Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2009, s. 61-67
*Ana Alekseenko, Maria Duliban, Katarzyna Lazar
Dermoskopia w praktyce
Dermoscopy – the essentials
Katedra i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie
Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. n. med. Anna Wojas-Pelc
Summary
Dermoscopy (epiluminescece microscopy) is a dynamically developing diagnostic technique, which enables in vivo visualisation of epidermis and dermis structures. Dermoscopy links clinical dermatology and histopathological examination of surgically removed lesions. It is simple, non-invasive, and an easily repeatable method which significantly facilitates the differentiation between pigmented skin lesions. There are still a lot of difficulties in making proper diagnose of pigmented skin lesions, even for experts. Clinical appearance of melanoma and pigmented basal cell carcinoma often is very similar, and only histology decides about diagnose. Exact distinction between melanoma, basal cell carcinoma and benign melanocytic lesions sometimes allows to avoid unnecessary invasive interventions, like biopsy or excision and helps to find the best therapeutic methods.
It is also useful in diagnosis of inflammatory and infectious skin diseases, nail apparatus examination and hair diseases. The widest usefulness and the most important role of dermoscopy is in making differential diagnosis between benign and malignant melanocytic skin lesions (benign nevi, dysplastic nevi, melanoma). This technique increases the diagnostic accuracy of melanoma from 5% for 30%. Videodermoscopy brings a possibility of easy storage and retrieval of lesions during follow-up examinations. It also allows to create a so called "body-maps” and to analyze new skin lesions. Dermoscopy not only increases the diagnostic accuracy of skin cancer or melanoma, but also facilitates the proper diagnosis of benign skin lesions.
RYS HISTORYCZNY
Dermoskopia (a wcześniej dermatoskopia) stała się w ostatnich latach w Europie popularną metodą rozpoznawania zmian skórnych, szczególnie nowotworów. Mylne byłoby jednak stwierdzenie, że jest to nowa metoda. Według W. Stolza i wsp. niedługo będziemy mogli obchodzić 350 rocznicę dermoskopii. Już w 1663 roku Kolhaus odkrył małe naczynia w obrębie wałów paznokciowych, czym zapoczątkował mikroskopię powierzchowną. W 1878 roku Abbe opisał użycie olejku immersyjnego w mikroskopii. Wprowadzenie terminu „dermatoskopia” zawdzięczamy Saphirowi (1920 r.). Jednak dopiero stworzenie przez Stolza i wsp. w latach 90-tych algorytmów i opracowanie powtarzalnych schematów oceny dermoskopowej umożliwiło zastosowanie prostych dermoskopów w codziennej praktyce dermatologicznej (1, 2).
DERMOSKOPOWA OCENA ZMIAN BARWNIKOWYCH SKÓRY
Podstawowym celem badania dermoskopowego jest diagnostyka różnicowa zmian barwnikowych z podziałem na zmiany melanocytowe i niemelanocytowe. Następnie możliwe jest wyodrębnienie zmian melanocytowych, wymagających wycięcia chirurgicznego z następowym badaniem histopatologicznym (znamiona atypowe, czerniak, rak podstawnokomórkowy skóry) od zmian łagodnych (znamiona łagodne, histiocytoma, naczyniaki, brodawki łojotokowe) (ryc. 1, 2, 3).
Ryc. 1. Zmiany łagodne: a) znamię błękitne, b) brodawka łojotokowa, c) znamię melanocytowe.
Ryc. 2. a) zmiany barwnikowe na policzku, b) naczyniak, c) złośliwa plama soczewicowata.
Ryc. 3. Znamię dysplastyczne.
Najgroźniejszą zmianą melanocytową skóry jest czerniak. Należy on do jednych z najbardziej złośliwych nowotworów, cechujących się tendencją do wczesnego tworzenia przerzutów. Jest to powszechnie występujący nowotwór, wykazujący dynamiczny wzrost zachorowalności. Na obecnym etapie wiedzy jedyną skuteczną metodą leczenia czerniaka jest usunięcie chirurgiczne zmiany we wczesnym etapie zaawansowania nowotworu (ryc. 4) (2, 3).
Ryc. 4. Obraz kliniczny i dermoskopowy czerniaka – zmiana zlokalizowana na podudziu u kobiety.
W trakcie rutynowego badania dermatologicznego niezmiernie istotne jest badanie każdego pacjenta „od stóp do głów”. Tak dokładna ocena skóry pozwala uniknąć przeoczenia zmian, które mogą być wczesnym czerniakiem lub też rakiem podstawnokomórkowym. Szczególną uwagę należy zwrócić na okolice pachowe, pachwinowe, przestrzenie międzypalcowe, dłonie, stopy, paznokcie, okolicę anogenitalną oraz skórę owłosioną głowy (tzw. trudno dostępne samobadaniu okolice). Podczas takiego badania pomocna jest 7-punktowa skala oceny czerniaka – skala Glasgow (tab. 1), która oparta jest zarówno na subiektywnych odczuciach pacjenta w obrębie znamienia, jak i na obiektywnie stwierdzanych w badaniu zmianach (4).
Tabela 1. 7-punktowa skala Glasgow.
7-punktowa skala Glasgow
Kryteria duże
1. Zmiana wielkości
2. Nieregularny kształt
3. Nieregularne zabarwienie
Kryteria małe
4. Średnica >7mm
5. Zapalny charakter zmiany
6. Sączenie/krwawienie zmiany
7. Zmiana w czuciu
Zważywszy na fakt, iż po wprowadzeniu dermoskopii, zanotowano malejącą zachorowalność i umieralność z powodu nowotworów skóry, zaproponowano, aby zastosować tę technikę jako przesiewową, stosowaną przez lekarzy różnych specjalności medycznych (głównie dermatologów i lekarzy rodzinnych). Stąd też celowym wydaje się szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie demoskopii (4, 5, 6). Przeprowadzone w Australii badanie dowiodło, że w grupie lekarzy, którzy wzięli udział w takim szkoleniu, rozpoznawalność czerniaka wzrosła z 58% przed szkoleniem do 76% po jego przeprowadzeniu, natomiast w grupie kontrolnej wartości te pozostały na niezmienionym poziomie (6).
Uznanie dermoskopii jako jedynej metody diagnostycznej jest jednak błędem, gdyż może prowadzić do nadmiernej liczby rozpoznań zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych. Zmiany łagodne dermoskopowo podczas oceny klinicznej mogą zostać zaklasyfikowane do usunięcia chirurgicznego jako „podejrzane” lub też złośliwe i odwrotnie. W celu wyeliminowania bądź zredukowania tego typu błędów diagnostycznych należy traktować badanie kliniczne i dermoskopię jako metody wzajemnie się uzupełniające. Benelli i wsp. dowiedli, że połączenie badania klinicznego z dermoskopowym przynosi wzrost liczby trafnych rozpoznań do 93%. Dla porównania czułość dermoskopii sięgała w przeprowadzonym badaniu 80%, a samego badania klinicznego – 67%. Dlatego też należy pamiętać, że dermoskopia nie powinna być jedyną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu czerniaka, a badaniem uzupełniającym dla badania klinicznego, gdyż tylko połączenie obu metod istotnie wpływa na wzrost wykrywalności wczesnego „cienkiego” czerniaka (tab. 2) (8, 10, 11).
Tabela 2. Kryteria swoiste dla czerniaka.
Kryteria swoiste dla czerniaka - analiza wzorca (tułów i kończyny)
Wzorzec wieloskładnikowy
Atypowa siatka barwnikowa
Nieregularne kropki i ciałka skupione
Nieregularne smugi (pseudopodia i smugi promieniste)
Obszary regresji (odbarwienie typu blizny, niebieskie pole)
Niebiesko-biały welon
Atypowy wzorzec naczyniowy
5 lub 6 kolorów
Głównym celem dermoskopii powinno być określenie, czy oceniana zmiana wymaga wykonania biopsji diagnostycznej czy nie. W tym celu wprowadzono 3-punktową metodę dermoskopową, łatwość, dokładność i powtarzalność której udowodniono w pilotażowym badaniu internetowym (tab. 3). Metoda ta ocenia 3 podstawowe cechy dermoskopowe zmiany skórnej: asymetrię, atypową siatkę barwnikową i obecność niebiesko-białych struktur. Przyznanie zmianie barwnikowej 2 punktów z 3 sugeruje zmianę złośliwą. Jej czułość dla obydwu nowotworów skóry – czerniaka i raka podstawnokomórkowego wyniosła 91% (bez względu na specjalizację lekarzy i doświadczenie uczestników w zakresie dermoskopii). Badanie potwierdziło możliwość i celowość stosowania metody trójpunktowej w praktyce klinicznej (tab. 3) (4, 5, 6, 21).
Tabela 3. 3-punktowa skala.
3-punktowa skalaDefinicja
1. AsymetriaAsymetria względem kolorów i struktur w 1 lub 2 prostopadłych osiach
2. Atypowa siatka barwnikowaSiatka barwnikowa o nieregularnych oczkach i pogrubiałych liniach
3. Niebiesko-białe strukturyObecność niebieskiego i/lub białego koloru w obrębie zmiany
Podczas pierwszego badania dermoskopowego klinicysta wstępnie dokonuje klasyfikacji zmian na trzy grupy:
1. łagodne, nie wymagające kontroli;
2. wątpliwe („podejrzane”), wymagające krótko lub długoterminowej kontroli (od 6 tygodni do 12 miesięcy) oraz
3. złośliwe, wymagające usunięcia chirurgicznego z następową weryfikacją histopatologiczną.
Najtrudniejszą diagnostycznie grupą pacjentów są osoby z grupy drugiej. Oceniając w badaniu kontrolnym wątpliwe („podejrzane”) zmiany, zwracamy uwagę, przede wszystkim na zmiany strukturalne (morfologiczne) w obrębie znamion oraz ich wielkość (powiększenie się znamienia, zmiana kształtu, obszary regresji, zmiana koloru). Sama zmiana zabarwienia (zawartość barwnika) nie zawsze jest czynnikiem niekorzystnym, należy zwrócić uwagę na skórę otaczającą i porównać te 2 obszary między sobą (zmiana zabarwienia może być jedynie wynikiem nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne) (ryc. 5). Jednak do takiej obserwacji i prowadzenia pacjentów (szczególnie z ZZA – zespołem znamion atypowych) konieczny jest foto- lub wideodermoskop (ryc. 6) (7).
Ryc. 5. Znamię łagodne na barku lewym, pacjentka opalona.
Ryc. 6. ZZA – zespół znamion atypowych.
Niezbędne jest również zapoznanie pacjentów z zasadami samobadania, które powinno być przeprowadzane raz w miesiącu i pozwala na lepszą kontrolę pacjenta (ryc. 7). Podczas takiego badania pacjent samodzielnie dokonuje oceny już istniejących zmian, zwracając uwagę na pojawienie się nowych. Ocenie podlega powierzchnia całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem trudno dostępnych badaniu okolic – pach, pachwin, dłoni, stóp, przestrzeni międzypalcowych, okolicy anogenitalnej i skóry owłosionej głowy. Samobadanie powinno być przeprowadzane w warunkach odpowiedniego oświetlenia, z użyciem dużego lustra, obejmującego całą sylwetkę, jak i małego lusterka do oglądania tylnej powierzchni ciała (4, 7).
Ryc. 7. Zasady samobadania chorego 3-punktowa skala.
Diagnostyka zmian zlokalizowanych w obrębie płytek paznokciowych należy do problematycznych z powodu ograniczonego wglądu w zmianę i utrudnionych warunków anatomicznych. Dermoskopia pozwala na określenie charakteru zmiany, zaklasyfikowanie do odpowiedniej grupy (zmiana zapalna, infekcyjna, krwotoczna, barwnikowa) oraz jej monitorowanie (ryc. 8, 9, 10). W obrębie płytek paznokciowych możemy stwierdzić znamię melanocytowe, czerniaka, wylew krwawy, guzy aparatu paznokciowego, jak i infekcje bakteryjne, grzybicze oraz zmiany paznokciowe, występujące w przebiegu liszaja płaskiego, łuszczycy, choroby Dariera (17). Wyróżniamy 3 podstawowe wzorce zmian w obrębie płytki paznokciowej – łagodny, złośliwy oraz wzorzec typu ognisk wybroczynowych (19). Wzorzec złośliwy, charakterystyczny dla czerniaka podpaznokciowego, cechuje się linijnym układem prążków z często towarzyszącym objawem Hutchinsona (obecność plamy barwnikowej przechodzącej z płytki paznokciowej na obrąbek paznokcia), ubytkami płytki paznokciowej, krwiakami i nieprawidłowymi strukturami naczyniowymi. W przypadku zmian barwnikowych dermoskopia dodatkowo pozwala ustalić lokalizację ogniska melanocytów. Ponadto ułatwia ona niekiedy odróżnienie krwi od melaniny, co jest istotne w różnicowaniu zmian melanocytowych z wylewem podpaznokciowym (20).
Ryc. 8. Pseudomonas aeruginosa.
Ryc. 9. Melanoza.
Ryc. 10. Wylew podpaznokciowy.
INNE JEDNOSTKI CHOROBOWE W DERMOSKOPII
Dermoskopię oraz wideodermoskopię zastosowano również w ocenie takich jednostek chorobowych, jak: brodawki łojotokowe, rak podstawnokomórkowy (BCC – basal cell carcinoma), histiocytoma, choroba Bowena, choroba i objaw Raynauda, łysienie.
Brodawki łojotokowe, należące do stosunkowo częstych nowotworów łagodnych skóry, zwykle nie stanowią problemu diagnostycznego dla specjalisty, jednak w przypadkach niecharakterystycznych dermoskopia jest nie do przecenienia (ryc. 11).
Ryc. 11. Brodawki łojotokowe.
Ważnym jest fakt, że brodawki łojotokowe stanowią jedną z najczęstszych komponent tzw. zmian połączonych (ang. combined lesions). Zarówno kliniczna i dermoskopowa ocena tych zmian jest bardzo trudna i tylko zachowanie czujności onkologicznej ułatwia postawienie prawidłowej diagnozy (ryc. 12) (12, 13). Prawdziwą trudność diagnostyczną stanowią klonalne barwnikowe brodawki łojotokowe, której nie zmniejsza znacząco zastosowanie dermoskopii. Ze względu na podobieństwo klonalnych brodawek do czerniaka i odmiany barwnikowej raka podstawnokomórkowego, zaleca się ich chirurgiczne usuwanie i weryfikację histopatologiczną (13).
Ryc. 12. Zmiana połączona: brodawka łojotokowa i znamię barwnikowe.
Najczęstszym nowotworem skóry jest rak podstawnokomórkowy, którego rozpoznanie kliniczne w większości przypadków nie nastręcza trudności. Problem diagnostyczny stanowi natomiast odmiana barwnikowa raka podstawnokomórkowego (7% wszystkich postaci) i ze względu na swoje zabarwienie od jasnobrązowego przez niebieskoszare do ciemnobrązowego może być mylnie diagnozowana jako czerniak. W takim przypadku zachodzi konieczność zastosowania dodatkowych metod diagnostycznych, w celu różnicowania zmiany. Wykorzystanie dermoskopii umożliwia postawienie rozpoznania bez niepotrzebnego zastosowania metod inwazyjnych (14, 15, 16). Przydatność dermoskopii w diagnostyce tej jednostki chorobowej charakteryzuje się wysoką czułością 87-96% i również wysoką swoistością sięgającą od 72-92%. Wśród charakterystycznych cech dermoskopowych raka podstawnokomórkowego w odmianie barwnikowej znajdują się: brak siatki barwnikowej oraz przynajmniej jedna z sześciu następujących cech: duże szaroniebieskie gniazda owoidalne, szaroniebieskie globule, struktury typu liścia klonu, struktury typu „kół ze szprychami” (objaw Rabinovitza), owrzodzenia, naczynia drzewkowate. Stuprocentową swoistością charakteryzują się struktury typu liścia klonu i typu „kół ze szprychami”, jednakże występują one stosunkowo rzadko (odpowiednio – w 17% i 10% zmian). Ponadto w dermoskopowej ocenie odmiany barwnikowej raka podstawnokomórkowego zawsze uwzględnia się asymetrię wzoru i komponentę bezbarwnikową (14, 15, 17) (ryc. 13).
Ryc. 13. Rak podstawnokomórkowy skóry: a) postać guzkowa, b) postać barwnikowa.
Dermoskopia może być również użyteczna w diagnostyce włókniaka twardego (histiocytoma). W obrazie dermoskopowym stwierdzamy obwodową siatkę barwnikową oraz białą centralną plamę (white central patch), jest to objaw patognomoniczny dla tej jednostki chorobowej (ryc. 14) (1, 4, 17, 21).
Ryc. 14. Histiocytoma.
Badanie dermoskopowe w przypadku bezbarwnikowych guzów skóry umożliwia wykazanie struktur naczyniowych i niewidocznych gołym okiem obszarów pigmentacji. Choroba Bowena, czyli rak kolczystokomórkowy in situ, najczęściej występuje w postaci bezbarwnikowej. Do cech typowych obserwowanych w dermoskopii należą naczynia kłębkowate (90%) i powierzchowne złuszczanie (90%). Natomiast w postaci barwnikowej opisuje się małe brązowe globulki tworzące plamiste wzory (90%) oraz obszary szarej do brązowej bezstrukturalnej pigmentacji (80%) (17, 21).
Kapilaroskopia, a szczególnie jej wariant wideokapilaroskopia, jest nieinwazyjnym badaniem pętli włośniczkowych w powiększeniu (100-200 razy). Dotychczas zaliczana była do badań złotego standardu w diagnostyce objawu Raynauda, głównie w przebiegu chorób tkanki łącznej, a także zespole Raynauda. Wśród nowych wskazań do kapilaroskopii wymienia się trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca i inne (17, 24, 25).
Łysienie to jeden z częstszych problemów, z jakim pacjenci zgłaszają się do dermatologa. W przeciwieństwie do dermoskopii klasycznej wykorzystującej immersję, ocenę trichologiczną przeprowadza się za pomocą tzw. suchej dermoskopii, bez immersji. Wideodermoskopia, dająca możliwość obserwacji in vivo mieszków włosowych oraz struktur łodygi, używana jest do diagnostyki różnicowej wielu odmian łysień. Otrzymane obrazy noszą nazwę fototrichogramów (17, 22, 23).
PRZYSZŁOŚĆ DERMOSKOPII
Prężny rozwój techniki w ostatnich latach spowodował wyodrębnienie z dermoskopii foto- i wideodermoskopii, korzystającej z zapisu cyfrowego. Archiwizacja uzyskanych obrazów znamion melanocytowych umożliwia ich porównywanie w czasie oraz sporządzanie tzw. map ciała wraz z przekazywaniem obrazów wideodermoskopowych podczas telekonsultacji, w związku z rozwojem teledermoskopii. Zautomatyzowana diagnostyka dermoskopowa opiera się na wykorzystaniu komputerowego algorytmu analizy zmian. W przeprowadzonym w 2004 r. badaniu oceniającym użyteczność komputerowego algorytmu wykazano jego 100% czułość, przy swoistości 76,9%, oraz trafności rozpoznania klinicznego w wysokości 81,9% (18). Obecnie jednak komputerowa analiza obrazu nie jest zalecana jako jedyny sposób oceny zmian, gdyż jak dotąd nie jest ona w stanie ograniczyć niepotrzebne zabiegi chirurgiczne, jak również nie zwiększa wykrywalności czerniaka. W porównaniu do badania klinicznego wzrasta jej czułość, ale zmniejsza się swoistość. Być może dalszy rozwój techniki pozwoli w przyszłości na stosowanie analizy dermoskopowej wspomaganej komputerowo jako wiodącej metody diagnostycznej, tymczasem jednak ma znaczenie edukacyjne i daje możliwość obserwacji rozwoju zmian w czasie oraz prowadzenia telekonsultacji (4, 11, 17).
Piśmiennictwo
1. Stolz W et al.: Color atlas of dermatoscopy. 2nd ed. Berlin 2002. 2. Argenziano G et al.: Impact of the Dermoscopy on the clinical management of pigmented skin lesions. Clinics in Dermatology 2002; 20: 200-202. 3. Braun RP et al.: Dermoskopia zmian barwnikowych skóry. Dermatologica 2006; 6: 18-35. 4. Soyer HP et al.: Color atlas of melanocytic lesions of the skin. Spinger-Verlag Berlin Heidelberg 2007. 5. Zalaudek I et al.: Dermoskopowa metoda trójpunktowa: otwarte badanie internetowe. Dermatologica 2006; 6: 38-46. 6. Westrhoff K, McCarthy WH, Menzies SW: Increase in the sensitivityfor melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface microscopy. British Journal of Dermatology 2000; 143: 1016-1020. 7. Johr R, Menzies S: Lessons on dermoscopy. Dermatol Surgery 2001; 27: 911-912. 8. Argenziano G, Soyer HP: Dermoscopy of pigmented skin lesions – a valuable tool for early diagnosis of melanoma. Oncology 2001; 2: 443-449. 9. Menzies SW: Automated epiluminescence microscopy: human vs machine in the diagnosis of melanoma. Arch Dermatol 1999; 135(12): 1538-1540. 10. Carli P, De Giorgi V, Giannotti B: Dermoscopy and early diagnosis of melanoma. Arch Dermatol 2001; 137: 1641-1644. 11. Andreassi L et al.: Digital dermoscopy analysis for the differentiation of atypical nevi and early melanoma. 12. Braun RP et al.: Dermoscopic diagnosis of seborrheic keratosis. Clinics in Dermatology 2002; 20: 270-272. 13. Słowińska M et al.: Obraz dermoscopowy brodawek łojotokowych. Dermatologica 2007; 1: 68-76. 14. Słowińska M et al.: Obraz dermoskopowy raka podstawnokomórkowego. Dermatologia 2006; 7: 58-60. 15. Wojas-Pelc A et al.: Dermoskopowy obraz raka podstawnokomórkowego. Dermatologia Estetyczna 2008; 10(4): 234-239. 16. Wojas-Pelc A, Woźniak W, Alekseenko A: Półpasiec w obszarze skóry z ogniskiem raka podstawnokomórkowego i czerniakiem – opis przypadku. Dermatologia Estetyczna 2008; 10(3): 200-204. 17. Kamińska-Winciorek G: Dermatologia cyfrowa. Cornetis Wrocław 2008. 18. Blum A et al.: Value of the clinical history for different users of dermoscopy compared with results of digital image analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18(6): 665-9. 19. Thomas L, Dalle S: Dermoscopy provides useful information for the management of melanonychia striata. Dermatol Ther 2007; 20: 3-10. 20. Haneke E: Czerniak podpaznokciowy – rozpoznanie, diagnostyka różnicowa i sposoby leczenia. Dermatologia estetyczna 2008; 10(4): 218-223. 21. John R et al.: Dermoscopy. The essentials. Mosby, Elsevier Limited 2004. 22. Olszewska M et al.: Trichoscopy. Arch Dermatol 2008; 144(8): 1007. 23. Rudnicka L et al.: Trichoscopy: a new method for diagnosing hair loss. J Drugs Dermatol 2008; 7: 651-654. 24. Rosina P et al.: Videocapillaroscopy in the differential diagnosis between psoriasis and seborrheic dermatitis of the scalp. Dermatology 2007; 21: 21-24. 25. Humbert P et al.: Capillaroscopy and videocapillaroscopy assessment of skin microcirculation: dermatologic and cosmetic approaches. J Cosmet Dermatol 2005; 4: 153-162.
otrzymano: 2009-09-18
zaakceptowano do druku: 2009-10-10

Adres do korespondencji:
*Ana Alekseenko
Katedra i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie
ul. Kopernika 19, 31-501 Kraków
tel.: 0 694 959 892
e-mail: tbilisi@interia.pl

Medycyna Rodzinna 3/2009
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna