Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2009, s. 70-74
Anna Górkiewicz-Petkow, *Olga Michałowska, Lew Petkow
Świerzb – problemy diagnostyczne i terapeutyczne
Scabies – diagnostic and therapeutic problems
Klinika Dermatologiczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Centrum Leczenia Obrażeń
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wiesław Gliński
Summary
Scabies is contagious disease of people and animals. Human scabies is caused by the mite Sarcoptes scabiei var hominis, which usually is transmitted from person to person or less often by objects. Infestations occur all over the world and spread easily because of longer average human lifespan, often used immunosupresion, many cases of diseases with decreased immunity
(cancers, HIV infections) and anti-scabies drugs resistance. The proper diagnosis of ectoparasitic skin infections is of great importance for doctors and nurses due to possibilities of spreading of the infection in the society. The problem are endemic sites in the resting houses for elderly people, hospitals, schools.
Clinical picture of scabies is very often not typical, especially in the growing number of cases of hyperkeratotic scabies. Proper diagnosis is also difficult because of difftrent diseases which may coexist with scabies like disseminated eczema, atopic dermatitis, drug eruptions, eythroderma. Choice of treatment depends on symptoms of scabies, coexisting diseases, general health condition, immunosupresive treatment and also economic status of the patient. In case of secondary infections it is important to use topical antiseptic treatment or antibiotics and in case of intensive pruritus antihistamine drugs. Only the proper choice of treatment for the individual case can stop spreading this very contagious disease in the community. The reason of uneffectve treatment may be not treating all of contacts, reinfection (from undertreated places, not desinfected bedclothes, clothes), secondary lesions (allergy, irritation, superinfection).
Świerzb jako choroba był znany już w starożytności, a w XVII wieku określono czynnik etiologiczny – zakażenie Sarcoptes scabiei v. hominis. Inne rodzaje świerzbowców stwierdza się u zwierząt (psy, koty), ptaków, w kurzu, ziarnach zbóż; one również mogą być przyczyną występowania zmian skórnych u ludzi, ale najczęściej są to odczyny alergiczne, świerzbowce, te bowiem nie bytują na skórze człowieka (1, 2).
Rozpoznawanie chorób pasożytniczych skóry jest szczególnie ważne dla lekarzy i pielęgniarek ze względu na łatwość szerzenia się zakażeń w środowisku (rodzina, szkoły, przedszkola, internaty, oddziały szpitalne, domy opieki społecznej itp.). Najczęściej występującymi pasożytami bytującymi lub żyjącymi okresowo na powierzchni skóry są roztocza (świerzbowce), owady (wszy), pluskwiaki (pluskwy, pchły).
Problemy związane ze stałym szerzeniem się zakażenia świerzbem związane są głównie z nierozpoznawaniem tej choroby oraz niewłaściwym lub nieskutecznym leczeniem. Często przed przyjęciem na oddział szpitalny, do domu opieki społecznej, do internatu, przed wyjazdem na kolonie lub obozy nie wykonuje się badań wykluczających choroby pasożytnicze skóry. Efektem tego, między innymi jest coraz częstsze występowanie ognisk endemicznych na oddziałach szpitalnych i w domach opieki społecznej (3, 4). Pacjenci wypisywani ze szpitala z nierozpoznanym świerzbem zakażają członków rodziny, a przy leczeniu w ciągu roku na różnych oddziałach szpitalnych są stałym źródłem zakażenia dla otoczenia. Ryzyko zwiększonego występowania świerzbu w społeczeństwie jest związane z nową sytuacją epidemiologiczną, a nie jak poprzednio opisywano, z warunkami socjoekonomicznymi. Znaczne przedłużenie życia, często stosowane leczenie immunosupresyjne, liczne przypadki chorób przebiegających z obniżoną odpornością (nowotwory, zakażenie HIV), a także oporność na stosowane leczenie przeciwświerzbowe stanowią nowe przyczyny stałego występowania i okresowego nasilania się częstotliwości zachorowań na świerzb.
Świerzb według przeprowadzonych badań częściej występuje w dużych miastach, zdaniem niektórych autorów zazwyczaj u kobiet i dzieci oraz zimą. Chociaż jest zaliczany do chorób przenoszonych drogą płciową, do zakażenia może również dojść przy innego rodzaju kontaktach bezpośrednich (pielęgnacja chorego, uprawianie sportów kontaktowych) lub pośrednio przez przedmioty (ręcznik, ubranie, pościel, fotele, materace, zabawki pluszowe). U pacjentów chorych na świerzb, świerzbowce stwierdzono także w kurzu na podłodze. Świerzbowce żywią się keratyną zawartą w warstwie rogowej naskórka, a zależnie od temperatury i wilgotności otoczenia mogą przetrwać bez żywiciela od 34 nawet do 120 godzin (formy przejściowe). Świerzbowiec ludzki ginie w temperaturze poniżej 15°C. Trudności w zwalczaniu ognisk endemicznych polegają, między innymi na stosunkowo długim okresie rozwoju objawów chorobowych: 2-4 tygodnie przy pierwszym kontakcie, 1-4 dni przy kolejnej reinfekcji.
Przebieg kliniczny
Występowanie zmian skórnych w przebiegu świerzbu jest związane z typem IV reakcji immunologicznej. Objawy na skórze są różnorodne, zależne od miejscowej i ogólnej odpowiedzi immunologicznej. Jednym z głównych objawów świerzbu jest świąd, szczególnie nasilony w nocy (ze względu na większą aktywność świerzbowców w ciepłym i ciemnym otoczeniu). Nasilenie świądu jest różne, może też narastać wraz z występowaniem nowych zmian skórnych. U starszych pacjentów niekiedy trudno ocenić nasilenie świądu w nocy, ponieważ skarżą się na stały świąd skóry związany z nadmierną jej suchością. Ocenę występowania świądu skóry utrudniają również współistniejące choroby skóry, takie jak wyprysk rozsiany, atopowe zapalenie skóry, osutki polekowe. Świąd skóry może się utrzymywać nawet przez cztery tygodnie po skutecznym leczeniu, a powodem tego jest obecność świerzbowców w warstwie rogowej naskórka (w norach świerzbowcowych) do momentu fizjologicznego złuszczenia się tej warstwy. Przy ponownym zakażeniu świąd i zmiany skórne występują równocześnie. Oprócz świądu do najbardziej charakterystycznych objawów na skórze zaliczamy występowanie nor świerzbowcowych, pęcherzyków, grudek, wydrapań, niekiedy powikłanych przez wtórne zakażenie bakteryjne. W szczególnych postaciach świerzbu obserwuje się występowanie zmian pęcherzowych, guzkowych, nasilonego złuszczania. Najłatwiej zauważyć nory świerzbowcowe w okolicach z najgrubszą warstwą rogową (świerzbowce drążą korytarze tylko w skeratynizowanych strukturach warstwy rogowej), tj. na powierzchni grzbietowej palców stóp i dłoni, na łokciach.
Zmiany skórne w przebiegu świerzbu występują również w okolicy brodawek sutkowych, pępka, moszny, pośladków. W przypadkach osób młodych, przestrzegających higieny, mogą być bardzo dyskretne, często mylnie rozpoznawane i leczone jako uczulenie.
Diagnostyka świerzbu
Polega na stwierdzeniu występowania charakterystycznych objawów na skórze, świądu nasilającego się szczególnie w nocy oraz potwierdzeniu rozpoznania w preparacie bezpośrednim z powierzchni zmian skórnych.
Pomocne w rozpoznaniu świerzbu może być również badanie dermatoskopowe. W praktyce najczęściej opieramy się na rozpoznaniu klinicznym świerzbu. Zastosowanie leczenia przeciwświerzbowego zależy więc głównie od doświadczenia lekarza.
Powikłania w przebiegu świerzbu
- Nasilone reakcje alergiczne (pokrzywka), utrzymujący się świąd.
- Możliwość wystąpienia podrażnień i zmian wypryskowych po zastosowaniu miejscowego leczenia.
- Obecność zmian guzkowych (u dzieci pseudohistiocytosis), pęcherzowych przypominających pemfigoid (5, 6).
- U części pacjentów może się rozwinąć parazytofobia.
Kliniczne odmiany świerzbu
W wielu przypadkach rozpoznanie świerzbu jest trudne, szczególnie przy współistnieniu innych chorób skóry (wyprysku łuszczycy, osutek polekowych, erytrodermii) przebiegających ze świądem, często leczonych kortykosterydami zewnętrznie lub ogólnie.
1. Świerzb hyperkeratotyczny (norweski).
Jest to najbardziej zakaźna postać świerzbu, z milionami świerzbowców na powierzchni skóry, niezwykle zakaźna również przez przedmioty. Częściej występuje u pacjentów z obniżoną odpornością (leczenie immunosupresyjne, AIDS, choroby nowotworowe), u osób starszych oraz u chorych psychicznie. Do charakterystycznych objawów należy nasilone złuszczanie skóry, szczególnie w okolicy dłoni, łokci, stóp, ale i w innych miejscach, w tym skóry twarzy i głowy. Intensywność świądu jest różna, może on występować przez całą dobę ze względu na nasiloną hyperkeratozę. Stwierdza się również pogrubienie płytek paznokciowych z hyperkeratozą podpaznokciową (z obecnością bardzo licznych świerzbowców). Choroba może przypominać łuszczycę, wyprysk alergiczny, chłoniaka T skóry. Pacjenci z nierozpoznanym świerzbem hyperkeratotycznym są najczęściej źródłem endemii na oddziałach szpitalnych i w domach opieki społecznej (7, 8, 9, 10).
2. Świerzb noworodków.
Występuje w pierwszych tygodniach życia. Zmiany skórne są rozsiane, nasilone w wielu okolicach z wtórną alergizacją i nadkażeniami bakteryjnymi. Świąd może również występować u dzieci starszych, powyżej kilku miesięcy życia; u nich zmiany skórne najczęściej dotyczą dłoni i stóp, gdzie jest najgrubsza warstwa rogowa. Częste są również towarzyszące reakcje alergiczne, szczególnie u dzieci z atopią (11).
3. Różnicowanie.
- Odczyn alergiczny na świerzbowce zwierząt domowych, zmiany skórne grudkowo-pęcherzykowe bez nor świerzbowcowych.
- Choroby skóry: wyprysk, reakcje polekowe, niesztowice, choroba Dariera, choroba Dühringa.
Leczenie
Wybór leczenia zależy od obrazu klinicznego świerzbu, współistniejących chorób skóry, stanu ogólnego, prowadzonego leczenia immunosupresyjnego, jak również od możliwości ekonomicznych chorego. Należy pamiętać, że u pacjentów wychudzonych, z ubogą tkanką tłuszczową i uszkodzoną barierą naskórkową wchłanianie leków stosowanych zewnętrznie jest większe. Ze względu na możliwe reakcje uboczne terapii (podrażnienie skóry, uczulenie) należy poinformować pacjenta o konieczności stosowania się ściśle do zaleceń lekarza oraz przestrzec przed powtarzaniem leczenia bez skonsultowania się z nim. W przypadku wtórnego zakażenia bakteryjnego należy zastosować miejscowe leczenie odkażające lub ogólne antybiotykami, a przy utrzymującym się świądzie podać leki przeciwhistaminowe.
Do problemów związanych z leczeniem świerzbu zaliczamy: po potwierdzeniu rozpoznania choroby wybór właściwego leczenia zależnie od wieku pacjenta, leczenie ognisk endemicznych, rozpoznawanie i leczenie świerzbu hyperkeratotycznego, postępowanie terapeutyczne u pacjentów z immunosupresją.
Tabela 1. Leczenie świerzbu.
MiejscoweOgólne
- Dzieci do lat 4 - preparaty z siarką 6-10%, Crotamitone
- Dorośli - permetryna 5%, benzoesan benzylu (Novoscabin), preparaty z siarką 15-25%
- Kobiety w ciąży - preparaty z siarką 10%, Novoscabin, pyretryna (ostrożnie)
Iwermektyna, (Mectizam, Stromectole) pacjenci z HIV, świerzb hyperkeratotyczny, ogniska endemiczne
0,1-0,2 mg/kg jednorazowo lub dwukrotnie w odstępach tygodniowych
Do najbardziej efektywnych środków leczniczych stosowanych zewnętrznie zaliczamy pochodne pestycydów (np. Lindan, Jacutin), obecnie wycofane ze względu na potencjalną neurotoksyczność (12, 13, 14, 15). Obecnie najczęściej są stosowane pochodne roślinne (chryzantem) pyretryny (11). Do innych skutecznych preparatów zewnętrznych zaliczamy benzoesan benzylu 10% i 25% (Novoscabin), maści siarkowe od 6 do 15% na bazie wazeliny i 25% w postaci pasty. Crotamitone ma mniejszą skuteczność przeciwświerzbową, natomiast zmniejsza świąd (16). W przypadkach świerzbu u pacjentów z immunosupresją i w leczeniu ognisk endemicznych świerzbu, oprócz leczenia miejscowego, wskazane jest również stosowanie leczenia ogólnego iwermektyną, a w przypadku świerzbu hyperkeratotycznego – dodatkowo również leczenia złuszczającego.
Iwermektyna od przeszło 20 lat jest wykorzystywana do leczenia onchocerkozy oraz jako lek z wyboru w mikrofilariozach. Nie jest zarejestrowana do leczenia świerzbu, ale od 1992 roku znajduje zastosowanie w leczeniu szczególnych przypadków świerzbu (świerzb hyperkatotyczny, pacjenci z immunosupresją), a także ognisk endemicznych w dawkach 0,1-0,2 mg/kg jednorazowo lub dwukrotnie w odstępach tygodniowych. Z objawów ubocznych przy leczeniu iwermektyną obserwowano tachykardię i spadki ciśnienia. Lek nie powinien być stosowany u dzieci i u kobiet w ciąży (17-20).
Przyczyny niepowodzeń terapeutycznych:
- nieprawidłowo zastosowane leczenie;
- nieleczenie wszystkich kontaktów;
- reinfekcja z niedoleczonych ognisk (fałdy skóry, okolice podpaznokciowe, międzypalcowe);
- nieodkażanie pościeli, ubrania, otoczenia;
- występowanie wtórnych zmian skórnych (uczulenie, podrażnienie, nadkażenie bakteryjne).
Ryc. 1 Preparat bezpośredni (świerzb hyperkeratotyczny) A – świerzbowce, B – larwy, C – formy niedorosłe.
Ryc. 2. Świerzb u niemowląt, dzieci.
Ryc. 3. Świerzb u niemowląt, dzieci.
Ryc. 4. Świerzb u niemowląt, dzieci.
Ryc. 5. Świerzb hyperkeratotyczny, nasilone złuszczanie, odczyn rumieniowy.
Ryc. 7. Świerzb hyperkeratotyczny, nasilone złuszczanie, odczyn rumieniowy.
Ryc. 6. Świerzb hyperkeratotyczny, nasilone złuszczanie, odczyn rumieniowy.
Piśmiennictwo
1. Orkin M i wsp.: Scabies and pediculosis, Philadelphia, J.B. Lippincott 1977. 2. Ester SA: The diagnosis and management of scabies, In Reed and Carrnick 1988. 3. Andersen B et al.: Outbreak of scabies in Norwegia nursing homes and home care patients: control and prevention, J Hosp Infect 2000; 45: 160-4. 4. Burkhart CG, Burkhart CN, Burkhart KM: An epidemiologic and therapeuticreassesment of scabies, Cutis 2000 Apr; 65(4): 233-40. 5. Talanin NY et al.: Cutaneous histicytosis with Langerhans cell features induced by scabies: a case report, Pediatric Dermatol 1994; 11: 327-30. 6. Bhawan J et al.: Scabies presenting as bullous pemphigoid-like eruption, J Am Acad Dermatol 1991; 24: 179-81. 7. Judge MR, Kobza-Black A: Crusted scabies in pregnancy, Br J Dermatol 1995; 132: 116-9. 8. Hashimoto K et al.: Lesson of the week: Norwegian scabies misdiagnosed as an adverse drug reaction, BMJ 2000; 320: 35-6. 9. Marliere V et al.: Crusted (Norwegia) scabies induced by use of topical corticosteroids and treated successfully with invermection, J Pediatr 1999; 135: 122-4. 10. Gach JE, Heagerty A: Crusted scabies looking like psoriasis, Lancet 2000; 356: 650. 11. Sterling GB, Janniger CK, Kihiczak G: Neonatal scabies, Cutis 1990; 45: 229-31. 12. Meinking TL, Taplin D: Safety of permethrin vs lindane for the treatment of scabies, Arch Dermatol 1996; 132: 959-62. 13. Rasmussen JE: Lindane: a procent approach, Arch Dermatol 1987; 123: 1008-10. 14. Haustein UF, Hlawa B: Treatment of scabies with permethrin versus lindane and benzyl benzoate, Acta Derm Venereol 1989; 69: 3478-351. 15. Nordt SP, Chew G: Acute lindane poisoning in three children, J Emerg Med 2000; 18: 51-3. 16. Taplin D et al.: Comparison of crotamition 10% carem (Eurax) and permethrin 5% carem (Elimite) for the treatment of scabies in children, Pediatr Dermatol 1990; 7: 67-73. 17. Dourmishev A, Serafimova D, Dourmishev L: Efficacy and tolerance of oral invermection in scabies, J Eur Acad Dermatol Venereol 1998; 11: 247-51. 18. Alberici F et al.: Ivermectin alone or in combination with benzyl benzoate in the treatment of human immunodeficiency virus-associated scabies, Br J Dermatol 2000; 142: 969-72. 19. Dannaoui E et al.: Use of ivermectin for the management of scabies in a nursing home, Eur J Dermatol 1999; 9: 443-5. 20. Zalewska A, Janusz J: Zastosowanie doustne iwermektyny w leczeniu świerzbu, Przegl Dermatol 2003; 2: 121-3.
otrzymano: 2009-07-30
zaakceptowano do druku: 2009-08-12

Adres do korespondencji:
*Olga Michałowska
ul. Św. Wincenta 112 m. 233, 03-291 Warszawa
tel.: 0 609 741 140
e-mail: dawis@op.pl

Medycyna Rodzinna 4/2009
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna