Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 247-252
Jolanta Hasiak1, Zbigniew Wolski2
Ocena wpływu rodzaju znieczulenia na rozwój okołooperacyjnej odpowiedzi stresowej na podstawie zmian w profilu metabolicznym*
Effect of anaesthesia on perioperative catabolism
1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
p. o. kierownika: dr n. med. M. Skrzynecki,
2 Katedra i Klinika Urologii;
kierownik: prof. dr hab. med. Z. Wolski – AM w Bydgoszczy
The purpose of the study was to investigate effects of epidural analgesia on postoperative metabolic profiles after extensive urologic surgery.
Blood concentrations of glucose, urea, creatinine and amino acids were measured in two groups of 9 patients undergoing elective cystectomy under either general or general plus extradural anaesthesia.
The results showed that the preoperative and postoperative metabolic profiles in the general anaesthesia group reflected substrate mobilization (increased glucose, urea, creatinine, decreased amino acids) and that prolonged epidural analgesia attenuated to a various degree, but did not abolish stress-related responses completely.
Key words: stress, epidural analgesia, metabolism, cystectomy
Streszczenie
Celem badania była ocena wpływu rodzaju znieczulenia na pooperacyjne zmiany w profilu metabolicznym podczas rozległej operacji urologicznej polegającej na wycięciu pęcherza moczowego z wytworzeniem odprowadzenia moczu z użyciem jelita.
Badania wykonano u 18 chorych w wieku 37-74 lat, których podzielono losowo na 2 grupy zależnie od sposobów postępowania okołooperacyjnego. Grupę I stanowiło 9 chorych znieczulanych ogólnie, którzy po zabiegu otrzymywali środek przeciwbólowy drogą dożylną. Grupę II stanowiło 9 chorych znieczulanych metodą skojarzoną, u których po operacji utrzymywano ciągłą blokadę zewnątrzoponową bupiwakainą. Przed operacją i po operacji (bezpośrednio i w I oraz II dobie) oceniano stężenie glukozy, mocznika, kreatyniny i wybranych aminokwasów we krwi tętniczej.
Stwierdzono, że znieczulenie ogólne nie zapobiega mobilizacji substratów metabolicznych, prowadząc do wzrostu we krwi stężeń glukozy, BUN, kreatyniny oraz do znacznego spadku stężeń aminokwasów. Blokada neurogenna zmienia odpowiedź stresową w różnym stopniu.
Słowa kluczowe: stres operacyjny, analgezja przewodowa, metabolizm, cystektomia
Współczesna anestezjologia umożliwia chirurgom wykonywanie rozległych operacji nawet u chorych obciążonych znacznym ryzykiem, a coraz dokładniejsza znajomość zaburzeń metabolicznych w okresie okołooperacyjnym znacznie wpływa na poprawę wyników leczenia.
Operacja jest przyczyną stresu wyzwalającego zmiany w odpowiedzi neuro-hormonalno-metabolicznej o natężeniu proporcjonalnym do rozległości urazu [1, 2, 3, 4, 5]. Organizm człowieka nieobciążonego dodatkowo poważniejszymi chorobami potrafi niejednokrotnie sam wyrównać powstałe zaburzenia i poza niezbędnymi działaniami w postaci łagodzenia bólu i uzupełniania płynów ustrojowych nie wymaga dodatkowego leczenia. Natomiast chorzy obciążeni dodatkowo chorobami układowymi, po długich i ciężkich operacjach, wymagają leczenia w celu osłabienia natężenia zespołu katabolicznego [2].
Do głównych metabolicznych mechanizmów adaptacji do stresu chirurgicznego należy hiperglikemia i uwalnianie substratów pochodzących z rozpadu białek ustrojowych. Powstałe z mięśni w procesie proteolizy aminokwasy glukoplastyczne wykorzystywane są do produkcji glukozy w procesie glukoneogenezy w wątrobie oraz do syntezy nowych białek potrzebnych przy gojeniu się tkanek [4].
W czasie stresu z mięśni uwalniają się właściwie wszystkie aminokwasy, przy czym szczególnie nasilona jest produkcja alaniny i glutaminy, które w tej sytuacji mogą stanowić do 45 % aminokwasów uwalnianych z mięśni [2, 4, 6, 7].
Przyczyną wymienionych zaburzeń metabolicznych podczas operacji są w dużej mierze impulsy aferentne z pola operacyjnego, a zatem deaferencjacja poprzez zastosowanie blokady neurogennej z użyciem środka miejscowo znieczulającego powinna redukować niekorzystną odpowiedź ustroju na stres chirurgiczny [8, 9].
Te korzystne efekty blokady neurogennej były wielokrotnie udokumentowane przez wielu autorów, szczególnie w zakresie operacji dotyczących miednicy mniejszej i kończyn dolnych [1, 2, 10, 11]. Przeciwnie, działanie analgezji przewodowej podczas rozległych operacji również w górnych partiach brzucha, jest nadal kontrowersyjne [1, 2, 12, 13, 14].
Celem pracy była ocena wpływu blokady neurogennej na rozwój okołooperacyjnego zespołu katabolicznego wyrażonego zmianami stężeń osoczowych wybranych parametrów biochemicznych u chorych poddanych operacjom wycięcia pęcherza moczowego z wytworzeniem odprowadzenia moczu z użyciem jelita.
Praca uzyskała akceptację Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej w Bydgoszczy.
Dobór chorych i metoda
Ocenie poddano 18 chorych, 12 mężczyzn i 6 kobiet, w wieku 37-74 lat. Z badania wykluczono chorych z ryzykiem znieczulenia powyżej ASA IIo, z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi. U wszystkich pacjentów wykonano wycięcie pęcherza moczowego z odprowadzeniem moczu. U 17 z nich wskazaniem do operacji był naciekający rak pęcherza moczowego, a u 1 chorego marskość pęcherza w przebiegu zapalenia śródmiąższowego. Operacja u chorych z rakiem polegała na wycięciu: u mężczyzn pęcherza i stercza, a u kobiet pęcherza, macicy z przydatkami i przedniej ściany pochwy. U 11 chorych wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera, a u 7 ortotopowe odprowadzenie moczu z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego. U jednego chorego wykonano częściowe wycięcie pęcherza moczowego z jego powiększeniem przy użyciu izolowanej pętli jelita cienkiego (cystectomia partialis, cystoileoplastyka).
Wszyscy chorzy przebywali od 14 do 50 dni po operacji w sali intensywnego nadzoru pooperacyjnego.
Badanych chorych podzielono w sposób losowy naprzemiennie na 2 grupy w zależności od postępowania okołooperacyjnego:
Grupę I (porównawczą – „O”) stanowiło 9 chorych, których znieczulano ogólnie. Chorzy ci w okresie pooperacyjnym otrzymywali przeciwbólowo tramal (Tramadol, Polfa) w ciągłym wlewie dożylnym w dawce maksymalnej 400 mg/dobę przez 48 godzin po operacji.
Grupę II („O + P”) stanowiło 9 chorych, u których zastosowano znieczulenie skojarzone (ogólne + ZOP). Chorzy ci otrzymywali w okresie pooperacyjnym 0,25% bupiwakainę do przestrzeni zewnątrzoponowej we wlewie ciągłym w dawce 4-6 ml h-1 również przez 48 godzin po operacji.
Chorych premedykowano doustnie midazolamem (Dormicum, Roche, Szwajcaria) w dawkach zależnych od masy ciała, 1,5 godziny przed operacją. Po przybyciu do sali operacyjnej zakładano dwie kaniule do żył obwodowych i kaniulę do tętnicy promieniowej. Chorym w grupie II zakładano w sposób typowy cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej na poziomie L1-L2. Przez cewnik podawano 0,5 % bupiwakainę (Polfa) w dawce obliczonej wg normogramu Bromage´a (od 20 do 30 ml, średnio 26,7 ml) tak, aby zablokować segmenty Th4-S5 kręgosłupa. Rozległość blokady ZOP oceniano badając czucie kłucia igłą, w razie potrzeby podając dodatkową dawkę środka analgetycznego.
We wprowadzeniu do anestezji u wszystkich chorych stosowano fentanyl (Polfa), tiopental oraz atrakurium (Tracrium, GlaxoSmithKline, UK) w dawkach ogólnie przyjętych. Po intubacji stosowano wentylację płuc mieszaniną N2O i O2 w stosunku 2:1 za pomocą aparatu Excel 210 (Ohmeda, USA), utrzymując normokapnię kontrolowaną kapnografem firmy Novametrix. Znieczulenie ogólne podtrzymywano frakcjonowanymi dawkami fentanylu i atrakurium. Po zakończeniu operacji po uzyskaniu pełnej wydolności oddechowej chorych ekstubowano i przekazywano do kliniki urologii, gdzie obserwowano ich i badano przez kolejne 48 godzin.
Próbki krwi do oceny stężeń glukozy, BUN, kreatyniny, wybranych aminokwasów pobierano w następujących przedziałach czasowych: A – przed operacją, B – bezpośrednio po operacji, C – 8 godzin po operacji, D – I doba po operacji (godz. 8.00 rano), E – II doba po operacji (godz. 8.00 rano).
Część parametrów (glukoza, BUN, kreatynina) oznaczano bezpośrednio po pobraniu próbek metodą enzymatyczną przy pomocy aparatu Technicon (USA), pozostałą krew odwirowywano, a odciągniętą surowicę przechowywano w temp. 20oC aż do chwili wykonania badania. Stężenia aminokwasów oznaczano metodą chromatograficzną (HPLC/DAD) z użyciem zestawu firmy Agilent Technologies model 1100 (USA).
Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej przy pomocy testu t-Studenta, testu Wilcoxona przyjmując poziom istotności p = 0,05.
WYNIKI
W grupie I oceniano 9 chorych (6 mężczyzn i 3 kobiety) w wieku 63-71 lat (średnio 67±3 lat) o masie ciała od 57 do 89 kg (średnio 75±12 kg). Czas operacji wynosił w tej grupie od 4 do 6 godz. (średnio 5,1±0,8 godz.), a czas trwania znieczulenia 5-7 godz. (średnio 6,1±0,9). W grupie tej wykonano ureteroileokutaneostomię u 5 chorych, a zastępczy pęcherz jelitowy u 4 chorych.
W grupie II oceniano 9 chorych (4 mężczyzn i 5 kobiet) w wieku 46-74 lat (średnio 60±12 lat) o masie ciała 46-80 kg (średnio 66±10 kg). Czas operacji wynosił od 4 godz. 50 min do 6 godz. 30 min (średnio 5,5±0,6 godz.), a czas znieczulenia od 6 godz. 20 min do 8 godz. (średnio 7,0±0,8 godz.). W grupie II wykonano operację sposobem Brickera u 6 chorych, a pęcherz zastępczy u 3.
Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupami w zakresie tych danych.
W tabeli I przedstawiono uzyskane wyniki pomiarów ocenianych parametrów metabolicznych w postaci średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych w kolejnych przedziałach czasowych.
Glukoza
Średnie wyjściowe stężenie glukozy zawarte było w granicach normy laboratoryjnej (3,5-5,5 mmol l -1) (tab. I). W kolejnych przedziałach czasowych ulegało ono istotnemu statystycznie wzrostowi (p <0,05) w porównaniu ze stężeniem wyjściowym w obu grupach, osiągając maksymalne wartości w przedziale czasowym C, czyli 8 godzin po operacji. Następnie obniżało się stopniowo, jednak w badaniu końcowym nie osiągnęło wartości wyjściowych. Różnice w średnich wartościach glukozy pomiędzy badanymi grupami były największe bezpośrednio i 8 godzin po operacji, ale różnice te nie były statystycznie istotne (p> 0,05).
Tab. I. Wyniki badań parametrów metabolicznych w kolejnych przedziałach czasowych. Wszystkie dane podane są jako średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe
Badany parametrGrupa badawczaPrzedziały czasowep-value (między grupami)
A B C D E 
xSDxSDxSDxSDxSD
Glukoza (mmol l 1)I4,830,659,08*2,749,39*1,718,14*3,585,911,13NS
II5,300,988,18*1,628,88*2,387,80*2,735,771,48
BUN (mmol l 1)I5,981,575,821,505,951,195,731,405,282,03NS
II6,352,015,331,734,89*1,384,951,414,851,84
Kreatynina (mcmol l 1)I107,021,4114,735,4105,219,3102,312,796,824,3p<0,04 dla B
II95,116,888,217,384,715,382,917,797,517,3
Alanina (mmol l 1)I0,3190,0270,281*0,0250,2930,0370,2920,0140,2870,018p<0,0001 dla B
II0,2920,0280,344*0,0270,3410,0210,3240,0180,2930,025
Glutamina (mmol l 1)I0,6230,0730,498*0,0810,5370,0620,6250,0570,6200,097p<0,0002 dla B
II0,5680,0670,773*0,1090,6770,0730,6130,1110,5900,104
Histydyna (mmol l 1)I0,0790,0080,067*0,0090,0750,0100,0800,0090,0800,012p<0,0006 dla B
II0,0790,0120,088*0,0120,0750,0120,0800,0040,0800,008
* Różnica statystycznie istotna w stosunku do wartości wyjściowej, p < 0,05
Ryc. 1. Stężenie glukozy, BUN i kreatyniny w kolejnych badaniach
BUN (azot mocznika)
Średnie wyjściowe wartości BUN mieściły się w granicach normy (tab. I). W grupie I wartości BUN zmieniały się nieznacznie w kolejnych przedziałach czasowych. Największy spadek obserwowano w II dobie po operacji, jakkolwiek był on statystycznie nieistotny (p> 0,05). Natomiast w grupie II stwierdzono progresywne obniżanie się produkcji mocznika. Średnie wartości BUN obniżyły się w tej grupie tuż po operacji i pozostawały niższe od wartości wyjściowych przez cały okres badania, osiągając najniższe wartości 8 godzin po operacji i w II dobie po operacji. W tych przedziałach spadek poziomu stężenia mocznika był istotny (p <0,05). Różnice między badanymi grupami były największe w czasie C i D, jakkolwiek były one statystycznie nieistotne.
Kreatynina
Stwierdzono wyraźne różnice w zachowaniu się wartości stężenia kreatyniny po operacji. W grupie kontrolnej średnie stężenia wzrastały tuż po zakończeniu zabiegu, po czym obniżały się stopniowo w kolejnych przedziałach czasowych, natomiast w grupie II średnie wartości kreatyniny pozostawały niższe od wyjściowych w czasie B, C i D. Różnice między grupami były statystycznie istotne (p <0,05) w przedziale czasowym B, czyli bezpośrednio po operacji (tab. I).
Alanina, glutamina, histydyna
Średnie stężenia aminokwasów w kolejnych przedziałach czasowych były podobne. W grupie I bezpośrednio po zakończeniu operacji obserwowano istotny statystycznie (p <0,05) spadek stężenia alaniny, glutaminy i histydyny. Następnie wartości średnie stężeń poszczególnych aminokwasów ulegały stopniowej normalizacji, osiągając poziom wyjściowy najpóźniej w II dobie po operacji.
Dodatek blokady zewnątrzoponowej spowodował po zakończeniu operacji istotny statystycznie (p <0,05) wzrost stężenia każdego z badanych aminokwasów. Te podwyższone wartości utrzymywały się najdłużej w przypadku alaniny (aż do II doby po operacji), najkrócej w przypadku histydyny, bo tylko w czasie B. Różnice pomiędzy badanymi grupami były istotne statystycznie dla wszystkich aminokwasów bezpośrednio po operacji (tab. I).
Ryc. 2. Stężenie aminokwasów w kolejnych badaniach
OMÓWIENIE
Podzwzgórzowo-przysadkowo-adrenergiczna reakcja na zabieg chirurgiczny przewodzona jest przez impulsy aferentne z obszaru uszkodzenia (Hume i Egdahl, 1959), nie wiadomo jednak, który system: somatyczny czy autonomiczny odgrywa dominującą rolę [2, 5, 8, 10].
Narządy jamy brzusznej i miednicy mniejszej unerwione są wielosegmentowo. Aferentne impulsy bólowe z miednicy przewodzą krzyżowe nerwy parasympatyczne, osiągając rdzeń kręgowy przez korzenie grzbietowe S2-S4. Aferentne impulsy sympatyczne prowadzą przez dolny zwój trzewny, osiągając rdzeń przez korzenie brzuszne Th11-L3. Podczas manipulacji śródotrzewnowych w trzewiach brzusznych może powstać dodatkowy impuls aferentny, przewodzony przez sympatyczne nerwy trzewne i korzenie brzuszne Th5-Th11 oraz nerw błędny (5). W przedstawionym badaniu próbowano zapobiec lub osłabić odpowiedź adrenergiczną i metaboliczną na uraz operacyjny stosując analgezję zewnątrzoponową. Analgetyki miejscowe per se nie mają większego wpływu na wielkość odpowiedzi stresowej, mimo że mogą wpływać bezpośrednio na metabolizm trzewny. Dlatego zdolność do supresji odpowiedzi metabolicznej na uraz operacyjny wydaje się być rezultatem „czystej” blokady neurogennej [14].
Wszystkie stosowane klinicznie opioidowe leki przeciwbólowe wywierają porównywalny efekt modulujący odpowiedź endokrynno-metaboliczną spowodowaną urazem operacyjnym. Działają one na poziomie mózgu, rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych. Dotychczas przeprowadzone badania potwierdzają przydatność chlorowodorku tramadolu podawanego systemowo jako leku przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym, bowiem zarówno jego skuteczność, porównywalna z petydyną, jak i niższa częstość występowania objawów ubocznych przemawiają za szerszym stosowaniem tego leku [15].
Jak wiadomo, jednym z ważniejszych mierników metabolizmu wewnątrzustrojowego jest stężenie glukozy we krwi. Wartość ta cechuje się u człowieka dużą stabilnością. Stres operacyjny prowadzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi, a stopień tego wzrostu zależy od rozległości operacji i metody analgezji, jak również od postępowania pooperacyjnego [1, 2, 12, 16]. Ciągła produkcja glukozy, szczególnie na użytek tkanki nerwowej, jest zasadniczym procesem dla przeżycia stresu. Glukoza powstaje w wątrobie głównie z alaniny pochodzącej z ulegających proteolizie białek mięśni. Proces glukoneogenezy pobudzany jest mimo wysokich stężeń glukozy, która w normalnych warunkach go hamuje [2, 3, 12, 14, 17].
W przedstawionym badaniu stwierdzono, że podczas rozległych operacji, obejmujących także górne partie brzucha, blokada neurogenna Th4-S5 nie hamuje całkowicie wzrostu stężenia glukozy w osoczu, lecz jedynie go osłabia. Brak całkowitej efektywności blokady jest prawdopodobnie wynikiem niekompletnego bloku aferentnego z kilku funkcjonującymi szybko przewodzącymi drogami neuronalnymi, mimo wystarczającej blokady wolno przewodzących i pośredniczących w przewodzeniu bólu włókien C [8, 10, 18].
Wyniki badań własnych pozostają w zgodności z wynikami prac klinicznych Webstera, Barnarda i Carli [13], Scotta, Mogensena [19] oraz Menzies i Cochrana [9, 11], a różnią się od wyników badania Lunda i wsp., w którym blokada neurogenna, powodując analgezję czuciową do co najmniej Th4, całkowicie hamowała odpowiedź hiperglikemiczną podczas operacji brzusznych [22]. Istnieją dwa możliwe wytłumaczenia tych rozbieżności. Po pierwsze, topografia śródotrzewnowych aferentnych ścieżek jest skomplikowana, bowiem nerwy doprowadzające, zanim osiągną rdzeń kręgowy, łączą się pomiędzy sobą w sympatycznym łańcuchu synaps poprzez całą jego długość, co sprzyja przechodzeniu impulsów do rdzenia zarówno ponad, jak i poniżej blokady segmentalnej. Relatywna rozległość blokady sympatycznej i somatosensorycznej podczas analgezji ZOP środkami miejscowymi pozostaje w związku z tym kontrowersyjna [19]. Po drugie, znieczulenie przewodowe mogło w przedstawionym badaniu nie spowodować całkowitej blokady eferentnej, zwłaszcza dróg do wątroby i wysp trzustki [1, 8, 19].
Utrata białka ustrojowego, głównie w postaci mocznika, jest jednym z najcięższych następstw, do jakich dochodzi u chorych po urazach operacyjnych. Początkowo sądzono, że nie dotyczy to białek tkankowych serca i płuc. Jak się jednak okazuje, wszystkie tkanki, oprócz mózgowej i obwodowego układu nerwowego, podlegają wzmożonym przemianom proporcjonalnie do wielkości i składu ilościowego białka. Szczególnie jest to widoczne w obrębie tkanki mięśniowej, która zawiera większość azotu ustrojowego [1, 2, 3, 4, 20].
Mięśnie szkieletowe są najważniejszym ustrojowym źródłem aminokwasów i po urazie, zarówno uszkodzona jak i nieuszkodzona tkanka ulega proteolizie. Po proteolizie, w świetle jelit wolne aminokwasy lub małe peptydy absorbowane są przez komórki śluzówki, a następnie uwalniane do krwi wrotnej. Redukcja stężenia osoczowego aminokwasów, mimo zwiększenia rozpadu białek w mięśniach, odpowiada wzrostowi ekstrakcji aminokwasów przez wątrobę, szczególnie alaniny, glutaminy i argininy, które odgrywają najważniejszą rolę zarówno w glukoneogenezie, jak i syntezie mocznika [1, 2, 17, 18, 20].
Przeprowadzone do tej pory badania wykazywały natychmiastowy spadek stężenia azotu i wolnych aminokwasów we krwi po zabiegach operacyjnych [2, 6, 7, 18, 21, 22], chociaż donoszono także o wręcz odwrotnych wynikach badań [14, 18, 23, 24]. Owe rozbieżności mogą wynikać z różnic w obranej metodologii, klinicznym stanie pacjentów oraz odmiennym postępowaniu okołooperacyjnym.
W przedstawionym badaniu w grupie porównawczej stwierdzono istotny spadek poziomu aminokwasów tuż po operacji w stosunku do wartości przedoperacyjnych. Jest to zgodne z większością danych w piśmiennictwie [7, 21, 22]. Mechanizm leżący u podstaw pooperacyjnego spadku zawartości aminokwasów w osoczu nie jest znany, jakkolwiek sugeruje się, że ich rozkład po urazie operacyjnym mógłby być łącznym efektem zmienionego transportu do komórek i spadku syntezy oraz zwiększonego katabolizmu tkankowego prowadzącego do wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie [2, 6, 18. Uważa się ponadto, że na pooperacyjny spadek stężenia alaniny w osoczu może mieć wpływ przedoperacyjne głodzenie chorych, stwierdzono bowiem, że stężenie obniża się w osoczu podczas głodu w wyniku zwiększonego wychwytu trzewnego, mimo współistniejącego wzrostu uwalniania alaniny z mięśni [22]. Wartości stężeń osoczowych aminokwasów ulegały w przedstawionym badaniu normalizacji najpóźniej w drugiej dobie po operacji, czyli szybciej niż w badaniach innych autorów [23, 24].
Odmiennie przedstawia się natomiast zachowanie stężeń osoczowych aminokwasów u chorych, u których zastosowano oprócz znieczulenia ogólnego blokadę zewnątrzoponową. Stwierdzono u tych chorych istotny wzrost stężeń badanych aminokwasów tuż po zakończeniu operacji, a następnie stopniowy powrót do wartości przedoperacyjnych, z wyjątkiem alaniny, której podwyższone stężenie utrzymywało się aż do drugiej doby po operacji. W naszych badaniach stwierdzono wzrost stężeń wolnych aminokwasów we krwi chorych, u których wykonano blokadę neurogenną, co pozostaje w zgodzie z wynikami nielicznych badań przeprowadzonych przez innych autorów [7, 14, 18, 20, 23, 24]. Dominuje tam pogląd, że mechanizm obserwowanej modulacji metabolicznej jest przypuszczalnie pochodzenia hormonalnego [2, 7]. ZOP hamując pooperacyjny wzrost stężenia kortyzolu, glukagonu i katecholamin, ułatwia w ten sposób antykataboliczne działanie insuliny. Insulina bowiem hamuje rozpad białek i utlenianie aminokwasów, dzięki czemu wbudowywane są one w białka ustrojowe. Najnowsze badania z użyciem znakowanej izotopowo leucyny wykazały podczas ZOP zmniejszenie rozpadu białek przy minimalnych zmianach syntezy protein [5, 20].
Omawiając stężenie aminokwasów w osoczu należy zawsze pamiętać, że największa ich pula znajduje się nie w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, ale wewnątrz komórek, a transport aminokwasów przez błonę komórkową wymaga obecności specyficznych układów przenoszących, na których funkcję w bliżej nieznany sposób oddziałuje także uraz operacyjny [5, 18].
Kolejnymi markerami odzwierciedlającymi proteolizę mięśni są kreatynina i mocznik, które wydzielane są w większych ilościach po operacji [1, 4, 20, 25]. Kreatynina powstaje głównie przez nieenzymatyczną dehydratację fosforanu kreatyny, występującego w ponad 95 % w mięśniach. Dobowa ilość powstającej kreatyniny jest wielkością stałą, zależną jedynie od wielkości masy mięśniowej. Po urazie wartość ta może wzrastać w związku ze zmniejszaniem się masy mięśniowej [25].
W przeprowadzonym badaniu stwierdzono wyraźne różnice w produkcji kreatyniny po zabiegu operacyjnym. Dodatek blokady neurogennej w postaci ZOP spowodował istotne obniżenie jej stężenia w osoczu, co mogłoby w przybliżeniu sugerować zmniejszony katabolizm mięśni u chorych w tej grupie. Równocześnie ze zmniejszaniem się stężenia kreatyniny stwierdzono u tych chorych obniżone stężenie mocznika. Jest to zgodne z wcześniejszymi doniesieniami [12].
Chociaż kreatynina i histydyna prawie całkowicie pochodzą z mięśni szkieletowych, ich ścieżki metaboliczne nie są ze sobą związane. Jak już wspomniano, kreatynina powstaje z kreatyny, natomiast histydyna powstaje w drodze enzymatycznej degradacji łańcuchów peptydowych miofibryli. Ulega metylacji do 3-methylhistydyny, która w postaci niezmienionej po rozpadzie mięśni wydalana jest całkowicie z moczem. Ten unikatowy aminokwas obecny jest prawie wyłącznie w białkach mięśni [4, 25, 26]. Stwierdzono, że istnieje wyraźna korelacja pomiędzy kreatyniną a histydyną. Wysoki stosunek histydyna/kreatynina wskazuje na zwiększony rozpad białek włókienkowych, a zatem należy wówczas rozważyć możliwość udziału zwiększonego katabolizmu mięśni w ujemnym bilansie azotowym [26]. Zgodnie z tą hipotezą, w przedstawionym badaniu po operacji w grupie I stwierdzono stopniowe narastanie stosunku histydyna/kreatynina z wartości 0,74 do wartości 0,82; natomiast w grupie II stosunek ten ulegał powolnemu obniżeniu z wartości 0,83 do wartości 0,76 w drugiej dobie po operacji.
WNIOSKI
1. Rozległa i długotrwała operacja jest źródłem silnego stresu metabolicznego wyrażonego stopniem natężenia hiperglikemii, hipoaminoacydemii i ureagenezy.
2. Znieczulenie ogólne nie zapobiega mobilizacji substratów metabolicznych prowadząc do wzrostu we krwi stężeń glukozy, BUN, kreatyniny w surowicy oraz do znacznego spadku stężeń aminokwasów.
3. Dodanie blokady neurogennej w postaci znieczulenia zewnątrzoponowego do znieczulenia ogólnego zmienia odpowiedź stresową w różnym stopniu: 1) osłabia nieznacznie narastanie hiperglikemii, 2) obniża stężenie kreatyniny i mocznika w osoczu, 3) powoduje istotny wzrost w osoczu aminokwasów glukoplastycznych.
4. Efekty metaboliczne stresu operacyjnego ulegają normalizacji najpóźniej w drugiej dobie po zabiegu.
Piśmiennictwo
1. Traynor C, Hall GM: Endocrine and metabolic changes during surgery: anaesthetic implications. Brit J Anaesth 1981; 53: 153-160.
2. Weissman Ch: The metabolic response to stress: an overview and update. Anesthesiology 1990, 73, 308-327.
3. Arnold J, Little RA: Stres i odpowiedź metaboliczna na uraz u chorych w stanie krytycznym. Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece 1993; 2: 161-170.
4. Ciesielski L: Poagresyjna przemiana materii. Wiad Lek 1982; 25: 517-523.
5. Engquist A, Brandt MR, Fernandes A, Kehlet H: The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocrotical and hyperglycemic responses to surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1977; 21: 330-335.
6. Schonheyder F, Bone J, Skjoldborg H: Variations in plasma amino acid concentrations after abdominal surgical procedures. Acta Chirurg Scand 1974; 140: 271-275.
7. Christensen T, Waaben J, Lindeburg T, Vesterberg K, Vinnars E, Kehlet H: Effect of epidural analgesia on muscle amino acid pattern after surgery. Acta Chirurg Scand 1986; 151: 407-411.
8. Kehlet H: The endocrine responses to regional anesthesia. Internat Anesth Clin 1988; 26: 182-186.
9. Menzies N, Cochrane JPS: The effect of epidural analgesia on postoperative sodium balance. Brit J Surg 1979; 66: 864-867.
10. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Brit J Anaesth 1989; 63: 189-195.
11. Downing R, Davis I, Black J, Windsor CW: Effect of intrathercal morfine on the adrenocortical and hyperglycaemic responses to upper abdominal surgery. Brit J Anaesth 1986; 58: 858-861.
12. Bouletreau P, Chambrier C: The influences of epidural analgesia on glucose and protein metabolism. VIII European Congress of Anaesthesiology, Warszawa 1990.
13. Webster J, Barnard M, Carli F: Metabolic response to colonic surgery: extradural vs continuous spinal. Brit J Anaesth 1991; 67: 467-469.
14. Lund J, Styernstr^m H, Jorfeldt L, Wiklund L: Effect of extradural analgesia on glucose metabolism and gluconeogenesis. Brit J Anaesth 1986; 58: 851-857.
15. Vickers MD: Tramadol: pain relief by an without depression of respiration. Anaesthesia 1992; 47: 291-296.
16. Piotrowski D, Gaszyński W: Wpływ nalbufiny stosowanej w analgezji pooperacyjnej metodą PCA i na żądanie chorego na odpowiedź hormonalno-metaboliczną wywołaną urazem operacyjnym. Anestezjol Inten Terap 1994; 26: 285-289.
17. Farquhar IF: ?ywienie pozajelitowe krytycznie chorych. Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece 1994; 3: 194-199.
18. Askanazi J, Furst P, Michelsen CB, Elwyn DH, Vinnars E: Muscle and plasma amino acids after injury. Ann Surg 1980; 191: 465-472.
19. Scott NB, Mogensen T, Bigler D, Lund C, Kehlet H: Continuous thoracic extradural 0,5 % bupivacaine with or without morfine: effect on quality of blocade, lund function and the surgicals tress response. Brit J Anaesth 1989; 62: 253-257.
20. Hulton N, Johanson DJ, Smith RJ, Wilmore DW: Hormonal blokade modifies post-traumatic protein catabolism. J Surg Res 1985; 39: 310-315.
21. Elia M, Ilic V, Bacon S, Williamson DH, Smith R: Relationship between the basal blood alanine concentration and the removal of an alanine load in various clinical states in man. Clin Sci 1980; 58: 301-309.
22. Kehlet H, Brandt MR, Prange A, Alberti KB: Effect of epidural analgesia on metabolic profiles during and after surgery. Brit J Surg 1979; 66: 543-546.
23. Woolf LI, Groves AC, Moore JP: Arterial plasma amino acids in patients with serious postoperative infection and in patients with major fracture. Surgery 1976; 79: 283-292.
24. Parry-Billings M, Baigrie RJ, Lamont PM, Morris PJ: Effects of major and minor surgery on plasma glutamine and cytokine levels. Arch Surg 1992; 127: 1237-1240.
25. Threlfall CJ, Stoner HB, Galasko CS: Patterns in the excretion of muscle markers after trauma and orthopedic surgery. J Trauma 1981; 21: 140-147.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
SPSK im. A. Jurasza
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: