiłki gorące, smażone, wzdymające, o silnym zapachu, produkty mleczne, czerwone mięso i kawa szczególnie często wywołują nudności i wymioty (20). Należy zachęcać chorych do częstego i obfitego picia płynów, co zapobiega odwodnieniu.
4) Zapewnienie choremu spokoju i poczucia bezpieczeństwa (2), stosowanie terapii relaksacyjnej, oraz odwracanie uwagi chorego od przykrych dolegliwości, np. przez muzykoterapię (10).
5) Akupresura przedniej powierzchni nadgarstka (na trzy palce proksymalnie od dystalnej kresy skórnej, między ścięgnem mięśnia dłoniowego długiego i promieniowego zginacza nadgarstka)10.
6) Prawidłowa pielęgnacja jamy ustnej, stomii i skóry, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zwalczanie przykrych zapachów związanych z odleżynami i owrzodzeniami (3).
7) Przestrzeganie zasady leczenia objawów współistniejących, m.in. bólu i kaszlu (10).
8) Uważna obserwacja pod kątem ewentualnego odwodnienia (20).
Piśmiennictwo
1. Szczeklik A et al.: Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 2. de Walden-Gałuszko K et al.: Podstawy opieki paliatywnej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 3. Łuczak J, Leppert W: Nudności i wymioty w zaawansowanej chorobie nowotworowej – zasady postępowania, Przew. Lek. 2000; 1. 4. Krasuska M, Turowski K: Wybrane aspekty opieki nad pacjentem onkologicznym, Wydawnictwo Neurocentrum, Lublin 1996. 5. Kosmidis P et al.: Handbook of Oncological Emergencies Wydawnictwo Taylor & Francis, 2005. 6. Hebanowski M, de Walden-Gałuszko K, Żylicz Z: Podstawy opieki paliatywnej w chorobach nowotworowych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. 7. Elizabeth Gregory R and David S: Ettinger, 5-TH3 receptor antagonists for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting Drugs 1998 Feb.; 55 (2). 8. Mannix K: Palliation of nausea and vomiting in malignancy, Clinical Medicine 2006; 2: 144-147. 9. Pugh R: The management of nausea and vomiting in patients with terminal cancer, CME Journal Geriatric Medicine 2001; Vol 3: No3, 110-113. 10. WHO: Leczenie objawowe w stanach terminalnych, Elipsa-Jaim s.c., Kraków 2002. 11. ESMO Minimum Clinical Recommendations for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Annals of Oncology 16 (Supplement 1) 2005r. 12. Pharnindex Kompendium Leków. Wydawnictwo CMP Medica Poland Sp. z o.o. Warszawa 2005 r. 13. Senn HJ et al.: Kompendium onkologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 14. Orzechowska-Juzwenko K: Niepożądane następstwa chemioterapii nowotworów – sposoby ich zwalczania i zapobiegania, [w:] Zarys chemioterapii nowotworów narządowych i układowych, Volumed Wrocław 2000r. 15. Hirst B, Regnard C: Management of intestinal obstruction in malignant disease, Clinical Medicine 2003; 3: 311-314. 16. Kokot F: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. 17. Thrilwell C, Brock C: Emergencies in oncology, Clinical Medicine 2003; 3: 306-310. 18. Psarakis H: Clinical challenges in caring for patients with diabetes and cancer, Diabetes Spectrum, Vol 19, No3, 2006, p.157. 19. Latkowski J, Lukas W: Medycyna rodzinna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. 20. Koper A, Wrońska I: Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.
otrzymano: 2008-12-01
zaakceptowano do druku: 2008-12-09

Adres do korespondencji:
*Magdalena Krzyżak-Jankowicz
Ośrodek Kształcenia Lekarzy Rodzinnych we Wrocławiu
pl. Dominikański 6, 50-159 Wrocław
tel.: (0-71) 344 73 32
e-mail: magda.lek@wp.pl

Medycyna Rodzinna 4/2008
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna