Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 291-296
Tomasz Gaszyński, Wojciech Gaszyński
Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z otyłością znacznego stopnia
Anaesthesia in the morbidly obese patients
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Gaszyński – AM w Łodzi
Otyłość nie powinna być postrzegana jako problem anestezjologiczny, lecz raczej jako wyzwanie dla umiejętności lekarza anestezjologa. Warto przy tym jednocześnie zauważyć, że ilość zabiegów operacyjnych u osób otyłych będzie wzrastać z wielu przyczyn. Jedną z nich jest rosnący dobrobyt społeczeństwa, a co za tym idzie polepszający się stan odżywienia głównie młodszej części populacji. Drugą nie mniej istotną przyczyną może być ogólna tendencja do przywiązywania większej uwagi swojemu stanowi zdrowia, pewna „medykalizacja” życia całych społeczeństw, a co się z tym wiąże częstsze sięganie po metody chirurgiczne leczenia różnych schorzeń, również wśród osób otyłych. Wreszcie ostatnio coraz modniejsze staje się operacyjne leczenie nadmiernej otyłości jako alternatywa dla różnych diet, uprawiania sportów czy metod fizykoterapii co w opinii części pacjentów jest zbyt męczące i czasochłonne.
Otyłością nazywamy nadmierne gromadzenie energetycznych substancji zapasowych w organizmie. Obecnie otyłość opisuje się na podstawie stosunku idealnej wagi ciała (Ideal Body Weight – IBW) odczytywanej z odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej lub za pomocą Body Mass Index (BMI) wyrażanego jako stosunek wagi rzeczywistej do powierzchni ciała obliczanej jako wzrost badanego w metrach podniesiony do drugiej potęgi (BMI= waga rzeczywista w kg / wzrost badanego w metrach2). Pacjenci, którzy ważą 20% powyżej IBW lub mają BMI powyżej 28 są uważani za otyłych. Stanowią oni według szacunkowych danych WHO około 10% do 15% populacji [1]. Bardzo otyli nazywani w literaturze zachodniej chorobliwie otyłymi (morbidly obese) ważą 45 kg i więcej powyżej IBW i mają BMI większe niż 35 [2].
Trwają dyskusje, czy lepszą miarą otyłości nie powinien być stosunek obwodu talii do obwodu okolicy krętarzowej. Tak obliczany wskaźnik jest podstawą podziału otyłości na typ androidalny oraz genoidalny. Typ androidalny jest rozpoznawany u mężczyzn, gdy stosunek ten wynosi więcej niż 1,0, a u kobiet gdy przekracza 0,8. W typie androidalnym występuje nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej głównie w okolicy brzucha, bocznej powierzchni klatki piersiowej i karku. W typie genoidalnym tkanka tłuszczowa występuje w nadmiernej ilości głównie w okolicy bioder, ud, pośladków, sutków i częściowo podbrzuszu [2].
Można również podzielić otyłość na tą pochodzenia endogennego, wynikającą z pierwotnych zaburzeń ośrodków sytości i łaknienia w podwzgórzu lub pierwotnych zaburzeń hormonalnych np. w chorobie Cushinga oraz w różnych zaburzeniach genetycznych. Otyłość pochodzenia egzogennego powstaje w wyniku nadmiernego przyjmowania pokarmów z przyczyn środowiskowych i psychicznych, wynika z braku prawidłowej aktywności fizycznej lub może być związana z przyjmowaniem niektórych leków np. leki doustne hipoglikemiczne, glikokortykosteroidy [3].
Patofizjologia otyŁoŚci
Zaburzenia metaboliczne i hormonalne
U ludzi z otyłością typu androidalnego mamy do czynienia ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca ze względu na takie czynniki, jak podwyższone stężenie trójglicerydów i cholesterolu w osoczu, towarzyszące nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę (tzw. zespół X). Otyłość typu genoidalnego nie jest skojarzona ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca [3].
Ciągłe pobudzenie wysp trzustkowych przez zwiększone stężenie glukozy w surowicy (najczęściej z powodu nadmiernego przyjmowania pokarmów) prowadzi do przerostu wysp trzustkowych i dalszego uwalniania insuliny, a w konsekwencji insulinooporności tkanek docelowych i ujawnienia się cukrzycy typu II. Hiperinsulinemia sprzyja nadmiernej syntezie i magazynowaniu trójglicerydów w komórkach tłuszczowych, a w wielu przypadkach powoduje ich rozrost.
W otyłości egzogennej działanie glikokortykosteroidów stwarza zagrożenie wystąpienia wtórnych zaburzeń metabolicznych np. miażdżycy. Stężenie kortyzolu jest stałe ale jego synteza i katabolizm są wzmożone. Zwiększone przyjmowanie pokarmów hamuje przemianę tyroksyny do nieaktywnej „odwrotnej” trójjodotyroniny, a aktywuje jej przemianę w formę aktywną. Aktywacja części współczulnej ośrodkowego układu nerwowego i wyrzut katecholamin jest fizjologiczną odpowiedzią na przyjmowanie pokarmu. Wyżej wymienione hormony mają wpływ na gospodarkę lipidową i związane z tym przemiany metaboliczne zarówno fizjologiczne jak i te prowadzące do zmian patologicznych. Wzmożony w otyłości metabolizm lipidów oraz nasilona lipoliza prowadzi do podwyższenia stężenia we krwi wolnych kwasów tłuszczowych, lipoprotein, trójglicerydów i cholesterolu, co sprzyja rozwojowi miażdżycy. Podwyższone stężenie cholesterolu jest jednym z czynników kamicy żółciowej, która częściej występuje u otyłych [3].
Drogi oddechowe
W otyłości znacznego stopnia mamy do czynienia z pewnymi zmianami anatomii górnych dróg oddechowych, wpływającymi na możliwość prowadzenia wentylacji i warunki intubacyjne. Należą do nich stosunkowo krótka i gruba szyja, nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia, krtań przesunięta ku przodowi oraz stosukowo duży język i grube policzki [4,5]. Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona przez ograniczenia ruchomości szyi i uniesienie poziomu klatki piersiowej, czasami bardzo utrudniające a nawet uniemożliwiające założenie laryngoskopu. Stąd uważa się, że wskazane jest stosowanie u pacjentów otyłych laryngoskopów o krótkich rękojeściach. Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może sięgać 13% [6].
Układ oddechowy
U osób ze znacznie podwyższoną masą tkanki tłuszczowej wentylacja płuc jest zaburzona. Obserwowane jest zwiększone zużycie tlenu i wytwarzanie dwutlenku węgla. Wynika z tego zwiększona wentylacja minutowa będąca dla organizmu sposobem na utrzymanie normokapni i prawidłowej odpowiedzi ośrodków regulacyjnych na zawartość dwutlenku węgla [7]. Jednakże w zaawansowanej otyłości może dojść do hyipowentylacji z utratą wpływu CO2 na ośrodek oddechowy, mogą pojawić się bezdechy w czasie snu, nadmierna senność i trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych, aż do zespołu Pickwicka ze wszystkimi jego objawami: hiperkapnią, hipoksemią, policytemią, nadciśnieniem płucnym i zastoinową niewydolnością krążenia [6].
Zmiany dotyczą także mechaniki oddychania. Ulega zwiększeniu praca oddechowa, zmniejsza się podatność ścian klatki piersiowej i płuc. Związane jest to z odkładaniem się tkanki tłuszczowej wokół żeber, pod przeponą i wewnątrzotrzewnowo. Zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej wywiera ucisk na przeponę zmniejszając jej ruchomość. Również zwiększona pojemność małego krążenia odpowiada za pogorszenie podatności płuc [8]. Zmniejszona jest pojemność zalegająca czynnościowa (FRC) głównie dzięki zmniejszonej objętości zapasowej końcowowydechowej [1,9,10].
Układ krążenia
U osób z otyłością znacznego stopnia ciśnienie zaklinowania w tętnicach płucnych i średnie ciśnienie w krążeniu małym są podwyższone. Mamy do czynienia ze zwiększonym obciążeniem wstępnym i następczym, szczególnie u otyłych z normotensją. Nadciśnienie układowe występuje u 60% pacjentów, a u 5-10 % jest nadciśnieniem złośliwym [6].
U osób otyłych objętość krwi krążącej oraz rzut serca zwiększają się proporcjonalnie do masy ciała i podwyższonego zapotrzebowania na tlen. Wynika to ze zwiększonej podstawowej przemiany materii, co jest związane z większą powierzchnią ciała. Przepływ mózgowy jest podobny jak u osób z prawidłową masą ciała, natomiast przepływ przez trzewia jest podwyższony, a duża część krwi krążącej jest dystrybuowana do tkanki tłuszczowej [7]. W wyniku zaburzeń perfuzji w płucach ciśnienie parcjalne tlenu we krwi osób otyłych jest niższe niż w normie. Częstość pracy serca i tętno w większości przypadków są w granicach prawidłowych. Pojemność minutowa serca ulega zwiększeniu, a w wyniku nadciśnienia tętniczego i nadciśnienia w krążeniu płucnym często dochodzi do przerostu komór serca [4]. Konieczność zachowania właściwego przepływu krwi przez zwiększoną objętość dobrze unaczynionej tkanki tłuszczowej oraz zwiększona lepkość krwi stanowią poważne obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego [3]. Wymienione czynniki wpływają na większą częstość występowania udarów u nadmiernie otyłych [4].
Układ pokarmowy
U otyłych pacjentów częściej występuje przepuklina rozworu przełykowego. Podwyższone ciśnienie śródbrzuszne oraz zwiększona objętość (powyżej 25 ml) i kwaśność (pH poniżej 2,5) soku żołądkowego zwiększają ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądkową podczas anestezji i wystąpienia chemicznego zapalenia płuc [4,11]. U 90% pacjentów bardzo otyłych wątroba wykazuje cechy nadmiernego otłuszczenia, co ma odzwierciedlenie w zmienionych wynikach prób wątrobowych. Patologiczny wpływ otyłości na funkcję wątroby wynika raczej z czasu trwania niż ze stopnia otyłości [7].
Ogólna farmakokinetyka leków u osób otyŁych
Sama tkanka tłuszczowa i jej zwiększona ilość nie mają wpływu na metabolizm i eliminację leków. Mamy jednak do czynienia z proporcjonalnie do podwyższonej masy ciała zmniejszoną ilością wody w organizmie i zmniejszoną masą mięśniową w stosunku do osób o tym samym wzroście z prawidłową masą ciała. Biotransformacja leków może być zmieniona z powodu chorób wątroby, cukrzycy i zmian w przepływie trzewnym. Nerkowa eliminacja leków może być upośledzona z powodu zmian w tętniczkach nerkowych spowodowanych nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią i cukrzycą oraz wynikającego z tych czynników upośledzenia filtracji kłębuszkowej. Również wydzielanie żółci może być upośledzone z powodu kamicy żółciowej i przewlekłego zapalenia trzustki. Wreszcie hiperlipoproteinemia ma wpływ na wiązanie leków w osoczu [2].
Klinicznie nie potwierdza się przypuszczenie o dłuższym połowiczym czasie eliminacji i zwolnieniu klirensu leków rozpuszczalnych w tłuszczach. Fentanyl, tiopental, benzodwuazepiny i lotne środki anestetyczne rozpuszczalne w tłuszczach działają podobnie jak u osób o prawidłowej masie ciała. Istnieją jednak pewne przypuszczenia, że z powodu większej ilości tłuszczu zmagazynowanego w wątrobie leki rozpuszczalne w tłuszczach i metabolizowane w wątrobie mogą w przypadku otyłości być szybciej metabolizowane, pod warunkiem jednak, że nie doszło już do upośledzenia funkcji wątroby [4].
Objętość dystrybucji, czas połowiczej eliminacji i klirens leków hydrofilnych takich jak środki zwiotczające, są jednakowe u osób otyłych i nieotyłych. Trzeba jednak dokonać odpowiednich modyfikacji, gdy leki podaje się w przeliczeniu na kg masy ciała. Podawana dawka powinna być mniejsza niż wyliczona na kg rzeczywistej wagi ciała, a w wielu przypadkach wystarczy dawka wyliczana na kg IBW [4].
Niektórzy autorzy stwierdzili podwojenie czasu połowiczej eliminacji i zmniejszenie o połowę klirensu opioidów, choć objętość dystrybucji była taka sama jak u nieotyłych. Klinicznie nie ma jednak różnic w odpowiedzi na podaną dawkę [2]. Przy podawaniu fentanylu w dawkach do 10 mcg kg-1 nie wykazano różnic w eliminacji. Zaleca się więc stosowanie dawki wyliczonej na wagę należną [12]. W przypadku alfentanylu niektórzy autorzy zalecają podawanie na wagę należną, inni wykazują brak kumulacji i przedłużonego działania po podaży na wagę rzeczywistą. W badaniach nad nowym opioidem – remifentanylem, wykazano, że farmakokinetyka u osób otyłych nie różni się w sposób istotny od farmakokinetyki u osób z prawidłową masą ciała. Oznacza to że parametry modelu farmakokinetycznego tego leku bardziej odpowiadają modelowi dla wagi należnej niż rzeczywistej, wobec czego remifentanyl powinien być podawany w przeliczeniu na wagę należną [13 oraz doświadczenia własne].
Zasady stosowania leków zwiotczajNcych w nadmiernej otyŁoŚci
Przedawkowanie środków zwiotczających u pacjentów otyłych nie należy do rzadkości. Anestezjolog często podwyższa stosowaną dawkę leku zwiotczającego chcąc poprawić warunki wentylacji zastępczej, co w rzeczywistości jest spowodowane gorszą podatnością ścian klatki piersiowej. Także chirurdzy często zwracają się z prośbą o poprawienie warunków operowania. Należy jednak pamiętać, że przynajmniej częściowo związane jest to z ogólnie gorszymi warunkami dostępności do pola operacyjnego [9].
Wg Tsuedy i wsp. zalecana dawka pankuronium jest wyższa u otyłych niż u nieotyłych [15]. Według innych autorów dawki pankuronium w obu tych grupach są podobne [7]. Większe dawki są również niezbędne w przypadku suksametonium, być może jako konsekwencja wyższego stężenia pseudocholinesterazy u otyłych pacjentów, jednakże dawki w granicach 120-140 mg powinny stwarzać dobre warunki do intubacji nawet u pacjentów ważących znacznie powyżej 140 kg [16]. Dawki rokuronium dostosowane do idealnej masy ciała zapewniały podobne warunki do intubacji jak w grupie kontrolnej nieotyłych. Czas początku działania był nieznacznie krótszy w grupie z nadmierną masą ciała, jednakże nie zaobserwowano żadnych różnic w spontanicznym lub indukowanym powrocie przewodnictwa [17].
Czas powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego był nieznacznie wydłużony dla wekuronium w grupie pacjentów otyłych. Jednakże farmokokinetyka tego leku u osób otyłych i w grupie kontrolnej były zbliżone. Po przeliczeniu na wagę idealną (IBW) dla otyłych i grupy kontrolnej całkowita objętość dystrybucji, klirens osoczowy i czas połowiczej eliminacji nie różniły się między grupami [18].
Użycie środków zwiotczających o średnio długim czasie działania takich jak atrakurium, może gwarantować bardziej kompletny i szybszy powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Zaobserwowany czas do powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w przypadku stosowania atrakurium u otyłych nie jest wydłużony w porównaniu do uzyskanego w grupie nieotyłych pacjentów, prawdopodobnie ze względu na eliminację tego leku niezależną od funkcji wątroby i nerek. Atrakurium podawane w dawce wyliczonej na wagę rzeczywistą jest dobrym lekiem z wyboru do zwiotczenia pacjentów otyłych [7,19].
Eliminacja cis-atrakurium, jednego ze stereoizomerów atrakurium, również nie zależy od funkcji wątroby i nerek. Cis-atrakurium jest lekiem hydrofilnym i podlega podobnym zasadom farmakokinetyki i farmakodynamiki, jak i inne leki hydrofilne u otyłych. Wstępne badania wykazały możliwość skutecznego i bezpiecznego zastosowania cis-atrakurium przeliczanego na wagę należną u pacjentów z nadmierną otyłością. Szybkość początku działania i czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego tak podawanego leku nie różniły się od uzyskiwanych u pacjentów o prawidłowej masie ciała (doświadczenia własne).
Przy odwracaniu bloku nerwowo mięśniowego z użyciem neostygminy w dawce 0,07 mg kg-1 nie obserwowano różnic w długości czasu niezbędnego do odzyskania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego między osobami otyłymi i nieotyłymi [2].
Przygotowanie do zabiegu, opieka okoŁooperacyjna i postcpowanie Śródoperacyjne
Wizyta przedoperacyjna i badania
Należy zwrócić uwagę na szereg problemów związanych z otyłością. Pogorszenie drożności dróg oddechowych objawiające się zaburzeniami snu i chrapaniem należy zweryfikować badaniem fizykalnym. W ocenie stanu układu sercowo-naczyniowego przy współistnieniu chorób układu krążenia z takimi objawami jak duszność, dusznica bolesna wskazane są: kontrola ciśnienia tętniczego krwi, EKG, rtg klatki piersiowej lub echokardiografia. Jako badania pomocne w ocenie wydolności układu oddechowego, szczególnie gdy występuje sinica i duszność, należy zlecić gazometrię krwi tętniczej, próby czynnościowe płuc i RTG klatki piersiowej. Choroby metaboliczne i zaburzenia związane z cukrzycą i stłuszczeniem wątroby wymagają kontroli stężenia glukozy we krwi i wykonania prób czynnościowych wątroby. Jeśli to możliwe, zalecana jest kontrola protokołów poprzednich znieczuleń [4].
Premedykacja
Ważną sprawą jest zlecenie odpowiedniej premedykacji. Zwiększona objętość i kwaśność soku żołądkowego występujące u otyłych upoważnia do zlecenia środków zobojętniających kwaśną treść żołądkową i H2-blokerów takich jak cymetydyna 300 mg lub ranitydyna 50 mg dożylnie oraz metoklopramidu 10 mg na godzinę przed zabiegiem. Wskazane wydaje się również założenie sondy żołądkowej i odessanie treści żołądkowej przed indukcją znieczulenia. Należy zapobiegać refluksowi żołądkowo-przełykowemu a tym samym niebezpieczeństwu regurgitacji i zespołu Mendelsona przez stosowanie pozycji anty-Trendelenburga przy indukcji [20].
Gdy planuje się intubację bez uśpienia lub przy użyciu fibroskopu wskazane jest podanie środków antycholinergicznych. Stosowanie leków uspokajających, hipnotycznych i opioidów w premedykacji powinno być wielce ostrożne [21,22]. Stosowanie krótkodziałających benzodwuazepin jest pewnym rozwiązaniem [23,24]. Pacjent musi przyjąć normalnie przez niego stosowane leki, na przykład na nadciśnienie tętnicze lub inne schorzenia, na które leczy się przewlekle [20].
Przygotowanie sali i monitorowanie śródoperacyjne
Przygotowania w sali operacyjnej powinny obejmować szereg ważnych aspektów. Właściwe ułożenie pacjenta, na przystosowanym do dużego obciążenia ruchomym stole operacyjnym, w pozycji anty-Trendelenburga ułatwia bierne natlenianie, które powinno być prowadzone przez co najmniej 3 minuty przed wprowadzeniem do znieczulenia. Zastosowanie podgrzewanych materaców lub folii termicznych zapewnia utrzymanie właściwej ciepłoty ciała i niweluje wpływ długiego zabiegu na przemianę materii u pacjenta. Monitorowanie powinno się składać standardowo z aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną (NIBP) z odpowiednio dużym mankietem, pulsoksymetru i/lub powtarzanego pomiaru gazometrii krwi tętniczej i kapnografu. Należy monitorować blokadę nerwowo-mięśniową. Często wskazana jest kaniulacja tętnicy do pomiaru gazometrii krwi tętniczej. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia w tętnicy płucnej jest wskazane, jeśli u chorego występują cechy upośledzenia czynności serca [4,7,20].
Drożność dróg oddechowych
Zapewnienie właściwej wentylacji pacjenta bywa niezmiernie trudne. Praktycznie w każdym przypadku nawet krótkotrwałego znieczulenia konieczna jest intubacja dotchawicza głównie z powodu dużego ryzyka zachłyśnięcia treścią pokarmową i trudności w utrzymaniu drożności górnych dróg oddechowych. Intubacja bez zwiotczenia jest metodą bezpieczną i wskazaną u chorych bardzo otyłych, szczególnie gdy spodziewamy się trudnej intubacji. Dodatkowym wskazaniem są w wywiadzie epizody bezdechu nocnego oraz inne objawy upośledzenia czynności płuc lub krążenia. Można też ocenić warunki intubacji wykonując laryngoskopię pośrednią lub laryngoskopię bezpośrednią, wprowadzając laryngoskop u osoby nie uśpionej po uprzednim znieczuleniu powierzchniowym. Jeśli jama gardłowa jest obszerna i można uwidocznić nagłośnię oraz fałdy głosowe, wprowadzenie do znieczulenia ogólnego i intubacja dotchawicza w uśpieniu wydaje się bezpieczną metodą. Ze względu na skłonność osób otyłych do zarzucania treści żołądkowej zalecana jest szybka indukcja z uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą (manewr Sellica). Wskazane jest usunięcie azotu z płuc przez podawanie czystego tlenu przed indukcją znieczulenia, gdyż u otyłych obniżone są wszystkie objętości płuc, a zużycie tlenu zwiększone, wobec czego bezdech bardzo szybko prowadzi do spadku saturacji [2,4,7]. Otyłość ze względu na spodziewane trudności w intubacji jest jednym ze wskazań do intubacji z wykorzystaniem bronchofibroskopu.
Wentylacja zastępcza
Ze względu na utrudnioną wentylację zastępczą pacjentów otyłych poddanych znieczuleniu, wskutek dalszego spadku czynnościowej pojemności zalegającej i pogorszenia stosunku wentylacji do perfuzji zalecana jest wentylacja kontrolowana przy użyciu FiO2 nie niższym niż 0,5. Wskazane jest okresowe ręczne rozprężanie płuc i utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) [23]. Właściwe zastosowanie FiO2 powinno być skojarzone z pulsoksymetrią lub pomiarem gazometrii krwi tętniczej śródperacyjnie. Zalecane jest zastosowanie IPPV przy użyciu dużych objętości oddechowych i przy częstości oddechów 8-10 min-1 jako najefektywniejsza metoda utrzymania właściwych parametrów wymiany gazowej u pacjentów otyłych podczas znieczulenia ogólnego. Hipokarbia z pCO2 niższym niż 30 mmHg (4 kPa) może prowadzić do wzrostu przecieku płucnego [4].
Właściwe ułożenie pacjenta poprawia warunki wentylacji. Okazuje się, że lepsza jest pozycja pronalna [24]. W pozycji supinalnej rzut serca i ciśnienie w tętnicy płucnej są podwyższone [25]. Zmniejszając ucisk przepony ze strony jamy brzusznej poprzez ułożenie pacjenta w pozycji z lekko obniżonymi kończynami dolnymi można uzyskać zmniejszenie ciśnień w drogach oddechowych [24]. Należy także unikać ucisku żyły głównej dolnej najlepiej za pomocą lekkiego pochylenia stołu operacyjnego na lewą stronę [20]. W przypadku operacji laparoskopowych zmiana nachylenia stołu operacyjnego na anty-Trendelenburga (Fowlera) nie ma istotnego pozytywnego wpływu na parametry krążeniowo-wentylacyjne pacjentów z nadwagą znacznego stopnia, natomiast wytworzenie odmy otrzewnowej za pomocą podaży CO2 w sposób istotny wpływa na wymianę gazową i podatność płuc [13].
Wybór znieczulenia
Znieczulenie przewodowe
Wykonanie znieczulenia przewodowego może być utrudnione. Tradycyjne igły zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe mogą być zbyt krótkie, stąd konieczność użycia innych, wzmocnionych i dłuższych. Także identyfikacja położenia igieł nawet za pomocą stymulatora w blokadach obwodowych może okazać się kłopotliwa [26]. W literaturze dokładnie opisano technikę wykonania znieczulenia z nakłucia lędźwiowego i w części piersiowej kręgosłupa, szczególnie w znieczuleniu kombinowanym wraz ze znieczuleniem ogólnym [12,25]. Wskazane również jest wykorzystanie cewnika do analgezji pooperacyjnej [12,26]. Do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej technika zaniku oporu jest wystarczająca. Trzeba jednak wziąć pod uwagę zmniejszoną objętość tej przestrzeni ze względu na zwiększenie objętości obecnych tam splotów żylnych. Stąd rekomenduje się podanie 75-80% normalnej dawki leku miejscowo znieczulającego [14,20].
Znieczulenie ogólne
Zastosowanie wziewnych anestetyków u osób otyłych budzi pewne wątpliwości. Opisywano wzmożony metabolizm halotanu i enfluranu [20]. Znieczulenie złożone zmniejsza dawki anestetyków wziewnych, a tym samym ich działanie toksyczne [14]. Nie wykazano przedłużonego działania środków wziewnych u osób otyłych z powodu ich lepszej rozpuszczalności w tłuszczach [29]. Użycie podtlenku azotu mogłoby być rozwiązaniem ze względu na jego niską rozpuszczalność w tłuszczach i nie uleganie biotransformacji a więc brak wpływu zaburzeń metabolicznych w otyłości na eliminację tego leku. Jednak konieczność stosowania co najmniej 66% N2O w mieszaninie oddechowej do podtrzymania snu anestetycznego koliduje z wskazaniem podawania FiO2 w wartości co najmniej 0,5 [20].
Wobec opisanych powyżej problemów związanych z zastosowaniem znieczulenia wziewnego u osób otyłych uzasadnione wydaje się wykorzystanie znieczulenia całkowicie dożylnego (TIVA) na przykład z wykorzystaniem propofolu. Przeliczanie dawek na kg rzeczywistej masy ciała przy zastosowaniu TIVA może okazać się kłopotliwe i mylące. Prowadzenie takiego znieczulenia powinno się opierać na parametrach układu krążenia, a zastosowane dawki muszą być odpowiednio zredukowane, jednocześnie jednak wyższe niż wyliczane na wagę należną (doświadczenia własne). W literaturze opisywano znieczulenie z ciągłym wlewem propofolu z dawką wyliczaną na skorygowaną masę ciała= waga należna + (0,4 x ilość kg o ile przekroczona jest waga należna). Nazwano to empiryczną formułą podawania propofolu u osób z otyłością znacznego stopnia. Przedstawione wyniki wykazały, że wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia może opierać się na tym samym modelu podawania propofolu jak u osób z prawidłową masą ciała bez efektu kumulacji u otyłych. Jednakże uwagi wymagają hemodynamiczne aspekty podawanych wyższych dawek propofolu w przypadku pacjentów z nadwagą znacznego stopnia [34].
Opieka pooperacyjna
Pod koniec zabiegu chirurgicznego niezbędne jest całkowite odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Przed ekstubacją pacjent musi być całkowicie wybudzony, wydolny oddechowo i krążeniowo, z zachowanymi odruchami obronnymi, co powinno zminimalizować zagrożenie aspiracji do płuc i niedrożności dróg oddechowych. Należy upewnić się, czy nie mamy do czynienia z hipoksją przed ekstubacją [28,29]. Wskazane jest wybudzenie pacjenta w sali wybudzeniowej pod opieką lekarza anestezjologa. Jeżeli w danym szpitalu nie ma takiej sali, przed oddaniem pacjenta na odcinek pooperacyjny powinien on być całkowicie wybudzony w sali operacyjnej.
Opieka pooperacyjna nad pacjentami otyłymi powinna obejmować tlenoterapię uzupełniającą, monitorowanie, układanie w pozycji półsiedzącej i wczesne uruchamianie. W zabezpieczeniu przeciwbólowym prowadzenie analgezji pooperacyjnej z wykorzystaniem regionalnych metod uśmierzania bólu jest polecane jako powodujące mniejsze zagrożenie niewydolnością oddechową niż podawanie dożylne opioidów. Ze względu na zaburzenia toru oddechowego i trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych oraz właściwego PaO2 należy rozważyć przeniesienie pacjenta do oddziału intensywnej terapii. Jeśli to konieczne należy zastosować wentylację zastępczą. Po operacjach brzusznych hipoksemia może utrzymywać się 4 do 6 dni. Ze względu na zwiększoną skłonność do powikłań zatorowo-zakrzepowych związanych z zakrzepicą żył głębokich wskazane jest stosowanie heparyn niskocząsteczkowych. Otyli pacjenci wymagają proporcjonalnie mniejszych dawek leków przeciwbólowych niż nieotyli. Trzeba jednak u nich pamiętać o skłonności do hipowentylacji, stąd użycie opioidów powinno być bardzo ostrożne. Rozwiązaniem może być stosowanie analgezji regionalnej lub ciągłej analgezji zewnątrzoponowej. Dobre efekty uzyskiwano przy stosowaniu analgezji kontrolowanej przez chorego [2,4].
Piśmiennictwo
1. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, 3-5 June 1997.
2. Buckley FP: Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders. in: Clinical Anaesthesia (eds. Barash PG, Cullen F, Stoelting RK:) Lippincott Company, Pennsylvania USA 1989.
3. Maśliński S, Ryżewski J: Patofizjologia – podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1992.
4. Barash P, Cullen B, Stoelting R: Podręcznik anestezjologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1995.
5. Meyer RJ: Obesity and difficult intubation. Anaesth Inten Care 1994; 22: 314-315 .
6. Hunter JD, Reid C, Noble D: Anaesthetic management of the morbidly obese patient. Hosp Med 1998; 59: 481-483.
7. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB: Peroperative management of the obese patient. Brit J Anaesth 1993; 70: 349-359 .
8. Luce JM: Respiratory complications of obesity. Chest 1980; 78: 626-631.
9. Fox GS: Anaesthesia for intestinal short circuiting in morbidly obese with reference to the pathophysiology of gross obesity. Can Anaesth Soc J 1975; 22: 307-315.
10. Pelosi P, Croci M, Ravagnen I: The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998; 87: 654-660.
11. Torliński T, Wołowicka L, Trojanowska I: Objętość i pH treści żołądkowej w okresie po intubacji i przed ekstubacją u chorych z otyłością, operowanych w znieczuleniu ogólnym. Anest Inten Terap 1999; 31, Supl.I: 68-71.
12. Adams JP, Murphy PG: Obesity in anaesthesia and intensive care. Br I Anaesth 2000; 85: 91-108.
13. Egan TD, Huizinga B, Gupta S, Jaarsma RL, Sperry RJ, Yee JB, Muir KT: Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology 1998; 89: 562-573.
14. Buckley FP, Robinson NB, Simonowitz DA, Dellinger EP: Anaesthesia in the morbidly obese. A comparision of anaesthetic and analgesic regimens for upper abdominal surgery. Anaesthesia 1983; 38: 840-851.
15. Tsueda K, Warren JE, McCaffery LA, Nagle JP: Pancuronium bromide regiment during anesthesia for the morbidly obese. Anesthesiology 1978; 48: 43 8-439.
16. Bertley JB, Bond JD, Vaughan RW, Gandolfi AJ: Weight, pseudocholinesterase activity and succinylcholine requirements. Anesthesiology 1982; 57: 48-49.
17. Puhringer FK, Khuenl KS, Mitterschiffthaler G: Rocuronium bromide: time-course of action in underweight, normal weight, overweight and obese patients. Eur J Anaesth 1995; Suppl, 11: 107-110.
18. Sinna S, Jain AK, Bhattacharya A: Effect of nutritional status on vecuronium induced neuromuscular blocade. Anaesth Inten Care 1998; 26: 392-395.
19. Varin F, Ducharme J, Theoret Y: Influence of extreme obesity on the body disposition and neuromuscular blocking effect of atracurium. Clin Pharmacol Ther 1990; 48: 18-25.
20. Oberg B, Polusen TD: Obesity: an anaesthestic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 191-200.
21. Brodsky JB: Anesthetic management of the morbidly obese patient. Int Anesthesiol Clin 1986; 24: 93-103.
22. Robertson JK, Eltringham RJ: Anaesthetic management of the morbidly obese. Br J Hosp Med 1985; 42: 224-228.
23. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G: Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999; 91: 1221-1231.
24. Pelosi P, Croci M, Calappi E: Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 578-583.
25. Paul DR, Hoyt JL, Boutros AR: Cardiovascular and respiratory changes in response to change posture in the very obese. Anesthesiology 1976; 45:73-78.
26. Buckley FP: Anesthetizing the morbidly obese patient. ASA Refresher Courses 1989; 243: 1-6.
27. Fox GS, Whalley DG, Bevan DR: Anaesthesia for the morbidly obese. Br J Anaesth 1981; 53: 811-816.
28. Rawal N, Sjostrand U, Christofferson E, Dahlstrom B, Arvill A, Rydman H: Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese. Influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 1984; 63: 583-592.
29. Cork RC, Vaughan RW, Bentley JB: General anesthesia for morbidly obese patients – an examination of postoperative outcomes. Anesthesiology 1981; 54: 310-313.
30. Tuteja LV, Vanarase MY, Deval DB: Anaesthetic management of a morbidly obese patient. J Postgrad Med 1996; 42: 127-128.
31. Dominquez G, Gonzales R, Borunda D: Anesthesia for morbidly obese patients. World J Surg 1998; 22: 969-973.
32. Lepage JY, Malinovsky JM, Maligne M: Pharmacodynamics dose-responce and safety study of cisatracurium (5lW89) in adult surgical patients during N2O-O2-opioid anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 823-829.
33. Savarese JJ, Deraiz H, Mellinghof H.: The pharmacodynamics of cisatracurium in healthy adults. Curr Opin Anaesthesiol 1996; 9: 36-41.
34. Servin F, Farinotti R, Haberer JP, Desmonts JM: Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide. Anesthesiology 1993; 78: 657-665.
35. Casati A, Comotti L, Tommasino C, Leggieri C, Bignami E, Tarantino F, Torri F: Effects of pneumoperitoneum and reverse Trendelenburg position on cardiopulmonary function in morbidly obese patients receiving laparoscopic gastric banding. European I Anaesthesiol 2000; 17: 300-306.
Adres do korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM,
PSK Nr 1
ul. Kopcińskiego 22, 90-158 Łódź
e-mail: tomgaszyn@poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: