© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2009, s. 61-67
*Ana Alekseenko, Maria Duliban, Katarzyna Lazar
Dermoskopia w praktyce
Dermoscopy – the essentials
Katedra i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie
Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. n. med. Anna Wojas-Pelc
Summary
Dermoscopy (epiluminescece microscopy) is a dynamically developing diagnostic technique, which enables in vivo visualisation of epidermis and dermis structures. Dermoscopy links clinical dermatology and histopathological examination of surgically removed lesions. It is simple, non-invasive, and an easily repeatable method which significantly facilitates the differentiation between pigmented skin lesions. There are still a lot of difficulties in making proper diagnose of pigmented skin lesions, even for experts. Clinical appearance of melanoma and pigmented basal cell carcinoma often is very similar, and only histology decides about diagnose. Exact distinction between melanoma, basal cell carcinoma and benign melanocytic lesions sometimes allows to avoid unnecessary invasive interventions, like biopsy or excision and helps to find the best therapeutic methods.
It is also useful in diagnosis of inflammatory and infectious skin diseases, nail apparatus examination and hair diseases. The widest usefulness and the most important role of dermoscopy is in making differential diagnosis between benign and malignant melanocytic skin lesions (benign nevi, dysplastic nevi, melanoma). This technique increases the diagnostic accuracy of melanoma from 5% for 30%. Videodermoscopy brings a possibility of easy storage and retrieval of lesions during follow-up examinations. It also allows to create a so called "body-maps” and to analyze new skin lesions. Dermoscopy not only increases the diagnostic accuracy of skin cancer or melanoma, but also facilitates the proper diagnosis of benign skin lesions.
RYS HISTORYCZNY
Dermoskopia (a wcześniej dermatoskopia) stała się w ostatnich latach w Europie popularną metodą rozpoznawania zmian skórnych, szczególnie nowotworów. Mylne byłoby jednak stwierdzenie, że jest to nowa metoda. Według W. Stolza i wsp. niedługo będziemy mogli obchodzić 350 rocznicę dermoskopii. Już w 1663 roku Kolhaus odkrył małe naczynia w obrębie wałów paznokciowych, czym zapoczątkował mikroskopię powierzchowną. W 1878 roku Abbe opisał użycie olejku immersyjnego w mikroskopii. Wprowadzenie terminu „dermatoskopia” zawdzięczamy Saphirowi (1920 r.). Jednak dopiero stworzenie przez Stolza i wsp. w latach 90-tych algorytmów i opracowanie powtarzalnych schematów oceny dermoskopowej umożliwiło zastosowanie prostych dermoskopów w codziennej praktyce dermatologicznej (1, 2).
DERMOSKOPOWA OCENA ZMIAN BARWNIKOWYCH SKÓRY
Podstawowym celem badania dermoskopowego jest diagnostyka różnicowa zmian barwnikowych z podziałem na zmiany melanocytowe i niemelanocytowe. Następnie możliwe jest wyodrębnienie zmian melanocytowych, wymagających wycięcia chirurgicznego z następowym badaniem histopatologicznym (znamiona atypowe, czerniak, rak podstawnokomórkowy skóry) od zmian łagodnych (znamiona łagodne, histiocytoma, naczyniaki, brodawki łojotokowe) (ryc. 1, 2, 3).
Ryc. 1. Zmiany łagodne: a) znamię błękitne, b) brodawka łojotokowa, c) znamię melanocytowe.
Ryc. 2. a) zmiany barwnikowe na policzku, b) naczyniak, c) złośliwa plama soczewicowata.
Ryc. 3. Znamię dysplastyczne.
Najgroźniejszą zmianą melanocytową skóry jest czerniak. Należy on do jednych z najbardziej złośliwych nowotworów, cechujących się tendencją do wczesnego tworzenia przerzutów. Jest to powszechnie występujący nowotwór, wykazujący dynamiczny wzrost zachorowalności. Na obecnym etapie wiedzy jedyną skuteczną metodą leczenia czerniaka jest usunięcie chirurgiczne zmiany we wczesnym etapie zaawansowania nowotworu (ryc. 4) (2, 3).
Ryc. 4. Obraz kliniczny i dermoskopowy czerniaka – zmiana zlokalizowana na podudziu u kobiety.
W trakcie rutynowego badania dermatologicznego niezmiernie istotne jest badanie każdego pacjenta „od stóp do głów”. Tak dokładna ocena skóry pozwala uniknąć przeoczenia zmian, które mogą być wczesnym czerniakiem lub też rakiem podstawnokomórkowym. Szczególną uwagę należy zwrócić na okolice pachowe, pachwinowe, przestrzenie międzypalcowe, dłonie, stopy, paznokcie, okolicę anogenitalną oraz skórę owłosioną głowy (tzw. trudno dostępne samobadaniu okolice). Podczas takiego badania pomocna jest 7-punktowa skala oceny czerniaka – skala Glasgow (tab. 1), która oparta jest zarówno na subiektywnych odczuciach pacjenta w obrębie znamienia, jak i na obiektywnie stwierdzanych w badaniu zmianach (4).
Tabela 1. 7-punktowa skala Glasgow.
| 7-punktowa skala Glasgow |
| Kryteria duże |
| 1. Zmiana wielkości |
| 2. Nieregularny kształt |
| 3. Nieregularne zabarwienie |
| Kryteria małe |
| 4. Średnica >7mm |
| 5. Zapalny charakter zmiany |
| 6. Sączenie/krwawienie zmiany |
| 7. Zmiana w czuciu |
Zważywszy na fakt, iż po wprowadzeniu dermoskopii, zanotowano malejącą zachorowalność i umieralność z powodu nowotworów skóry, zaproponowano, aby zastosować tę technikę jako przesiewową, stosowaną przez lekarzy różnych specjalności medycznych (głównie dermatologów i lekarzy rodzinnych). Stąd też celowym wydaje się szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie demoskopii (4, 5, 6). Przeprowadzone w Australii badanie dowiodło, że w grupie lekarzy, którzy wzięli udział w takim szkoleniu, rozpoznawalność czerniaka wzrosła z 58% przed szkoleniem do 76% po jego przeprowadzeniu, natomiast w grupie kontrolnej wartości te pozostały na niezmienionym poziomie (6).
Uznanie dermoskopii jako jedynej metody diagnostycznej jest jednak błędem, gdyż może prowadzić do nadmiernej liczby rozpoznań zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych. Zmiany łagodne dermoskopowo podczas oceny klinicznej mogą zostać zaklasyfikowane do usunięcia chirurgicznego jako „podejrzane” lub też złośliwe i odwrotnie. W celu wyeliminowania bądź zredukowania tego typu błędów diagnostycznych należy traktować badanie kliniczne i dermoskopię jako metody wzajemnie się uzupełniające. Benelli i wsp. dowiedli, że połączenie badania klinicznego z dermoskopowym przynosi wzrost liczby trafnych rozpoznań do 93%. Dla porównania czułość dermoskopii sięgała w przeprowadzonym badaniu 80%, a samego badania klinicznego – 67%. Dlatego też należy pamiętać, że dermoskopia nie powinna być jedyną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu czerniaka, a badaniem uzupełniającym dla badania klinicznego, gdyż tylko połączenie obu metod istotnie wpływa na wzrost wykrywalności wczesnego „cienkiego” czerniaka (tab. 2) (8, 10, 11).
Tabela 2. Kryteria swoiste dla czerniaka.
| Kryteria swoiste dla czerniaka - analiza wzorca (tułów i kończyny) |
| Wzorzec wieloskładnikowy |
| Atypowa siatka barwnikowa |
| Nieregularne kropki i ciałka skupione |
| Nieregularne smugi (pseudopodia i smugi promieniste) |
| Obszary regresji (odbarwienie typu blizny, niebieskie pole) |
| Niebiesko-biały welon |
| Atypowy wzorzec naczyniowy |
| 5 lub 6 kolorów |
Głównym celem dermoskopii powinno być określenie, czy oceniana zmiana wymaga wykonania biopsji diagnostycznej czy nie. W tym celu wprowadzono 3-punktową metodę dermoskopową, łatwość, dokładność i powtarzalność której udowodniono w pilotażowym badaniu internetowym (tab. 3). Metoda ta ocenia 3 podstawowe cechy dermoskopowe zmiany skórnej: asymetrię, atypową siatkę barwnikową i obecność niebiesko-białych struktur. Przyznanie zmianie barwnikowej 2 punktów z 3 sugeruje zmianę złośliwą. Jej czułość dla obydwu nowotworów skóry – czerniaka i raka podstawnokomórkowego wyniosła 91% (bez względu na specjalizację lekarzy i doświadczenie uczestników w zakresie dermoskopii). Badanie potwierdziło możliwość i celowość stosowania metody trójpunktowej w praktyce klinicznej (tab. 3) (4, 5, 6, 21).
Tabela 3. 3-punktowa skala.
| 3-punktowa skala | Definicja |
| 1. Asymetria | Asymetria względem kolorów i struktur w 1 lub 2 prostopadłych osiach |
| 2. Atypowa siatka barwnikowa | Siatka barwnikowa o nieregularnych oczkach i pogrubiałych liniach |
| 3. Niebiesko-białe struktury | Obecność niebieskiego i/lub białego koloru w obrębie zmiany |
Podczas pierwszego badania dermoskopowego klinicysta wstępnie dokonuje klasyfikacji zmian na trzy grupy:
1. łagodne, nie wymagające kontroli;
2. wątpliwe („podejrzane”), wymagające krótko lub długoterminowej kontroli (od 6 tygodni do 12 miesięcy) oraz
3. złośliwe, wymagające usunięcia chirurgicznego z następową weryfikacją histopatologiczną.
Najtrudniejszą diagnostycznie grupą pacjentów są osoby z grupy drugiej. Oceniając w badaniu kontrolnym wątpliwe („podejrzane”) zmiany, zwracamy uwagę, przede wszystkim na zmiany strukturalne (morfologiczne) w obrębie znamion oraz ich wielkość (powiększenie się znamienia, zmiana kształtu, obszary regresji, zmiana koloru). Sama zmiana zabarwienia (zawartość barwnika) nie zawsze jest czynnikiem niekorzystnym, należy zwrócić uwagę na skórę otaczającą i porównać te 2 obszary między sobą (zmiana zabarwienia może być jedynie wynikiem nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne) (ryc. 5). Jednak do takiej obserwacji i prowadzenia pacjentów (szczególnie z ZZA – zespołem znamion atypowych) konieczny jest foto- lub wideodermoskop (ryc. 6) (7).
Ryc. 5. Znamię łagodne na barku lewym, pacjentka opalona.
Ryc. 6. ZZA – zespół znamion atypowych.
Niezbędne jest również zapoznanie pacjentów z zasadami samobadania, które powinno być przeprowadzane raz w miesiącu i pozwala na lepszą kontrolę pacjenta (ryc. 7). Podczas takiego badania pacjent samodzielnie dokonuje oceny już istniejących zmian, zwracając uwagę na pojawienie się nowych. Ocenie podlega powierzchnia całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem trudno dostępnych badaniu okolic – pach, pachwin, dłoni, stóp, przestrzeni międzypalcowych, okolicy anogenitalnej i skóry owłosionej głowy. Samobadanie powinno być przeprowadzane w warunkach odpowiedniego oświetlenia, z użyciem dużego lustra, obejmującego całą sylwetkę, jak i małego lusterka do oglądania tylnej powierzchni ciała (4, 7).
Ryc. 7. Zasady samobadania chorego 3-punktowa skala.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Stolz W et al.: Color atlas of dermatoscopy. 2nd ed. Berlin 2002. 2. Argenziano G et al.: Impact of the Dermoscopy on the clinical management of pigmented skin lesions. Clinics in Dermatology 2002; 20: 200-202. 3. Braun RP et al.: Dermoskopia zmian barwnikowych skóry. Dermatologica 2006; 6: 18-35. 4. Soyer HP et al.: Color atlas of melanocytic lesions of the skin. Spinger-Verlag Berlin Heidelberg 2007. 5. Zalaudek I et al.: Dermoskopowa metoda trójpunktowa: otwarte badanie internetowe. Dermatologica 2006; 6: 38-46. 6. Westrhoff K, McCarthy WH, Menzies SW: Increase in the sensitivityfor melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface microscopy. British Journal of Dermatology 2000; 143: 1016-1020. 7. Johr R, Menzies S: Lessons on dermoscopy. Dermatol Surgery 2001; 27: 911-912. 8. Argenziano G, Soyer HP: Dermoscopy of pigmented skin lesions – a valuable tool for early diagnosis of melanoma. Oncology 2001; 2: 443-449. 9. Menzies SW: Automated epiluminescence microscopy: human vs machine in the diagnosis of melanoma. Arch Dermatol 1999; 135(12): 1538-1540. 10. Carli P, De Giorgi V, Giannotti B: Dermoscopy and early diagnosis of melanoma. Arch Dermatol 2001; 137: 1641-1644. 11. Andreassi L et al.: Digital dermoscopy analysis for the differentiation of atypical nevi and early melanoma. 12. Braun RP et al.: Dermoscopic diagnosis of seborrheic keratosis. Clinics in Dermatology 2002; 20: 270-272. 13. Słowińska M et al.: Obraz dermoscopowy brodawek łojotokowych. Dermatologica 2007; 1: 68-76. 14. Słowińska M et al.: Obraz dermoskopowy raka podstawnokomórkowego. Dermatologia 2006; 7: 58-60. 15. Wojas-Pelc A et al.: Dermoskopowy obraz raka podstawnokomórkowego. Dermatologia Estetyczna 2008; 10(4): 234-239. 16. Wojas-Pelc A, Woźniak W, Alekseenko A: Półpasiec w obszarze skóry z ogniskiem raka podstawnokomórkowego i czerniakiem – opis przypadku. Dermatologia Estetyczna 2008; 10(3): 200-204. 17. Kamińska-Winciorek G: Dermatologia cyfrowa. Cornetis Wrocław 2008. 18. Blum A et al.: Value of the clinical history for different users of dermoscopy compared with results of digital image analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18(6): 665-9. 19. Thomas L, Dalle S: Dermoscopy provides useful information for the management of melanonychia striata. Dermatol Ther 2007; 20: 3-10. 20. Haneke E: Czerniak podpaznokciowy – rozpoznanie, diagnostyka różnicowa i sposoby leczenia. Dermatologia estetyczna 2008; 10(4): 218-223. 21. John R et al.: Dermoscopy. The essentials. Mosby, Elsevier Limited 2004. 22. Olszewska M et al.: Trichoscopy. Arch Dermatol 2008; 144(8): 1007. 23. Rudnicka L et al.: Trichoscopy: a new method for diagnosing hair loss. J Drugs Dermatol 2008; 7: 651-654. 24. Rosina P et al.: Videocapillaroscopy in the differential diagnosis between psoriasis and seborrheic dermatitis of the scalp. Dermatology 2007; 21: 21-24. 25. Humbert P et al.: Capillaroscopy and videocapillaroscopy assessment of skin microcirculation: dermatologic and cosmetic approaches. J Cosmet Dermatol 2005; 4: 153-162.
