Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 263-264
Włodzimierz Retka, Małgorzata Pawłowska-Wójcik, Marcin Rawicz
Metadon w leczeniu zespołu abstynencji w oddziale intensywnej terapii pediatrycznej
Methadone for withdrawal syndrome in paediatric intensive care
Oddział Anestezjologii Pediatrycznej Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. E. Mayzner-Zawadzka – AM w Warszawie
Methadone was used in 9 children, aged 1 mo – 8 yrs, in whom weaning form opioid/benzodiazepine sedation was complicated with withdrawal syndrome. Among symptoms presented were tremor, convulsions, disorientation, behavioral changes, hyperalgesia and digestive disorders. 1 – 8 days (median 3) days of oral methadone administration resulted in complete subsidence of symptoms, without any side effects that could related to methadone. We conclude that methadone, recommended for the ICU withdrawal syndrome by American Academy of Pediatrics is safe and reliable and should be used widely.
Key words: children, withdrawal syndrome, methadone
Streszczenie
Metadon zastosowano u 9 dzieci w wieku od 1 miesiąca do 8 lat, leczonych w oddziale intensywnej terapii, u których wystąpiły objawy zespołu odstawienia leków sedacyjnych pod postacią drżeń, drgawek, zaburzenia orientacji, zachowania, przeczulicy skóry, oraz zaburzeń ze strony układu pokarmowego. U wszystkich dzieci osiągnięto ustąpienie wszystkich objawów patologicznych po 1 – 8 dniach (mediana 3 dni) stosowania metadonu. Nie obserwowano ubocznych objawów stosowania leku. Autorzy uważają, że metadon, polecany przez Amerykańską Akademię Pediatrii, jest lekiem bezpiecznym i skutecznym w leczeniu zaburzeń homeostazy występujących po odstawieniu sedacji u dzieci leczonych w oddziale intensywnej terapii.
Słowa kluczowe: dzieci, zespół odstawienia, metadon
W oddziałach intensywnej terapii pediatrycznej coraz częściej spotykanym problemem są objawy dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego w następstwie długotrwałej sedacji opioidowej, stosowanej u noworodków z nadciśnieniem płucnym, zespole zachłyśnięcia smółką, po operacjach wad serca lub innych zespołach klinicznych wymagających eliminacji bodźców stresowych. U dzieci starszych opioidy stosowane są w leczeniu urazów wielonarządowych, zapaleniach okołogłośniowych lub leczeniu pooperacyjnym. Częste połączenie tych preparatów z benzodwuazepinami, głównie midazolamem, jest powszechnie przyjętą metodą sedacji u pacjentów pediatrycznych.
Niekiedy jednak po odstawieniu tych preparatów i zaprzestaniu stosowania wentylacji mechanicznej pojawiają się objawy, przypominające zespół abstynencji narkotykowej. Są to, w zależności od wieku: drżenia, drgawki, zaburzenia orientacji, nieadekwatne zachowanie, pobudzenie ruchowe lub senność, przeczulica skóry, oraz nietolerancja pokarmów, wymioty, biegunka, bóle brzucha. Niekiedy obserwuje się tachykardię [1,2,3]. Opanowanie tej sytuacji może być trudne, zastosowanie benzodwuazepin nie daje pożądanych efektów, a czas leczenia w oddziale intensywnej terapii ulega wydłużeniu. Nasila się zdenerwowanie rodziców, szczególnie starszych dzieci, przestraszonych ich zmianami charakterologicznymi.
Metadon jest syntetycznym opioidem, agonistą receptorów miu 1, miu 2 i kappa, ze szczególnie silnym powinowactwem do receptorów miu. Uważany też jest za antagonistę NMDA. Szerokie spektrum działania czyni go szczególnie przydatnym w łagodzeniu skutków ubocznych zespołu odstawienia opioidów. W praktyce klinicznej stosowany jest od czasów drugiej wojny światowej, kiedy to został zsyntetyzowany. Stosowany jest przede wszystkim jako środek przydatny w leczeniu zespołów abstynencji, ale również w leczeniu bólu, zwłaszcza przewlekłego, głównie u chorych onkologicznych. Może być stosowany w postaci doustnej, co przez niektórych klinicystów jest podkreślane jako duża zaleta tego leku.
W piśmiennictwie w latach 90. ukazały się pojedyncze doniesienia o terapii metadonem i o efektywności jego działania w zespole abstynencji u dzieci [4,5].
MateriaŁ i wyniki
Metadon zastosowano u 9 dzieci, w wieku od 1 miesiąca do 8 lat, u których rozpoznawano zespół abstynencji po sedacji w intensywnej terapii (tab. I). Stosowano u nich przedłużoną sedację z użyciem midazolamu i opioidów (fentanylu lub sufentanylu), u najmłodszych pacjentów dodatkowo podawano fenobarbital. Przedłużoną sedację analgetyczną stosowano przez 3-21 dni. Zespół abstynencji obserwowano u około 2,8% ogółu leczonych w ten sposób dzieci.
Tab. I. Pacjenci leczeni z powodu zespołu odstawienia
WiekRozpoznanie Sedacja Sedacja (dni)Metadon (dni)
1 miesZespół zachłyśnięcia smółkąMidazolam +sufentanyl 123
2 miesDysplazja oskrzelowo-płucnaFenobarbital +fentanyl104
2 miesZapalenie płuc (RSV)Fenobarbital + fentanyl51
8 miesWiotkość tchawicyFentanyl41
1,5 rokuLTB, zapalenie nagłośni Midazolam+ fentanyl66
3 lataUraz wątrobyMidazolam+ fentanyl103
4 lataRopniak opłucnejMidazolam+fentanyl55
6 latChłoniak BurkitaFentanyl31
8 latUraz wielonarządowyFentanyl/ sufentanyl218
  Średnia ? SD8,44 ? 5,633,56 ? 3,45
Mediana63
Zespół abstynencji objawiał się splątaniem, pobudzeniem ruchowym, niepokojem, tachykardią, a w jednym przypadku dokuczliwym świądem. Po wyeliminowaniu innych przyczyn (ból, niewydolność oddechowa, padaczka) rozpoczynano leczenie doustne metadonem (w postaci syropu) w dawce 0,4 – 0,6 mg kg-1 na dobę. Lek podawano u niemowląt w dwóch, u starszych dzieci w trzech – czterech dawkach. Na ogół po kilkunastu minutach od podana leku obserwowano ustępowanie wszystkich objawów. Stwierdzano dobrą tolerancję leku i całkowity brak objawów ubocznych. Leczenie stosowano przez od 1 do 6 dni, stopniowo zmniejszając dawkę leku, aż do ustąpienia objawów abstynencji.
Nie stwierdzono korelacji między czasem terapii opioidami, ich dawką a czasem leczenia metadonem.
OMÓWIENIE
Metadon, aczkolwiek niezbyt często cytowany w literaturze w aspekcie zespołu abstynencji po leczeniu w oddziale intensywnej terapii, jest lekiem na tyle uznanym, że jego stosowanie u noworodków zostało zalecone przez Amerykańską Akademię Pediatrii, z zastrzeżeniem ostrożnego używania u bardzo małych wcześniaków [6,7]. Poleca się stosowanie dawek odpowiednich do uprzednio podanych opioidów. Nie jest to jednak łatwe, z uwagi istotne różnice osobnicze. Pereira i wsp. podkreślają, że o ile względnie proste jest ustalenie zależności pomiędzy dawkowaniem morfiny i metadonu (ok. 1: 8), to już przy zastosowaniu innych opioidów zależności te są trudno do jednoznacznego ustalenia [8]. Podkreśla się też, że można osiągnąć lepsze wyniki, jeżeli metadon stosowany jest w początkowej fazie leczenia łącznie z malejącymi dawkami leku podawanego poprzednio [9]. W naszym materiale metadon był podawany, z uwagi na w sumie dość rzadkie występowanie zespołu abstynencji u leczonych przez nas dzieci, jako lek ratunkowy, bez wspomagania innymi lekami (z wyjątkiem fenobarbitalu), być może jednak takie połączenie byłoby rozsądniejsze.
Innymi lekami polecanymi w leczeniu zespołu odstawienia sedacji są klonidyna, chlorpromazyna, fenobarbital i diazepam. Działanie klonidyny jest ukierunkowane na łagodzenie nadpobudliwości adrenergicznej, która jak się uważa, leży u podstaw zespołu odstawienia. Klonidyna łagodzi większość objawów w tym zespole, jednak nie pomaga w zaśnięciu i dzieci nią leczone są pacjentami czuwającymi. Klonidyna nie jest dostępna w postaci syropu, działa również stosunkowo krótko [7,10].
Fenobarbital jest nadal podstawowym lekiem sedacyjnym do przedłużonej sedacji stosowanym w naszym zespole. Brak depresyjnego działania na układ krążenia i oddychania, uspokojenie i powolne nasycanie są jego podstawowymi zaletami. Nie jest jednak zbyt skuteczny w zespole odstawienia, nie łagodzi objawów ze strony układu pokarmowego; jest jednakże użytecznym dodatkiem do innych preparatów.
Diazepam powinien być stosowany ostrożnie w zespole odstawienia, szczególnie u niemowląt, ponieważ może powodować drgawki [6], ma znaczną tendencję do kumulacji i rzadko kiedy jest naprawdę skuteczny na dłuższy okres czasu.
Wydaje się, zgodnie zresztą z zaleceniami AAP, że metadon jest lekiem z wyboru w zespole odstawienia opioidów; przy uzależnieniu od benzodwuazepin lekiem z wyboru będzie pozostawał fenobarbital.
Wnioski
1. Doustne zastosowanie metadonu w znacznym stopniu łagodzi objawy zespołu odstawienia sedacji u dzieci leczonych w oddziale intensywnej terapii.
2. Metadon jest lekiem bezpiecznym, a jego stosowaniu nie towarzyszą istotne skutki uboczne.
Piśmiennictwo
1. Anand KJS, Arnold JH: Opioid tolerance and dependence in infants and children. Crit Care Med 1994; 22: 334-342.
2. Miser AW, Chyat KJ, Sandlund JT: Narcotic withdrawal in young adults after the therapeutic use of opioids. Am J Dis Child 1986; 140: 603-604.
3. Katz R, Kelly HW, Hsi A: Prospective study on the occurrence of withdrawal in critically ill children who receive fentanyl by continuous infusion. Crit Care Med 1994; 22: 763-767.
4. Tobias JD, Schleien CL, Haun SE: Methadone as treatment for iatrogenic narcotic dependency in pediatric intensive care unit patients. Crit Care Med 1990; 18: 1292-1293.
5. Bohrer H, Schmidt H, Bach A: Methadone treatment of opioid withdrawal in intensive care patients. Lancet. 1993; 341: 636-6377.
6. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs: Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 1998; 101: 1079-1088.
7. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn; Committee on Drugs; Section on Anesthesiology; Section on Sur
gery; Fetus and Newborn Committee: Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics 2000; 105: 454-461
8. Pereira J, Lawlor P, Vigano A, Dorgan M, Bruera E: Equianalgesic dose ratios for opioids: a critical review and proposals for long-term dosing. J Pain Symptom Manage 2001; 22: 672-687.
9. Yaster M, Kost-Byerly S, Berde C, Billet C: The management of opioid and benzodiazepine dependence in infants, children and adolescents. Pediatrics 1996; 98: 135-140.
10. Hoder EL, Leckmann JF, Poulsen J: Clonidine treatment of neonatal narcotic abstinence syndrom. Psych Rev 1984; 13: 243-251.
Adres do korespondencji:
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej AM,
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa,
E-mail: oiom@pol.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: