Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » New Medicine » 1/2002 » Сучасн? програми мон?торингу захворювань орган?в травлення у практиц? л?каря с?мейно╖ медицини
- reklama -
Fitomed
kosmetyki zioЁowe
Mamy sprzЙt do rЙcznej obrСbki krawЙdzi i ╤lizgСw - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
ZamСw prenumeratЙ czasopisma!
© Borgis - New Medicine 1/2002, s. 16-20
Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., Пал?й ?.Г., П?вторак Н.А., За╖ка С.В.,
Скрипка А.А., Феджага ?.В., Кавка С.О., Косенко С.В., Фостаковський Д.С.,
Чернова ?.В., Морозова О.?., Бурка Н.В., Кол?сник С.П.

Сучасн? програми мон?торингу захворювань орган?в травлення у практиц? л?каря с?мейно╖ медицини

В?нницький державний медичний ун?верситет ?м. М.?. Пирогова
Summary
The article is devoted to the experience of treatment widespread alimentary tract´s diseases in outpatient´s practice by using different methods of control gastrointestinal disorders: acid-related (hyperacidity, hypoacidity, gastroesofageal and duodenogastral reflux) and nonacid-related (contamination of microorganisms, vertebrogenic)
Key words: ph-metry, helikobakter pylory, general practitioner, peptic ulcer, reflux disease, colecystitis, irritable bowel disease, new medicine, medicine, family medicine.
Polecane ksi╠©ki z ksiЙgarni medycznej BORGIS:
Choroby trzustki, Jarosz MirosЁaw, Dzieniszewski Jan
Choroby trzustki 		Dieta bezglutenowa co wybraФ ?, Kunachowicz Hanna
Dieta bezglutenowa co wybraФ ? 		Mieszaniny do ©ywienia pozajelitowego, Ciszewska-JЙdrasik M.
Mieszaniny do ©ywienia pozajelitowego
Хвороби орган?в травлення дуже поширен? серед населення – кожна 2-3-я доросла людина ма╓ проблеми з органами шлунково-кишкового тракту (2). Диспансерним наглядом у м. В?нниц? охоплено кожну 5 дорослу особу (67651 хворий з 313900 населення в 2001 р.).
Традиц?йна схема надання етапно╖ допомоги ц?й категор?╖ хворих передбача╓ посл?довн?сть: д?льничний терапевт – гастроентеролог пол?кл?н?ки – м?ське гастроентеролог?чне в?дд?лення. Вт?м, за проведеним анал?зом структури захворювань в м?ському гастролог?чному стац?онар? в березн? 2000 р., 85-90% хворих не потребували стац?онарного л?кування, а могли л?куватися в амбулаторних умовах. Нестача грошей у бюджет? не дозволяла також забезпечити належного д?╓тхарчування в стац?онар?. Це спонукало до в?дкриття м?ського гастроцентру з денним перебування хворих, який значно наблизив висококвал?ф?ковану допомогу до широких верств населення. ЯкYо в стац?онарних умовах прол?ковувалось в середньому за р?к 600 пац?╓нт?в, то 2001 р. ╖х було 2500. В?дкритий консультативний прийом гастроцентру перелаштову╓ традиц?йну схему на двохетапн?сть: с?мейний л?кар (або д?льничний терапевт) – м?ський гастроцентр, що виключа╓ необх?дн?сть попереднього рутинного обстеження перед направленням у денний стац?онар. Зв´язок гастроцентру з першими амбулатор?ями с?мейного л?каря м. В?нниц? посилю╓ться проведенням щом?сячних зас?дань школи-сем?нару л?кар?в с?мейно╖ медицини, як? орган?зован? при т?сн?й сп?впрац? кафедри пол?кл?н?чно╖ та с?мейно╖ медицини В?нницького медичного ун?верситету та гастроентеролог?чного центру м. В?нниц?.
Пац?╓нти гастроцентру отримують вс? необх?дн? медикаментозн?, ф?з?отерпевтичн? процедури, ф?тотерап?ю, голкорефлексотерап?ю та масаж. Зважаючи на широке розповсюдження у данно╖ категор?╖ хворих психосоматичних розлад?в, у в?дд?ленн? в?дкрито каб?нет психотерап?╖, де проводиться ?ндив?дуальна та групова психотерап?я, ароматерап?я.
Д?агностика кислотозалежних захворювань орган?в травлення у гастроентеролог?чному центр? рунту╓ться на комп´ютерн?й pH-метр?╖, визначенн? ?нф?кованост? слизово╖ оболонки шлунка Helicobacter pylori (Нр): 1) ?нвазивн? ендоскоп?чн? тести – Хел?котест; URE-Hp тест – 976 обстежених за р?к; 2) не?нвазивн? – ?мунохроматограф?чний diBest-тест на Нр та дихальний тест ?з С13-сечовиною – 126 обстежених за р?к.
Функц?ональна д?агностика кислотоутвореня в шлунку передбача╓ проведення р?зноман?тних д?агностичних тест?в: експрес-методики гастро-pH-метр?╖, гастроскоп?чно╖ pH-метр?╖, багатогодинного (добового) pH-мон?торингу шлунка або стравоходу (1, 3, 5). При цьому ╖х доречно використовувати не лише в базальних умовах, але ? для проведення фармаколог?чних проб з блокаторами та стимуляторами секрец?╖ НСl, препаратами, якими плану╓ться л?кувати конкретного пац?╓нта.
За нашими данними гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), пептична виразка шлунка та дванадцятипало╖ кишки (ПВШ та ДПК) супроводжуються г?пер- та нормоацидн?стю в абсолютно╖ б?льшост? хворих: 65%, 97% та 75% в?дпов?дно. Хоча при базальн?й pH-метр?╖ г?поацидн?сть в них констату╓ться нер?дко, проведення добових (багатогодинних) pH-мон?торинг?в шлунка переконливо доводить наявн?сть факту пептично╖ агрес?╖ шлункового вм?сту на слизов? оболонки стравоходу, шлунка або ДПК в зазначених категор?ях хворих (досв?д 345 добових pH-мон?торувань). В?дсутн?сть в?дпов?дного р?вня ацидност? спрямову╓ д?агностичний пошук на з´ясування ?нших причин захворювань. Наприклад, при ПВДПК мова може йти про хворобу Крона, при ПВШ – х?м?чний гастрит (зловживання нестеро╖дними протизапальними засобами, рефлюкс жовч?), при ГЕРХ – лужний (жовчний) рефлюкс. В розв´язанн? д?агностично╖ проблеми рефлюкс?в pH-метр?я вважа╓ться „золотим стандартом д?агностики” (8). ЯкYо при дуоденогастральних рефлюксах ми користу╓мося ╖х непрямими ознаками, то при гастроезофагеальних (кислих та лужних), виконуючи математичну обробку добових pH-грам з п?драхунком загального часу з pH <4,0 або pH> 7,0 у вертикальн?й та горизонтальних позиц?ях, загально╖ к?лькост? рефлюкс?в, рефлюкс?в б?льших 5 хв. це можна зробити достатньо впевнено.
Досв?д проведення нами фармакопроб при кислотозалежних захворюваннях з сучасними антисекреторними препаратами (423 добових та багатогодинних pH-мон?торинги шлунка) показу╓, що стандартне призначення ?нг?б?тор?в протоново╖ помпи (?ПП) та блокатор?в H2-рецептор?в г?стам?ну (БH2Р) в терап?╖ ПВШ, ПВДПК та ГЕРХ не завжди дозволя╓ досягти бажаного р?вня ацидо?нг?б?ц?╖. За нашими даними добових досл?джень у хворих на ПВ у 5% ма╓ м?сце абсолютна, а у 23% – в?дносна нечутлив?сть до стандартних доз БH2Р, тобто загальний час за добу з pH> 3,5 (припинення протеол?тично╖ активност? шлункового соку) не був довшим 8 годин. В?дносна нечутлив?сть, на в?дм?ну в?д абсолютно╖, може бути подолана зб?льшенням стандартно╖ дози препарат?в в 1,5-2 рази (3). Прийом БH2Р одноразово в повн?й добов?й доз? п?сля вечер? у хворих на ПВШ та ПВДПК ма╓ пом?тн? переваги над прийомом половинних доз дв?ч? на день. Розпод?л добово╖ дози на дв? доречний у хворих з переважанням денного болю та ГЕРХ, але при цьому пригн?чення ацидност? вдень достов?рно менше н?ж вноч? через стимуляц?ю шлунка прийомом ╖ж?.
Повна нечутлив?сть до ?ПП спостер?га╓ться лише в поодиноких випадках ? притаманна хворим з декомпенсованим п?лоричним стенозом. Хоча зазначений феномен ? ╓ вкрай р?дк?сним, але використання ц?╓╖ групи препарат?в у схемах ерадикац?йно╖ терап?╖ Нр висува╓ до них б?льш жорстк? вимоги – до 18-20 годин за добу ст?йкого перевищення меж? pH 5 од. Cаме в цих умовах краще реал?зують себе антибактер?альн? потенц?╖ препарат?в. Стандартний режим (1 доза дв?ч? на день) дозволя╓ зробити це на 4-7-й день терап?╖ у 95% хворих на ПВ, в той же час призначення подво╓но╖ дози 1 раз на день – у 100%. Сл?д зазначити, що серед препарат?в ?ПП пом?тно швидше (вже на 1-2-й день л?кування) реал?зу╓ сво╖ антисекреторн? потенц?╖ ланзопразол. У деяко╖ частини хворих (37%) задов?льний ступ?нь пригн?чення ацидност? може бути досягнутий при одноразовому прийом? 1 стандартно╖ дози вранц? (1). Найчаст?ший вар?ант недостатнього пригн?чення секрец?╖ ?ПП – це поява „н?чних прорив?в кислотност?” в перш?й половин? ноч? (9). У б?льшост? пац?╓нт?в цей феномен може бути усунений додатковим призначенням перед сном стандартно╖ дози ?ПП або дози БH2Р. ТАкА комб?нац?я може бути актуальною не т?льки при ерадикац?йн?й терап?╖ Нр, а ? л?куванн? хворих на ГЕРХ з н?чними рефлюксами, ГЕРХ з ерозивно-виразковими ураженнями слизово╖ оболонки стравоходу. При цьому п?дкреслю╓мо, що гарантовано забезпечити необх?дний р?вень ацидо?нг?б?ц?╖ при вс?х сучасних схемах терап?╖ можливо лише при мон?торингу pH. Що стосу╓ться питання про ерадикац?йну терап?ю Нр при ГЕРХ, то ми вважа╓мо ╖╖ доречною не т?льки за обов´язковими та в?дносними показаннями Маастрихтського консенсусу (II – 2000р.), але ? при шлунков?й г?поацидност? (висока ймов?рн?сть атроф?чних зм?н слизово╖).
Захворювання жовчного м?хура та жовчовив?дних шлях?в останн?м часом мають тенденц?ю до неухильного поширення ? займають одне ?з пров?дних м?сць серед причин непрацездатност? в усьому св?т?. Незважаючи на нов? ? досить перспективн? методи консервативного л?кування хворих на хрон?чний калькульозний холецистит (ХКХ), б?льшост? пац?╓нт?в викону╓ться х?рург?чна корекц?я холел?т?азу. Метою одного з наших досл?джень було з´ясувати, як? зм?ни в кислотоутворюючий функц?╖ шлунка в?дбуваються при холецистит? та постхолецистектом?чному синдром? (ПХЕС), ? як? особливост? ?нф?кованост? Нр. Обстежено 8 хворих на ПХЕС та 15 хворих на хрон?чний некалькульозний холецистит (ХНХ). Хвор? обох груп були репрезентативн? за статтю та в?ком. П?д час ФЕГДС у вс?х хворих на ПХЕС спостер?галось запалення слизово╖ оболонки ДПК та шлунка. Майже у вс?х хворих на ХНХ мав м?сце дуоден?т ? у б?льшост? були виражен? ознаки гастриту. Отриман? результати досл?дження кислотоутворюючо╖ функц?╖ шлунка св?дчать про те, що у хворих з ПХЕС не спостер?галось н? виражено╖ г?перацидност?, н? виражено╖ г?поацидност?. Пом?рна г?перацидн?сть мала м?сце у 25% хворих, нормоацидн?сть – у 12,5% ? пом?рна г?поацидн?сть – у 62,5%. Показники кислотност? шлунка у хворих на ХНХ коливались у б?льш широких межах: 6,6% мали виражену г?перацидн?сть; 13,3% – пом?рну г?перацидн?сть; 26,7% – нормоацидн?сть; 26,7% – пом?рну г?поацидн?сть; 26,7% – виражену г?поацидн?сть. Отже, у хворих першо╖ групи показники кислотност? були в межах в?д 1,6 до 3,59 з явно вираженою тенденц?╓ю до г?поацидност?. У хворих друго╖ групи також спостер?галась под?бна законом?рн?сть з перевагою у в?дсотковому в?дношенн? показник?в знижено╖ кислотност?.
Лог?чним поясненням цього явища може бути рефлюкс жовч? ?з ДПК, що залужу╓ середовище шлунка. У 100% хворих з ПХЕС мав м?сце дуоденогастральний рефлюкс, а у хворих на ХНХ в?н спостер?гався у 80% випадк?в. Непрям? ознаки дуоденогастрального рефлюксу ми отримували ? при pH-метричному обстеженн?. Серед хворих на ХНХ лише 26% були ?нф?кован? Нр. В той же час у хворих на ПХЕС в 75% уреазний тест був позитивний. Г?поацидн?сть ╓ важливим предиктором наявност? атроф?чних зм?н слизово╖ оболонки шлунка, що ╓ значним фактором ризику виникнення кишечно╖ метаплаз?╖ з подальшою дисплаз?╓ю. Отже, на нашу думку, ц? хвор? потребують обов´язкового диспансерного обл?ку ? спостереження, а в ╖х л?куванн? одну з пров?дних ролей повинна в?д?гравати ерадикац?я Нр. Л|кування загострень ХНХ та ХКХ, в якому пров?дну роль в?д?гра╓ антибактер?альна терап?я, при наявност? ?нф?кованност? Нр, ми проводимо, використовуючи схеми ерадикац?╖╖, розв´язуючи таким чином одразу дв? задач?.
Проблема хрон?чного панкреатиту (ХП) залиша╓ться одн?╓ю з найб?льш актуальних в сучасн?й гастроентеролог?╖. Результати л?кування хрон?чного панкреатиту нер?дко залишаються незадов?льними. Часто це бува╓ пов´язаним з в?дсутн?стю в арсенал? практичного л?каря реальних засоб?в, здатних вплинути на рефрактерний больовий синдром, пов´язаний з розтягненням капсули та головно╖ протоки п?дшлунково╖ залози, внасл?док п?двищено╖ секрец?╖ панкреатичного соку, значну роль в регуляц?╖ яко╖ в?д?гра╓ гастро?нтестинальний гормон секретин, який в свою чергу ?нкрету╓ться слизовою ДПК п?д впливом соляно╖ кислоти. Метою одного ?з досл?джень було вивчення особливостей переб?гу ХП у хворих з г?перацидним синдромом, визначення рац?онально╖ схеми фармакотерап?╖ кислотоблокуючими засобами. У в?дпов?дност? з завданнями досл?дження було обстежено 42 хворих, у яких за кл?н?чними та лабораторними даними було встановлено д?агноз ХП. На п?дстав? кл?н?чних та додаткових метод?в обстеження (в тому числ? ?зотопного дихального тесту на екскреторну функц?ю залози) проведено пор?вняння особливостей переб?гу ХП з г?перацидним синдромом з переб?гом ХП без г?перацидного синдрому ? встановлено, що, по-перше, г?перацидний синдром обтяжу╓ переб?г ХП, по-друге, супроводжу╓ б?льш?сть випадк?в г?перферментних панкреатит?в. Стан г?пер- та нормоацидност? на п?дстав? pH-метричного обстеження констатовано у 63% хворих на ХП. Встановлено, що фамотидин позитивно вплива╓ на переб?г хрон?чного панкреатиту в по╓днанн? з г?перацидним синдромом (6). Оптимальною дозою фамотидину для хворих хрон?чним панкреатитом в по╓днанн? з синдромом шлунково╖ г?перацидност? на основ? внутр?шньошлунково╖ pH-метр?╖ „у час?” визнана доза 40 мг/добу (за 2 прийоми) всередину.
Синдром роз´ятреного кишечнику (СРК) явля╓ собою актуальну проблему як для амбулаторних пац?╓нт?в у контекст? зниження якост? життя, так ? для практичних л?кар?в, в зв´язку з необх?дн?стю встановлення д?агнозу методом виключення (7). 34% пац?╓нт?в, що обстежувались та л?кувались в гастроцентр?, д?агноз СРК вСтАновлювався як основний або супутн?й. В?дштовхуючись в?д традиц?йних схем л?кування, що включали в себе призначення засоб?в, як? нормал?зують моторику кишечнику (цизаприд, дюспатал?н, дицител), корекц?╖ явищ дисбактер?озу, нормал?зац?╖ псих?чного статусу хворого (антидепресанти, психорелаксуюча терап?я) (6,7), при вибор? вар?анту терап?╖ для конкретного хворого ми також враховували статус ?нф?кованост? Нр та ацидн?сть шлунку.
Наприклад, при СРК З переважанням д?арейних розлад?в у третини пац?╓нт?в спостер?галась виражена г?поацидн?сть, яка вимагала в?дпов?дно╖ корекц?╖ аж до кислотозам?сно╖ терап?╖, що значно покращувало остаточн? результати л?кування. У вибор? м?ж кислотозам?сною та кислотостимулюючою терап?╓ю добре себе зарекомендувало pH-метричне обстеження в режим? добового pH-мон?торингу або багатогодинно╖ проби з „Гербогастрином” (спиртова настоянка л?карських трав). Критер?╓м призначення кислотозам?сно╖ терап?╖ ╓ в?дсутн?сть закислення внутр?шньошлункового вм?сту нижче 3,5 од. pH.
Наш досв?д св?дчить, що у хворих з СРК, одночасно ?нф?кованих Нр, сл?д обмежитись обов´язковими показаннями до ерадикац?╖ Нр (за Маастрихтським консенсусом II – 2000р.) та не проводити ╖╖ за наявност? лише в?дносних показань. Таке обережне ставлення до ерадикац?╖ обумовлене високим ризиком спровокувати дисбактер?оз кишечнику (4,6), який, в свою чергу, значно знизить як?сть життя хворого та ускладнить подальше л?кування. Коли, все-таки, виника╓ необх?дн?сть проведення ерадикац?╖ Нр у хворого з СРК (особливо при вже наявному дисбактер?оз? та показаннях до антибактер?ально╖ фармакотерап?╖), найкраще себе зарекомендували схеми ерадикац?йно╖ терап?╖, як? рунтуються на використанн? коло╖дного субцитрату в?смуту та фуразол?дону.
Результати л?кування як ятрогенних, так ? неятрогенних дисбактер?оз?в (4) можуть бути сутт╓во покращенн?, якщо п?сля курс?в в?дпов?дно╖ антибактер?ально╖ терап?╖ буде проведена ефективна ентеросорбц?йна терап?я. При дисбактер?оз? ? ступеня взагал? можна об?йтись без попередньо╖ антибактер?ально╖ терап?╖. У нас ╓ досв?д застосування ентеросорбенту кремн?йорган?чно╖ природи „Ентеросгелю” для проведення комплексного л?кування ц?╓╖ патолог?╖. П?д нашим спостереженням перебувало 78 хворих з кишковим дисбактер?озом р?зного ступеня важкост?, що переб?гав на тл? р?знопланово╖ супутньо╖ патолог?╖. Вс?м хворим було запропоновано наступний курс л?кування: д?╓та, в?там?нопрепарати, проб?отики та „Ентеросгель” всередину по 15 г 3 рази на день у пром?жках м?ж прийомами ╖ж? та медикамент?в тривал?стю 10 дн?в. У ход? оц?нки ефективност? л?кування встановлено, що застосування ентеросгелю у 90% хворих викликало суб´╓ктивне покращення загального самопочуття вже на 4-5 день прийому препарту. Була в?дм?чена позитивна динам?ка прояв?в дисбактер?озу кишечника у вигляд? зникнення метеоризму, появи виражено╖ тенденц?╖ до нормал?зац?╖ випорожнень, усунення або пом?тного зменшення больових в?дчутт?в. При м?кроб?олог?чному обстеженн? хворих встановлено, що в?дбулося достов?рне п?двищення загального р?вня E.coli, лакто- ? б?ф?добактер?й. У той же час р?вень патогенно╖ м?крофлори родини кишкових, гемол?зуючо╖ E.coli, гриб?в роду Candida достов?рно знизився.
У в?дновному л?куванн? хворих з перерахованими вище захворюваннями орган?в травлення добре себе зарекомендували комплексн? гомеопатичн? препарати Нац?онально╖ гомеопатично╖ сп?лки Укра╖ни – холегран та гастрогран. Ураховуючи в?дсутн?сть поб?чних ефект?в, доступн?сть, простоту дозування, ц? препарати з усп?хом використовуються л?карями загально╖ практики, як? отримали в?дпов?дн? знання по методиц? контрольовано╖ гомеопатично╖ терап?╖ при в?дв?дуванн? зас?дань школи-сем?нару с?мейного л?каря.
У хворих з резистентною до л?кування гастроентеролог?чною патолог?╓ю необх?дно також враховувати можлив?сть вертеброгенних вплив?в на хворий орган. Травматизац?я сегментарних симпатичних вегетативних структур при захворюваннях хребта призводять до порушень рег?онарно╖ гемодинам?ки та м?кроциркуляц?╖ в тканинах орган?в, що виклика╓ певн? дистроф?чн? зм?ни ? пог?ршу╓ результати л?кування. Для виявлення вертеброгенних чинник?в гастроентеролог?чно╖ патолог?╖ нами запропоновано використовувати програму „OPTIMAN-I”, яка дозволя╓ з´ясувати ступ?нь впливу патолог?╖ хребта на ушкоджений орган. Скрин?нгова програма врахову╓ зм?ни форми хребта, ступ?нь ушкодження його сегмент?в ? сегментарн? м?крогемодинам?чн? порушення, а дал?, на ц?й п?дстав?, дозволя╓ спланувати найб?льш прийнятний для хворого, ?ндив?дуал?зований курс мануально╖ терап?╖.
Отже, накопичений власний досв?д л?кування та диспансер?зац?╖ хворих на поширен? захворювання орган?в травлення в м?ському гастроцентр?, дозволя╓ д?йти наступних висновк?в:
Двохетапна схема допомоги (с?мейний л?кар або д?льничний терапевт – м?ський гастроцентр) скорочу╓ тривал?сть обстеження ? в?дразу забезпечy╓ хворого сучасною спец?ал?зованою д?агностикою та л?куванням.
Визначення ?нф?кованост? шлунка Нр на сьогодн? сл?д вважати обов´язковим в комплексному обстеженн? переважно╖ б?льшост? гастроентеролог?чних хворих.
pH-метричн? досл?дження, в тому числ? так? високотехнолог?чн? методики, як добовий pH-мон?торинг, можуть з усп?хом використовуватись в амбулаторн?й практиц?, сприяючи правильному вибору ?ндив?дуально╖ фармакотерап?╖, а також п?двищуючи ╖╖ ефективн?сть.
Polecane ksi╠©ki z ksiЙgarni medycznej BORGIS:
Parazytologia lekarska w okresie miЙdzywojenym t.23, Gerwel CzesЁaw
Parazytologia lekarska w okresie miЙdzywojenym t.23 		Atlas chirurgii przewodu pokarmowego t.3, Cameron John L., Sandone Corinne
Atlas chirurgii przewodu pokarmowego t.3 		OtyЁo╤Ф ZespСЁ metaboliczny, TatoЯ Jan, Czech Anna, Bernas MaЁgorzata
OtyЁo╤Ф ZespСЁ metaboliczny
Pi╤miennictwo
1. За╖ка С.В. Обгрунтування ефективних схем л?кування омепразолом пептично╖ виразки дванадцятипало╖ кишки // Л|кИ. – 2000. – No3-4. – С.117-119. 2. ИвАшкин В.Т., ЛАпина Т.Л. ГАтроэнтерология ХХI века // Рус.мед. журнал. – 2000.- Т.8,No 17.- С.697-699. 3. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г. Довготривала комп´ютерна внутр?шньошлункова pH-метр?я як метод контролю л?кування виразково╖ хвороби дванадцятипало╖ кишки н?затидином // Л|кИ. – 1998. – N.2. – С.84-88. 4. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., П?вторак Н.А., За╖ка С.В., Пал?й ?.Г., Резн?ченко ?.Г., Степанюк Н.Г., Чернова ?.В. Досв?д доказово╖ фармакотерап?╖ гастродуоденальних захворювань з використанням комп´ютерно╖ внутр?шньошлунково╖ pH-метр?╖ // Гастроентеролог?я. М?жв?домчий зб?рник. Випуск 32. – Дн?пропетровськ, 2001. – С.308-311. 5. Чернобровий В.М. Дисбактер?оз кишечника: актуальн? питання д?агностики та фармакотерап?╖.- В?нниця: Континент-Прим, 2000.- 20с. 6. Чернобровий В.М. РАц?ональна амбулаторна фармакотерап?я захворювань орган?в травлення.-В?нниця: Логос, 2000.- 92с. 7. Akehurst R, Kaltenthaler E. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of randomised controlled trials // Gut. – 2001.- V.48.- P.272-282. 8. van Herwaarden M.A, Samsom M., Smout A.J. A 24-h recording of intragastric pH: technical aspects and clinical relevance // Scand.J. Gastroenterol. – 1999. – V.230,Suppl.- P.9-16. 9. Peghini PL, Katz Patient Chart, Bracy NA, Castell DO. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors// Am. J. Gastroenterol.- 1998. – V.93.- P.763-767.
New Medicine 1/2002
Strona internetowa czasopisma New Medicine
PowrСt na gСrЙ strony

PozostaЁe artykuЁy z numeru 1/2002:

- reklama -