Znieczulenie ciężarnej w ciąży wielopłodowej – odmienności i problemy

Ciąża wielopłodowa jest to jednoczasowy rozwój dwóch lub większej liczby płodów w macicy. Według reguły Hellina częstość występowania ciąży wielopłodowej maleje ze wzrostem liczby płodów w postępie geometrycznym. W przypadku ciąży bliźniaczej wynosi 1: 80, trojaczej 1: 80 do drugiej potęgi, a w przypadku ciąży czworaczej 1: 80 do trzeciej potęgi.

W ostatnich latach o około 20-45% wzrosła liczba ciąż wielopłodowych będących wynikiem z jednej strony stymulacji jajeczkowania gonadotropinami a z drugiej coraz bardziej dostępnego zapłodnienia pozaustrojowego, gdyż regułą jest jednoczasowy transfer do jamy macicy od 3 do 5 zarodków.

W ciąży wielopłodowej wskutek zwiększonego obciążenia mechanicznego i czynnościowego dolegliwości ciążowe pojawiają się wcześniej, częściej i są bardziej nasilone.

W przypadku ciąży wielopłodowej obwód brzucha ciężarnej powiększa się znacznie szybciej i o wiele więcej niż wskazywałby wiek ciążowy liczony według reguły Naegelego. Dochodzi do większego przyrostu masy ciała. Ruchy płodów są nasilone i uporczywe. Wskutek znacznego uniesienia przepony i spłycenia oddechu subiektywne uczucie duszności jest dużo większe. Te zmiany prowadzą do znacznego zmniejszenia tolerancji wysiłku. Zwykle o wiele wcześniej dochodzi do nudności, wymiotów. W sytuacji kiedy się pojawiają, są zwykle bardziej nasilone i uporczywe. Ciężarna w ciąży wielopłodowej może również odczuwać długotrwały i nieprzyjemny ucisk w dole brzucha, a także nasilony ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Znacznie częściej występują żylaki odbytu i podudzi [1].

Zmiany w układzie oddechowym są zwykle bardziej nasilone i anestezjolog musi o tym pamiętać. Znacznie zmniejsza się czynnościowa pojemność zalegająca (FRC), wydechowa objętość zapasowa, oraz objętość zalegająca [2]. Wszystkie ciążowe zmiany w układzie oddechowym usposabiają do hipoksemii, hiperkapnii i kwasicy oddechowej.

Układ krążenia adaptuje się do rozwijającej się ciąży wielopłodowej. Zwiększa się kurczliwość włókien mięśnia sercowego i pojemność minutowa, natomiast rezerwa sercowa jest znacznie ograniczona [2,3]. Dochodzi do wzrostu objętości osocza o około 50-60%. W ciąży pojedynczej ten wzrost wynosi około 40%.

Ciężarna ma zwykle skłonność do niedokrwistości tak względnej jak i prawdziwej z niedoboru żelaza oraz megaloblastycznej z niedoboru kwasu foliowego [4]. Czynnikiem sprawczym jest zwykle zwiększone zapotrzebowanie płodów i ograniczona zdolność przyswajania przez organizm matki (łożysko w sposób czynny transportuje oba związki do płodów) [4].

W układzie pokarmowym dochodzi do przemieszczenia żołądka dogłowowo. Oś żołądka z pionowej staje się pozioma. Rośnie ciśnienie wewnątrzżołądkowe a obniżeniu ulega napięcie ściany żołądka. Znacznie zwalnia się motoryka. Dochodzi do przesunięcia bariery przełykowej chroniącej przed zarzucaniem treści pokarmowej i przemieszczenia tej części żołądka ku górze. Zwiększa się skłonność do zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Pod wpływem progesteronu dochodzi do zmniejszenia napięcia dolnego zwieracza przełyku i uwalniania gastryny pochodzenia łożyskowego, która powoduje zwiększone podstawowe wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego [5].

Z uwagi na większą łączną masę łożyska w ciąży wielopłodowej gastryny uwalnia się więcej. Opróżnianie żołądka jest opóźnione i to zarówno na drodze humoralnej jak i mechanicznej. Może dochodzić do pogorszenia mechanicznej drożności dwunastnicy. Wymienione wyżej zmiany powodują większą skłonność do nudności i wymiotów.

Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym układzie moczowym i w wątrobie są podobne, jak w ciąży pojedynczej [2].

Ciąża wielopłodowa to ciąża o zwiększonym ryzyku zarówno dla matki jak i dla płodów [1,2,6,7,8,9,10,11]. Dwa razy częściej niż w ciążach pojedynczych dochodzi do samoistnego poronienia. W wielu przypadkach może występować niewydolność szyjkowo-cieśniowa. Ciążę wielopłodową znamiennie częściej wikła nadciśnienie indukowane ciążą [6]. Ciężka gestoza i stan przedrzucawkowy występuje 3-5 x częściej niż w ciąży pojedynczej [1,2,7]. Zwykle objawy występują już w pierwszym trymestrze i posiadają tendencje do ciężkiego przebiegu.

W 75% ciąża wielopłodowa kończy się porodem przed spodziewanym terminem [1,2,6,9,10,11,12,13]. Szczyt aktywności skurczowej błona mięśniowa macicy osiąga około 30-32 tygodnia ciąży, podczas gdy w ciąży pojedynczej występuje to około 34-38 tygodnia. W wielu przypadkach dochodzi do przedwczesnego, samoistnego pęknięcia pęcherza płodowego. Ciąża mnoga usposabia do patologii łożyska pod postacią łożyska przodującego. Całkowita powierzchnia łożyska jest większa i stwarza to niebezpieczeństwo schodzenia łożyska aż do okolicy ujścia wewnętrznego. Może dochodzić do przedwczesnego odklejenia prawidłowo usadowionego łożyska, zwykle w następstwie pęknięcia worka owodniowego pierwszego płodu lub bardzo silnych skurczów macicy po porodzie pierwszego dziecka. W przypadku obumarcia jednego lub większej liczby płodów w II lub III trymestrze ciąży może wystąpić zespół DIC [14]. Do powikłań dochodzi zwykle nie wcześniej niż po 5 tygodniach. Ilość utraconej krwi w II i III okresie porodu jest o 50% większa niż w ciążach pojedynczych, z uwagi na częściej występujące krwotoki z subatonicznej macicy oraz wolniejsze i nieprawidłowe obkurczanie się macicy po porodzie. Znamiennie częściej zachodzi konieczność kontroli jamy macicy łyżką położniczą z powodu niekompletnego popłodu [1,9].

Ciąża wielopłodowa jest ciążą o wysokim ryzyku także dla dziecka. Zagrożenie dla płodów wynika z częstszego niż w ciążach pojedynczych obumarcia jednego lub większej liczby płodów. Znamiennie częściej dochodzi do zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego i to zarówno o typie symetrycznym jak i niesymetrycznym. Ciąża wielopłodowa predysponuje do patologii łożyska i to w szerokim rozumieniu znaczenia tego słowa. Specyficzną patologią związaną z większą ilością płodów w jamie macicy jest zespół podkradania, nazywany inaczej zespołem transfuzji płodowo-płodowej. Zespół ten może być przyczyną nawet bardzo dużej dysproporcji masy płodów, która w skrajnych przypadkach prowadzi do sytuacji obumarcia jednego płodu i powstania tak zwanego płodu papierowatego [1,9,15,16,17]. W przeprowadzonych meta-analizach stwierdzono częstsze występowanie zarówno drobnych jak i poważnych wad wrodzonych [18,19,20,21,22,23]. Z wielowadziem częściej współistnieje wielowodzie, które może dotyczyć jednego lub wielu worków owodniowych.

Z obserwacji klinicznych wynika, iż w przypadku ciąż wielopłodowych płody zagrożone są ryzykiem wcześniactwa, które pojawia się w ciążach bliźniaczych w około 25%, trojaczych 50% a w czworaczych nawet w 75% [1,2,6]. W wielu sytuacjach występuje zagrożenie życia jednego lub większej liczby płodów i konieczność szybkiego lub natychmiastowego ukończenia ciąży [1,9]. Patologia porodu pod postacią wypadnięcia części drobnych lub pępowiny zdarza się 5 razy częściej, niż w ciążach pojedynczych. Często samoistny poród jest niemożliwy wskutek nieprawidłowych położeń i ułożeń płodów oraz możliwości ich kolizji. Znacznie zwiększa się liczba rozwiązań zabiegowych. Próbę porodu drogami i siłami natury we współczesnym położnictwie podejmuje się w przypadku ciąż bliźniaczych z położeniem podłużnym główkowym obu płodów lub podłużnym główkowym pierwszego płodu i miednicowym lub innym drugiego płodu, ale pod warunkiem, że istnieją warunki do dokonania obrotu [1,9,25].

We wszystkich innych sytuacjach położniczych oraz w ciążach wielopłodowych o większej liczbie płodów zwykle wykonywane jest cięcie cesarskie [26].

Interwencja anestezjologa u pacjentek w ciąży wielopłodowej może być konieczna przed planowaną ciążą, w każdym momencie tej ciąży oraz w okresie porodu i połogu.

Przed planowaną ciążą anestezjolog może spotkać się z pacjentką w sytuacji konieczności wykonania znieczulenia do planowego zabiegu pobrania komórek jajowych. Obecnie najczęściej wykonywane są dwa typy zabiegów. Pierwszy to laparoskopowe pobranie komórek jajowych w znieczuleniu ogólnym. Coraz częściej wykonuje się jednak zabieg pobrania komórek jajowych poprzez nakłucie jajnika przez sklepienia z udziałem anestezjologa lub bez niego. Transfer zarodków do jamy macicy zwykle odbywa się bez udziału anestezjologa i tylko w sytuacjach wyjątkowych zachodzi konieczność znieczulenia.

W I i II trymestrze ciąży wielopłodowej może zaistnieć konieczność założenia szwu szyjkowego z powodu niewydolności szyjkowo-cieśniowej. W przeważającej liczbie przypadków z reguły wykonywane jest wówczas krótkie znieczulenie dożylne plus podaż anestetyków wziewnych „przez maskę” z zachowanym oddechem własnym pacjentki. Ciężarną przygotowuje się jak do planowej operacji. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia obrzęku płuc w sytuacji stosowania przez położników tokolityków w ciągłym wlewie dożylnym celem wyhamowania czynności skurczowej mięśnia macicy [2].

Obrzęk płuc w przypadku stosowania tokolityków występuje u około 5% pacjentek otrzymujących tokolityki adrenergiczne; zazwyczaj pojawia w 24-48 godzin po rozpoczęciu terapii, częściej u pacjentek z istniejącymi wcześniej chorobami serca. Do czynników usposabiających należy: niedokrwistość, przewodnienie, hipokalemia, posocznica, skojarzona terapia magnezem oraz stosowanie glikokortykosteroidów. Uważa się, że obrzęk powstaje w mechanizmie niekardiogennym, dochodzi do niego wskutek wzrostu rzutu minutowego o około 40-70% po początkowej dawce leków oraz zatrzymania wody i sodu. Powoduje to wzrost ciśnienia hydrostatycznego w płucach i wzrost przepuszczalności błon dla wody i sodu [2].

W II i III trymestrze ciąży lekarz anestezjolog może zostać poproszony o interwencję w przypadku wystąpienia powikłań związanych z leczeniem tokolitykami. Do najczęściej obserwowanych należą hipotensja, tachykardia oraz ból w klatce piersiowej. Znacznie rzadziej obserwowane są takie objawy jak: zastoinowa niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu o typie zarówno komorowych jak i nadkomorowych pobudzeń dodatkowych, wstawek częstoskurczu. Okresowo ciężarna może skarżyć się na niepokój i nerwowość oraz towarzyszące bóle głowy. Niekiedy obserwowane są zaburzenia metaboliczne pod postacią hiperglikemii, hipokalemii oraz w sporadycznych sytuacjach cechy mleczanowej kwasicy metabolicznej [2].

W ciążach wielopłodowych częściej rozwija się nadciśnienie indukowane ciążą. Zwykle ma ono dużo cięższy przebieg i często jego faza złośliwa nie odpowiada na klasycznie stosowane leczenie. W tej sytuacji anestezjolog pracujący w bloku porodowym jest zmuszony do wkroczenia z agresywnym leczeniem. Zagrażający stan przedrzucawkowy i rzucawka często stają się wyzwaniem zarówno dla zespołu położniczego jak i dla anestezjologa [27].

W przypadku podjęcia decyzji o prowadzeniu porodu drogami natury istnieją wskazania do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego [2]. Znieczulenie to jest wykonywane w sposób typowy. Poród bliźniaczy prowadzony drogami natury w każdym momencie jego trwania może przekształcić się w poród zabiegowy. Ciąża wielopłodowa charakteryzuje się specyficznymi problemami. Po porodzie siłami natury pierwszego bliźniaka może wystąpić konieczność zabiegowego urodzenia drugiego bliźniaka [28,29]. W sytuacji położenia innego niż podłużne główkowe lub miednicowe drugiego płodu należy przystąpić do obrotu wewnętrznego. Zwykle wymaga to pogłębienia wykonanego wcześniej znieczulenia zewnątrzoponowego lub znieczulenia ogólnego. W przypadku objawów zamartwicy lub przedłużającego się porodu drugiego płodu położnik może podjąć decyzję o zabiegowym ukończeniu porodu drogami natury, przystępując do nałożenia kleszczy lub ukończenia porodu przy pomocy próżniociągu położniczego.

Sytuacje te zwykle wymagają pogłębienia wykonanego wcześniej znieczulenia zewnątrzoponowego, wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego lub znieczulenia ogólnego. Bardzo dramatyczną sytuacją w przypadku podjęcia decyzji o prowadzeniu porodu bliźniaczego drogami natury jest konieczność natychmiastowego zabiegowego ukończenia porodu drogą brzuszną po urodzeniu drogami natury pierwszego dziecka w sytuacjach ostrej zamartwicy lub braku możliwości ukończenia porodu drogami natury drugiego płodu.

Uważa się iż optymalny czas porodu drugiego bliźniaka to około 10-15 minut [1,2,8,30]. W sytuacjach kiedy prowadzony jest stały nadzór czynności serca płodu i gdy nie występują objawy zagrożenia czas ten może być wydłużony do około 30 minut.

W zależności od trybu wykonania cięcia cesarskiego w ciążach wielopłodowych – nagłe, pilne, planowe, możemy wykonać znieczulenie przewodowe (zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe – CSE) lub ogólne.

Sposób przygotowania i wykonania znieczulenia jest taki sam jak u pacjentek w ciąży pojedynczej ale niektóre problemy i sytuacje zdarzają się częściej u ciężarnych w ciążach mnogich.

W przypadku decyzji o wykonaniu znieczulenia ogólnego musimy pamiętać o tym, iż w porównaniu z ciężarną w ciąży pojedynczej znacznie zwiększa się ryzyko aspiracji bardziej kwaśnej treści pokarmowej do płuc. Intubacja pacjentki może sprawiać duże trudności [2], z uwagi na zmiany obrzękowe górnych dróg oddechowych oraz częściej występującą znaczną otyłość. W rzadkich sytuacjach duże sutki pacjentki mogą utrudnić laryngoskopię bezpośrednią z powodu zbyt długiej rękojeści laryngoskopu. Z tego powodu na wyposażeniu oddziału anestezjologii powinien znajdować się laryngoskop z krótką rękojeścią. Duże problemy może sprawiać typowe ułożenia pacjentki na stole operacyjnym. Większość pacjentek w ciążach wielopłodowych nie toleruje ułożenia na wznak, z powodu wystąpienia zespołu aortalno-kawalnego. Indukcja znieczulenia częściej może być powikłana hipoksją, hipoksemią, hiperkapnią oraz niewydolnością oddechową z następową asfiksją u matki i płodu. W sytuacji wcześniejszej tokolizy należy spodziewać się wystąpienia obrzęku płuc, zaburzeń rytmu, a w skrajnych przypadkach niewydolności krążenia [2].

Wykonanie znieczulenia przewodowego może być utrudnione. Duże trudności techniczne może sprawiać ułożenie pacjentki na boku i uzyskanie odpowiedniego wygięcia kręgosłupa. Czasem ciężarna lepiej znosi pozycję siedzącą. Jeśli zdecydowano się na wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego, mogą wystąpić trudności w identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej metodą zaniku oporu powietrza, wskutek znacznego rozpulchnienia tkanek, dużego przyrostu masy ciała oraz mniejszego ujemnego ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej. Powszechnie używana igła Tuohy może być zbyt krótka. W rutynowo dostępnych zestawach do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego igła Tuohy ma długość 80 mm. Z tego powodu anestezjolog powinien mieć możliwość skorzystania z zestawu do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego z tak zwaną „długą igłą”, (110 mm). Kłopoty techniczne mogą zdarzyć się także w przypadku wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego. Problem może nie polegać na dostępności długich igieł do znieczuleń podpajęczynówkowych ale na tym, że prowadnice do igieł 26 G i większych są takiej samej długości dla igieł krótkich jak i długich. Blokada współczulna w przypadku znieczuleń przewodowych bywa bardziej nasilona, co wiąże się z głęboką hipotensją i wszystkimi następstwami tego stanu mimo wcześniejszego przygotowania pacjentki zgodnie z zasadami obowiązującymi w anestezji położniczej. Trudna do przewidzenia może być wysokość znieczulenia. Przyczyną tego zwykle jest mniejsze zapotrzebowanie na leki wskutek mniejszej objętości przestrzeni zewnątrzoponowej. Trudna do oceny i nieprzewidywalna objętość przestrzeni zewnątrzoponowej wynika z faktu poszerzenia naczyń żylnych okołokręgowych i wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej [2].

W III i IV okresie porodu w porównaniu do ciąży pojedynczej obserwuje się masywne krwawienia, spowodowane subatonią lub atonią macicy oraz pozostawieniem fragmentów tkanki łożyskowej w jamie macicy [1,2,9].

Ciężarne w ciąży wielopłodowej wymagają specjalnego postępowania anestezjologicznego tak pod względem przygotowania jak prowadzenia znieczulenia, które może zapewnić tylko doświadczony w dziedzinie anestezjologii położniczej lekarz anestezjolog.