Znieczulenie ogólne z użyciem remifentanylu u chorych z zespołem Pickwicka. Opis przypadków

We present anaesthetic management of two male Pickwick syndrome patients, (BMI 61 and 46.3) scheduled for gastric bypass surgery. Since these patients are at high risk of critical respiratory events, even at minimal doses of opioids and muscle relaxants, remifentanil is probably a drug of choice. Both patients received continuous infusion of 0.2 – 0.75 mcg kg ^-1 remifentanil, supplied with nitrous oxide/oxygen, incremental midazolam and cis-atracurium. Thirty minutes before the end of surgery 10 mg morphine was administered and postoperative analgesia was provided with continuous morphine and incremental tramadol. Both patients recovered quickly (Aldrete score of 14 in 9 minutes after discontinuation of anaesthesia) and their postoperative course went uneventful.

Autorzy przedstawiają postępowanie anestezjologiczne u dwóch mężczyzn z zespołem Pickwicka (BMI 61 i 46,3) do operacji żołądkowego zespolenia omijającego. Chorzy ci wymagają ostrożnego dawkowania leków nasennych, przeciwbólowych i zwiotczających z uwagi na możliwość wystąpienia niedrożności dróg oddechowych i zatrzymania oddechu nawet przy minimalnych dawkach. Z uwagi na to opisanych chorych znieczulono ciągłym wlewem remifentanylu (0,2 – 0,75 mcg kg^-1 min^-1) oraz frakcjonowanymi dawkami midazolamu (2 mg co godzinę) i cis-atrakurium (po 0,03 mg kg^-1 wagi należnej). Ok. 30 minut przed końcem operacji i anestezji podano 10 mg morfiny; blok nerwowo-mięśniowy odwrócono podaniem neostygminy. Chorych bezpośrednio po operacji oceniono na 14 p. w skali Aldreda; przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Przeciwbólowo po operacji podawano ciągły wlew morfiny oraz frakcjonowane dawki tramadolu.
Uważamy, że opisany sposób postępowania jest optymalny w tej grupie chorych.

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Łodzi wykonywane są operacje chirurgicznego leczenia otyłości metodą gastric bypass. Spośród 68 pacjentów z BMI powyżej 35 kg m-2, operowanych w latach 1999-2001, u dwóch chorych stwierdzono zespół Pickwicka: 28-letniego mężczyzny ważącego 189 kg przy wzroście 176 cm (BMI 61) i 47-letniego mężczyzny o masie 143 kg i wzroście 176 cm (BMI 46,3). W oparciu o nomogram Garrowsa ich wagę należną ustalono na 80 kg. W wywiadzie chorzy ci podawali występowanie napadowej senności, męczliwość oraz okresową duszność. Ponadto obaj chorowali na nadciśnienie tętnicze, a starszy z nich dodatkowo na przewlekłe zapalenie oskrzeli. Nie stwierdzono zmian w EKG i cech nadciśnienia płucnego ani zastoinowej niewydolności krążenia. W badaniach laboratoryjnych w obu przypadkach występowała policytemia oraz umiarkowana hiperkapnia (50 mmHg – 6,67 kPa) w gazometrii krwi tętniczej. Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2) poniżej 90 % wskazywało na hipoksemię spowodowaną hipowentylacją w otyłości. Stopień ryzyka wg ASA obu pacjentów oceniono na III z powodu otyłości znacznego stopnia, towarzyszące nadciśnienie tętnicze i objawy zespołu Pickwicka.

Zespolenia omijające są rozległymi operacjami brzusznymi, wobec czego wymagane jest głębokie i stabilne znieczulenie, a jednocześnie łatwe i pełne wybudzenie bez niebezpieczeństwa wystąpienia niewydolności oddechowej spowodowanej resztkowym działaniem użytego opioidu. Zdecydowano się na użycie remifentanylu do analgezji śródoperacyjnej.

Na godzinę przed przybyciem do sali operacyjnej podano dożylnie 10 mg metoklopramidu i 50 mg ranitydyny we wlewie kroplowym. Po założeniu standardowego monitorowania anestezjologicznego podano 5 mg midazolamu w dawkach frakcjonowanych. W momencie przybycia do sali operacyjnej SpO2 obu chorych wynosiło odpowiednio 89% i 82%. Pacjenci nie zgłaszali duszności. Wlew ciągły remifentanylu (Ultiva, GlaxoWellcome, UK) rozpoczęto od dawki 0,5 mcg kg^-1 min^-1. Po 6 minutach chorych usypiano propofolem w dawce 130 mg i 110 mg (1 mg kg^-1 skorygowanej masy ciała= waga należna + 0,4 [waga rzeczywista – waga należna]) [1]. Jako środek zwiotczający podano cis-atrakurium w dawce 16 mg (0,2 mg kg^-1 wagi należnej [2]). Po zaintubowaniu znieczulenie podtrzymywano mieszaniną tlenu i podtlenku azotu w stosunku 1: 2. Wentylacja mechaniczna była prowadzona z utrzymaniem umiarkowanej hiperkapni (EtCO2 ok. 45-50 mmHg, 6-6,67 kPa), objętością oddechową ok. 1000 ml i częstością oddechów 8-10 min^-1. Ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych były podwyższone, ale nie przekraczały 35 cmH2O (3,5 kPa). Podatność płuc była zmniejszona w obu przypadkach i wynosiła około 34 ml cm H2O^-1, również z powodu stosowania retraktora Thompsona używanego do polepszenia warunków operacji a powodującego ucisk na przeponę.

Dodatkowe 5 mg midazolamu podano po wprowadzeniu do znieczulenia i dodawano 2 mg co godzinę. Cis-atrakurium podawano w dawkach uzupełniających, po 0,03 mg kg^-1, pod kontrolą monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Wlew ciągły remifentanylu modyfikowano w granicach od 0,2 do 0,75 mcg kg^-1 min^-1, w oparciu o mierzone ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca. Wartości parametrów układu sercowo-naczyniowego były bardzo stabilne w trakcie całego zabiegu. Nie odnotowano istotnej odpowiedzi hemodynamicznej po zadziałaniu bodźców bólowych.

Około 30 minut przed zakończeniem operacji i znieczulenia podano dożylnie 10 mg morfiny w dwóch równych dawkach. Pod koniec znieczulenia, gdy uzyskano powrót 25% przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podano 1 mg atropiny i 2 mg neostygminy. Po 13 minutach (pierwszy pacjent) i 6 minutach (drugi pacjent) uzyskano 80% odpowiedź na TOF i zakończono podawanie remifentanylu i podtlenku azotu, kontynuując wentylację 100% tlenem. Podano 4 mg ondansetronu dożylnie. Reakcję na polecenia słowne uzyskano u pacjentów odpowiednio w 6. i 3. minucie, spontaniczny oddech w 6. i 3. minucie, wydolny oddech w 8. i 7. minucie od zakończenia znieczulenia. Pacjenci byli ekstubowani w 9. minucie od zakończenia wlewu remifentanylu. Po zakończeniu znieczulenia obaj chorzy zostali ocenieni na 14 punktów wg skali Aldreda.

Wlew ciągły remifentanylu trwał 3 godziny i 17 minut (pierwszy pacjent) oraz 2 godziny i 36 minut (drugi pacjent). Całkowite zużycie remifentanylu wyniosło odpowiednio 11,1 mg oraz 3,1 mg.

Po przekazaniu chorych do sali pooperacyjnej zastosowano tlenoterapię bierną 2 l min^-1 przez cewnik donosowy. Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2) wahało się w granicach 94 – 98 %. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej pobieranych co 4 godziny zaobserwowano stopniowe narastanie pCO2, aż do umiarkowanej hiperkapni do wartości pCO2 sprzed znieczulenia. Następnego dnia odstawiono tlenoterapię – SpO2 wróciło do wartości przed operacją, bez objawów duszności u chorych. W przebiegu pooperacyjnym nie odnotowano zaburzeń hemodynamicznych.

Do prowadzenia analgezji pooperacyjnej wykorzystano połączenie morfiny we wlewie 2 mg h^-1 i 100 mg tramadolu podawanego co 6 godzin. Analgezja pooperacyjna była skuteczna i dobrze tolerowana przez pacjentów.

Trzy dni po zabiegu pacjenci byli uruchomiani i rozpoczęto karmienie dietą płynną. Po 7 i 9 dniach zostali wypisani do domu.

W zespole Pickwicka można wyróżnić dwa podstawowe zaburzenia oddychania, które mogą wystąpić oddzielnie lub razem: bezdech nocny (sleep apnoea syndrome – SAS) i hipowentylacja w otyłości (obesity hypoventilation syndrome – OHS). Około 5% otyłych pacjentów cierpi na OHS składający się z napadowej senności, bezdechu nocnego i utraty napędu oddechowego z następową retencją CO2. Pacjenci z zespołem Pickwicka są najbardziej dotknięci zaburzeniami oddechowymi. W skrajnych przypadkach może dochodzić do utraty przytomności podczas normalnych codziennych zajęć. Ponadto występują u nich również obok szeregu chorób towarzyszących związanych z otyłością zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym, mogące istotnie wpłynąć na przebieg okołooperacyjny u tych chorych. W pełnoobjawowym zespole Pickwicka występują: hipoksemia, hiperkapnia, policytemia, nadciśnienie płucne i zastoinowa niewydolność krążenia. Ponadto, w literaturze fachowej opisywane są przypadki nagłego wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego, aż do groźnych bradykardii i bradyarytmii towarzyszących bezdechowi nocnemu [3].

Znieczulenie pacjenta z zespołem Pickwicka wymaga od anestezjologa dużych umiejętności i wiedzy. Oprócz problemów z wkłuciem się do żyły, ułożeniem pacjenta, intubacją i odrębnościami w prowadzeniu wentylacji należy wspomnieć o zaburzeniach metabolicznych wpływających na cały okres okołooperacyjny. Po pierwsze, pacjenci ci są szczególnie wrażliwi na wszystkie środki anestetyczne mogące wpływać na czynność oddechową, stąd możliwość wystąpienia niedrożności dróg oddechowych i zatrzymania oddechu nawet przy minimalnych dawkach. Dlatego zaleca się uważne stosowanie opioidów zarówno śródoperacyjnie jak i w analgezji pooperacyjnej. Wszystkie środki anestetyczne używane w znieczuleniu powinny być miareczkowane i najlepiej mieć bardzo krótki czas działania. Po drugie, jeśli tylko jest to możliwe, powinna być zastosowana analgezja pooperacyjna bez użycia opioidów [4].

Jednym z najpoważniejszych powikłań po znieczuleniu ogólnym jest niewydolność oddechowa o różnym nasileniu do zatrzymania czynności oddechowej włącznie (critical respiratory event – CRE). Na CRE składają sie hipoksemia (SpO2 <90 %), hipowentylacja (<8 oddechów na minutę), i retencja dwutlenku węgla (> 50 mmHg – 6,67 kPa w gazometrii tętniczej). Do CRE należy również zaliczyć mechaniczną niedrożność dróg oddechowych.

Wyodrębniono 9 czynników prognostycznych dla wystąpienia CRE: niewydolność krążenia, niedokrwienie mięśnia sercowego, przewlekła obturacyjna choroba płuc, otyłość, palenie tytoniu, płeć męska, rozległe zabiegi brzuszne, wiek, działanie leków anestezjologicznych [5]. W opisanych wyżej dwóch przypadkach występowało odpowiednio 5 i 6 z wymienionych czynników. W różnych opracowaniach podkreśla się, że częstość występowania CRE jest znacznie wyższa u pacjentów otyłych [6].

Biorąc pod uwagę wyżej wymienione czynniki zastosowanie ultra krótko działającego opioidu dla celów analgezji śródoperacyjnej wydaje się być uzasadnione.

Opracowania dotyczące znieczuleń w grupie pacjentów chorujących na zespół Pickwicka są bardzo skromne. Ze względu na szereg poważnych obciążeń układu sercowo-naczyniowego i oddechowego takie znieczulenia wymagają umiejętności i wiedzy nie tylko na temat znieczulania osób otyłych jak również patofizjologii zespołu. W części opracowań proponowane jest wykonywanie znieczuleń przewodowych u chorych bardzo otyłych, jeśli tylko jest to możliwe. Opisano znieczulenie średnio wysokie zewnątrzoponowe u pacjenta z zespołem Pickwicka do operacji chirurgicznego leczenia otyłości. Niestety pacjent zmarł we wczesnym okresie pooperacyjnym z powodu niewydolności krążeniowej [7]. Nie ma jak dotąd w dostępnej literaturze fachowej doniesień na temat znieczulenia pacjentów z zespołem Pickwicka przy użyciu remifentanylu.

Remifentanyl może być podawany u osób otyłych na wagę należną [8,9] i pozwala na zredukowanie dawki propofolu potrzebnej do uzyskania pożądanego efektu klinicznego, stąd możliwość uniknięcia groźnych powikłań sercowo-naczyniowych wynikających z podania dawki propofolu wyliczonej na wagę rzeczywistą. Analgezja pooperacyjna mieszana (morfina i tramadol) jest opisywana jako skuteczna nawet po rozległych zabiegach brzusznych. Jest dobrze tolerowana przez pacjentów, a co najważniejsze pozwala na zredukowanie dawki morfiny, wobec czego zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań oddechowych związanych z użyciem opoidu [10].

Znieczulenie ogólne przy użyciu remifentanylu u chorych z zespołem Pickwicka zapewnia stabilizację parametrów hemodynamicznych i właściwą analgezję śródoperacyjną, oraz pozwala osiągnąć pełną wydolność oddechową pacjentów w krótkim czasie po zakończeniu znieczulenia i podawania opioidu.