Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2009, s. 44-46
*Jerzy Ziołkowski, Joanna Jaworska, Teresa Bielecka, Anna Zawadzka-Krajewska
Gruźlica dziecięca
Tuberculosis in children
Klinika Pneumonologii i Alergologii Małego Dziecka I Katedra Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Kulus
Summary
Although tuberculosis in children accounts only for 10% of total TBs morbidity, it still remains a significant medical problem all over the world. In Poland in the year 2008 0.9% of the tuberculosis incidence were diagnosed in children. The most common form of the disease is pulmonary tuberculosis whereas the most common extrapulmonary localization is the pleural cavity. The major value of BCG vaccination is the fact that nowadays the occurrence of h(a)ematogenous tuberculosis or bronchogenic tuberculosis is infrequent. The natural history and clinical manifestation of this disease differ substantially in children as compared with adults. Tuberculosis in children is paucibaccilary. Therefore diagnostic process is connected with difficulties, especially in latent or extrapulmonary TB. Latent tuberculosis is an indication for tuberculostatic treatment. In our country the incidence of such cases is unknown because these cases are not considered in the statistic data. Currently the clinical manifestation of tuberculosis in children presents with scanty symptoms. Diagnostic standards of tuberculosis in children did not change for many years. Epidemiological investigation, tuberculin skin test, chest radiogram and bronchoscopy must be performed if pulmonary tuberculosis is suspected. However, new diagnostic tests seem to be promising, they have already shortened the time which must pass from the moment we start suspecting tuberculosis infection to the moment that we can start the treatment.
Pierwotna gruźlica dziecięca stanowi 10% ogółu przypadków tej choroby, ale w niektórych rejonach świata (Południowa Afryka, rejon Zachodniego Pacyfiku, Rosja) aż 40% (1, 2, 13). Dane statystyczne pokazują zdecydowane zmniejszenie się liczby dzieci chorych na gruźlicę. Np. w 2007 r., w Warszawie, do Zakładu Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc zgłoszono 74 dzieci z rozpoznaną gruźlicą. O tej chorobie nie wolno zapomnieć, bo w dalszym ciągu roczny wskaźnik ryzyka zachorowania u dzieci wynosi 2% – nie zmienił się od 30 lat (2, 5). Rozpoznawanie gruźlicy dziecięcej jest bardzo trudne, a według niektórych autorów ekstremalnie trudne (3, 4, 5). Zdecydowanie mniej zachorowań na gruźlicę (a może rozpoznań?) powoduje fakt, że dziecko chore na gruźlicę odgrywa małą rolę w transmisji zakażenia, przez co gruźlica u dzieci nie ma znaczenia w dochodzeniu epidemiologicznym, co doprowadza do znacznie mniejszego zainteresowania tą chorobą u dzieci (5). Dodatkowo rozpoznanie utrudnia fakt, że gruźlica pierwotna występująca w ciągu ostatnich 15-20 lat zdecydowanie różni się od gruźlicy rozpoznawanej w latach wcześniejszych (3, 13). Obecnie obraz kliniczny gruźlicy, niezależnie od postaci, lokalizacji, jest skryty, skąpy w objawy podmiotowe i przedmiotowe. Często występujące objawy mogą nasuwać podejrzenie innej choroby. W rozpoznawaniu gruźlicy u dzieci należy zawsze uwzględnić:
– czynniki etniczne,
– czynniki geograficzne,
– ruchy migracyjne,
– zaburzenia immunologiczne pierwotne i wtórne,
– współistnienie innych chorób, zwłaszcza przewlekłych,
– stosowane leczenie, zwłaszcza immunosupresyjne (1, 3).
Kryteria rozpoznawania gruźlicy dziecięcej od wielu lat nie uległy zmianie (6, 7). Podejrzewając gruźlicę u dziecka należy:
1. Ustalić styczność – p.w. wykonać RTG klatki piersiowej osób dorosłych mieszkających wspólnie.
2. Wykonać OT Mtx RT23 2j lub/i test z grupy IGRA.
3. Badanie obrazowe, w tym przy podejrzeniu gruźlicy układu oddechowego, bronchoskopię.
4. Badania bakteriologiczne.
Ustalenie styczności
Źródłem zakażenia dziecka jest zawsze osoba dorosła chora na gruźlicę: prątkująca (zakaża 70% dzieci) lub nieprątkująca (zakaża 18% dzieci) (5). Dzięki szczepieniom BCG, zakażenia przypadkowe obecnie są bez znaczenia. Zasadniczą rolę odgrywają zakażenia masywne – bombardujące domowo. Obecnie w 80% źródłem choroby gruźliczej dla dziecka są ludzie młodzi poniżej 40 r.ż.
OT Mtx RT23 2j.
Odczyn tuberkulinowy Mtx RT23 2j. (tuberkulinowy test skórny) jest złotym standardem w rozpoznawaniu gruźlicy pierwotnej (7, 8). Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej, Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej i Zapobiegania Chorobom, naciek o średnicy powyżej 15 mm u dzieci szczepionych BCG jest odczynem zakażeniowym (3, 8). U dzieci nieszczepionych BCG OT>= 5mm jest odczynem zakażeniowym. OT o średnicy 5-9 mm jest odczynem zakażeniowym u dzieci z domową stycznością z gruźlicą w rejonie o wysokim lokalnym wskaźniku zapadalności na gruźlicę, oraz u dzieci z HIV + lub innymi zaburzeniami odporności, jak i u dzieci otrzymujących leczenie immunosupresyjne (7). Odczyny pęcherzykowe, wysiękowe, pęcherzykowo-wysiękowe są zawsze odczynami zakażeniowymi niezależnie od szczepienia BCG.
Testy IGRA (Interferon Gamma Release Assay)
Odporność w gruźlicy to odporność komórkowa ograniczająca się do mechanizmów komórkowych z udziałem swoiście pobudzonych limfocytów T i makrofagów (9, 10). Interferon gamma jest najważniejszą cytokiną produkowaną przez pobudzone antygenami prątka limfocyty T (9, 11). W Statens Serum Institute w Kopenhadze odkryto, wyizolowano i otrzymano w formie rekombinowanej białka prątka: ESAT-6 (Early Secreated Antigenic Target 6 kDa) oraz CFP-10 (Culture Filtrated Proteine) (10), które są głównymi stymulatorami produkcji INFγ we wczesnych fazach zakażenia prątkiem (w późniejszych fazach zakażenia reakcja immunologiczna jest bardziej heterogenna, co powoduje słabszą odpowiedź na antygeny) (1, 9).
Do mierzenia in vitro obecności albo ilości limfocytów T zaangażowanych w wydzielanie INFγ służy test T-SPOT B, a do pomiaru stężenia INFγ służy test Quantiferon TB-Gold (9, 10, 11).
Testy IGRA znalazły zastosowanie w wykrywaniu latentnego (utajonego) zakażenia gruźlicą.
Badania obrazowe
RTG klatki piersiowej odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu, ale nie jest to (podobnie jak inne badania obrazowe) badanie swoiste – w innych chorobach układu oddechowego stwierdza się podobne obrazy. Stwierdzane zmiany, które z bardzo dużym prawdopodobieństwem przemawiają za zakażeniem swoistym, to:
– powiększenie węzłów tchawiczo-oskrzelowych, które są nieregularne i niebolesne,
– zaczerwienienie segmentowe, płatowe, rozsiewy odwęzłowe (występujące w 0,1% przypadków),
– zmiany w badaniach obrazowych głównie przy lokalizacjach pozapłucnych mogą ujawnić się dopiero w 20 lat po zakażeniu (1, 3).
Bronchofiberoskopia
U dzieci z podejrzeniem gruźlicy układu oddechowego wykonywanie tego badania jest obligatoryjne, ponieważ w 30% przypadków badanie RTG klatki piersiowej nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. Bronchofiberoskopia ma podwójny cel:
– diagnostyczny: morfologiczna ocena drzewa tchawiczo-oskrzelowego z przylegającymi węzłami tchawiczo-oskrzelowymi; pobranie popłuczyn oskrzelowych do badań bakteriologicznych,
– terapeutyczny: odessania zalegających mas serowatych.
Rozpoznawane dawniej endoskopowo przebicie węzła, przetoka, polipy, ziarnina, obecnie występują niezwykle rzadko (1, 3, 7).
Badania bakteriologiczne
Gruźlica dziecięca jest skąpoprątkowa. Potwierdzenie bakteriologiczne u dzieci uzyskuje się w 12,9% (Burger), 30,8% (Majewska, Zalewska, Lechowicz) do 31,8% (Ceglecka, Tomaszewska, Ziołkowski) (1, 3, 5).
Do badań pobiera się:
– popłuczyny żołądkowe,
– popłuczyny oskrzelowe,
– treść z węzła chłonnego,
– mocz,
– płyn z jamy opłucnej,
– płyn mózgowo-rdzeniowy.
Krew i kał nie mają żadnej wartości diagnostycznej w tym przypadku (3). Wykonuje się zawsze:
1. bakterioskopię bezpośrednią (AFB),
2. sondę genetyczną (Gen Probe – nie jest to PCR),
3. posiew, który jest złotym standardem w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy.
Całe badanie bakteriologiczne z zastosowaniem współczesnych technik trwa 21 dni, natomiast z użyciem metod konwencjonalnych (posiew na podłożu L-J) – 120 dni. Każda metoda poprawiająca efektywność oznaczeń jest ważna, ale rozpoznanie gruźlicy u dziecka jedynie na podstawie badania bakteriologicznego – np. sondy genetycznej – niezależnie od czułości i swoistości metody postawić nie wolno (1, 3).
U dzieci, podobnie jak u dorosłych, zakażenie prątkiem zjadliwym może prowadzić do wytworzenia się zmian w narządach – rozpoznajemy wówczas chorobę gruźliczą. Jeśli prątki zagnieżdżą się w makrofagach płucnych, lub zgodnie z najnowszą teorią, w martwakach i pozostają w stanie latencji – wówczas rozpoznajemy gruźlicę latentną (utajoną) (2, 3, 13).
Choroba gruźlicza
U 88% dotyczy układu oddechowego – i jest to gruźlica węzłowo-płucna. Najczęściej przebiega bardzo łagodnie, często bezobjawowo. Zaburzenia wentylacji – niedodma, rozdęcie z mechanizmem wentylowym występują obecnie niezwykle rzadko. Rozpoznanie ustalamy na podstawie badań obrazowych. Ostre krwiopochodne lub oskrzelopochodne postacie gruźlicy obecnie rozpoznawane są bardzo rzadko. W Klinice Pneumonologii i Alergologii w latach 1973-2002 u 73 dzieci rozpoznano ostre postacie gruźlicy. Niewątpliwie jest to zasługa szczepienia BCG (1, 14).
W ciągu ostatnich 15-20 lat na świecie i również w Polsce obserwuje się tendencję wzrostową liczby dzieci, u których rozpoznaje się gruźlicę utajoną tylko na podstawie zakażeniowego odczynu tuberkulinowego (1). W Polsce dzieci z rozpoznaną gruźlicą utajoną nie podlegają żadnej rejestracji. Na podstawie własnych obserwacji ustalono objawy podmiotowe poprzedzające rozpoznanie gruźlicy utajonej:
– nawracające infekcje układu oddechowego 36%,
– przewlekły kaszel 23%,
– utrata łaknienia 16%,
– stany podgorączkowe 9%,
– bóle brzucha 8%,
– bóle głowy 4%,
– zaburzenia w zachowaniu 4% (1, 3).
Rozpoznanie gruźlicy utajonej zgodnie z zaleceniami (WHO, IUTbLD, ATS) wymaga obowiązkowo chemioprofilaktyki: Izoniazyd przez 6 miesięcy lub Izoniazyd i Ryfampicyna przez 3 miesiące. Obie metody dają identyczne wyniki, a wybór formy leczenia leży w gestii lekarza (6, 13).
Gruźlica pozapłucna stanowi 12% wszystkich postaci gruźlicy dziecięcej. Lokalizacje pozapłucne ze względu na skąpość wszystkich objawów są często nierozpoznawalne. Czas ustalenia prawidłowego rozpoznania wykazuje dużą rozpiętość – od 4 do 52 tygodni (3, 12). Przebieg kliniczny różny. Może być ukryty, podstępny, czy nawet łagodny. Często są to nawracające lub przedłużające się zakażenia nie zawsze związane z zajętym procesem gruźliczym układem (3, 12, 13).
Piśmiennictwo
1. Ziołkowski J i wsp.: Trudności diagnozowania gruźlicy dziecięcej. Postępy Nauk Medycznych 2008; 9: 578-582. 2. Borgfaff MM: Annual risk of tuberculosis infection - time for an update Bull WHO 2002; 80: 501-502. 3. Ziołkowski J: Zmiana obrazu gruźlicy pierwotnej u dzieci. Akademia Medyczna Warszawa, 2006. 4. Corrigan DL, Paton JU: Div of Developm Med. Glasgow Breathe 2007; 3: 351-363. 5. Donald PR: Childhood tuberculosis: the hidden epidemic. Inst J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 5, 627-629. 6. ATS Diagnostic standards and clasification of tuberculosis in adults and children. Am J Resp Care Med 2000; 161: 1376-1395. 7. Starke JR, Jacobs FR, Jereb J: Resurgance of tuberculosis in children. Pediatrics 1992; 2: 131-135. 8. Ziołkowki J: Diagnostyka tuberkulinowa u dzieci. Essentia medica 2004; 8: 28-29. 9. Galvani A: Diagnosing tuberculosis infection In the 21st century: New tools to tacle and old enemy Chest 2007; 131: 1898-1906. 10. Bartalesi F et al.: QuantiFeron TB Gold and the TST are both usefull for latent tuberculosis infection screening in autoimmune disease. Eur Resp J 2009; 3: 586-593. 11. Kobashi Y et al.: Indeterminate results of QuantiFeron TB -LG test performed in routine clinical practice. Eur Resp J 2009; 4: 812-815. 12. Hekta JB et al.: Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. Chest 1991; 5: 1134-1137. 13. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2008.
otrzymano: 2009-02-02
zaakceptowano do druku: 2009-02-14

Adres do korespondencji:
*Jerzy Ziołkowski
Klinika Pneumonologii i Alergologii Małego Dziecka I Katedry Pediatrii WUM
ul. Działdowska 1/3, 01-183 Warszawa
tel.: (0-22) 452 32 59
e-mail: jziolkowski@op.pl

Medycyna Rodzinna 2/2009
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna