10. Kongres Europejskiego Towarzystwa Anestezjologów i 24. Kongres Europejskiej Akademii Anestezjologii – EUROANAESTHESIA 2002 – Nicea.
Sprawozdanie

10 Kongres Europejskiego Towarzystwa Anestezjologów ESA i 24 Kongres Europejskiej Akademii Anestezjologii EAA – EUROANAESTHESIA odbywał się w Nicei w dniach od 6 do 9 kwietnia br. w nowoczesnym Centrum Akropolis. Otwarcia dokonali: Prezydent Europejskiego Towarzystwa Anestezjologów, prof. Pierre Coriat, Prezydent Europejskiej Akademii Anestezjologii, prof. Hugo van Aken oraz przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Kongresu – prof. Dominique Grimaud.

Według słów prof. Coriata nowa formuła kongresów anestezjologicznych ma wielorakie cele.

1. Umożliwienie spotkań anestezjologów reprezentujących wszystkie państwa europejskie i pozostałej części świata; ponad 4000 uczestników obecnego Kongresu stanowi bowiem 10% naszego Towarzystwa Europejskiego.

2. Przedstawienie własnych osiągnięć, co stanowi inspirację do dalszych prac i badań, pobudza kreatywność, umożliwia wymianę doświadczeń.

3. Edukację poprzez wykłady wiodące, warsztaty i kursy odświeżające.

4. Partnerstwo przemysłowe.

5. Rekreację i kontakty towarzyskie.

Dożywotnie honorowe członkostwo European Society of Anaesthesiologists nadano doktor Magnie Andreen Sachs, pierwszej przewodniczącej Towarzystwa, której rola w tym okresie była niezwykle trudna; dzięki jej ofiarnej działalności ogarnęło ono cała Europę, zrzeszając tysiące członków. Honorowym członkiem European Academy of Anaesthesiology został profesor Michael Vickers, nie tylko wybitny anestezjolog, ale również pianista i kierownik grupy muzycznej,

Jednym z najważniejszych elementów uroczystej ceremonii inauguracyjnej stała się znakomita prelekcja profesora Michela Lazduńskiego, dyrektora Instytutu Farmakologii Molekularnej i Komórkowej, Członka Francuskiej Akademii Nauk i Akademii Europejskiej, prezesa Francuskiego Komitetu Koordynacyjnego Nauk Biologicznych. Wykład „Wiedza a społeczeństwo” poświęcony był biologii molekularnej i jej wpływowi na rozwój wiedzy o świecie roślin, zwierząt i o człowieku. W drugiej połowie ubiegłego XX wieku nastąpił ogromny rozwój biologii molekularnej, przez co zmieniło się nasze rozeznanie fizjologii, patologii i istoty życia. Lata 70. to okres powstawania nowych antybiotyków, poznanie neuroprzekaźników, różnicowanie wirusów i początki inżynierii genetycznej. W latach 80. poznano strukturę przekaźników wewnątrzkomórkowych i neurotransmiterów, onkogenów, cytokin, dokonano rekombinowanej biosyntezy hormonów, cytokin, enzymów. Powstały wtedy stosowane klinicznie rekombinowana insulina, hormon wzrostu, płytkowy czynnik krzepnięcia. Stworzono molekularne podstawy procesów bioelektrycznych, wykazano znaczenie genów dla rozwoju osobniczego, oraz chorób przekazywanych za ich pośrednictwem. W latach 90. biologia molekularna zyskała powszechne znaczenie. Dokonano mutagenezy sterowanej, modyfikacji genowej roślin, poznano proces apoptozy i związanych z nią genów. W tym okresie datują się początki poznania sekwencji genomu, złożonych manipulacji na układzie nerwowym. Wykazano zależność genetyczną choroby Alzheimera, Creutzfelda-Jacoba. W 2000 r. rozszyfrowano genom ludzki. Okazało się, że prymitywny robak o długości 1 cm ma 8 000 genów, wysoko zorganizowana muszka owocowa – 15 000, a człowiek, istota świadoma, rozumna i twórcza, zaledwie 30 000. Wciąż nie udaje się wyjaśnić, w jaki sposób przy tak niewielkiej międzygatunkowej różnicy liczby genów powstała tak olbrzymia różnica liczby neuronów.

Dzięki biologii molekularnej, na podstawie ustalenia genomu, można wytwarzać szczepionki przeciwko bakteriom patogennym; ma to ogromne znaczenie dla krajów słabo rozwiniętych. Wykazano, że kanały potasowe K+ dla których wykryto 73 geny, grają największą rolę w procesach elektrycznych układu nerwowego. Są najprawdopodobniej odpowiedzialne za działanie środków anestetycznych lotnych – otwarcie kanału stwarza stan hiperpolaryzacji komórki, co sprawia, że staje się ona nieaktywna i niewrażliwa na bodźce. Spolaryzowana komórka nie wydziela jednego z podstawowych przekaźników nerwowych – glutaminianu. Hiperpolaryzacja dotyczy również styku pozakomórkowego, gdzie zablokowana zostaje reakcja na glutaminian.

Nową dziedziną wiedzy stała się farmakogenomika: analiza genetyczna umożliwia zsyntetyzowanie leków celowanych na określone choroby. Znajomość genów odpowiedzialnych za schorzenia, np. cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, depresję może pozwoli na stworzenie środków farmakologicznych, które zapobiegną rozwojowi patologii.

Ale...

– gdyby przed laty znano geny i ich rolę w powstawaniu chorób możliwe, że nie byłoby w farmakopei preparatów naparstnicy, nitrogliceryny i nitratów,

– terapia genowa jest w znacznej mierze terapią wbrew rozsądkowi,

– wszczepienie nowego lub zmodyfikowanego genu może wyzwolić reakcję odrzucenia,

– ksenotransplanty – narządy, tkanki, komórki zwierzęce mogą stworzyć ryzyko pandemii wywołanej przez człowieka wskutek rozprzestrzenienia wirusów.

Nasuwa się coraz więcej wątpliwości:

– czy globalizacja nauki będzie równocześnie globalizacją etyki?

– czy rzeczywiście komórki macierzyste stanowić będą eldorado medycyny, skoro istnieją różnice wynikające choćby z ich wieku: kilka godzin, dni, czy tygodni?

– czy klonowanie komórek, które mają być wszczepione nie prowadzi prostą drogą do klonowania człowieka?

– czy pozyskiwanie komórek embrionalnych jest właściwe z punktu widzenia prawa, etyki, religii, medycyny, zwłaszcza że wiadomo, iż najlepsze są komórki 5-dniowe?

– czy mnogość typów komórek embrionalnych (około 200) i ich szybkie mnożenie się zapewni właściwą plastyczność po wszczepieniu?

Swój, jakże nietypowy i budzący wiele refleksji wykład, zakończył profesor Lazdunski pytaniem: „Jakie znaczenie ma w nauce wolność osobista – wolność podejmowania decyzji i determinizm w ich realizacji? Czy nasze poczucie wolności w podejmowaniu decyzji o znaczeniu moralnym nie jest iluzoryczne?

Część oficjalną zakończył wspaniały film „20 000 godzin podmorskich” zrealizowany z niepowtarzalnym artyzmem przez Alberta Falco, doktora oceanografii, współpracownika Jeana Cousteau i dowódcę jego sławnego statku badawczego, poświęcony znaczeniu świata podwodnego, jego potędze, bogactwie, wrażliwości i destrukcyjnemu działaniu człowieka. Surrealistyczne zdjęcia przechodzące stopniowo w sekwencje realne wzbudzały zachwyt i niepokój. Pokaz nagrodzono długotrwałą owacją.

Program naukowy obrad był bardzo rozległy, uwzględniał każdą dziedzinę medycyny klinicznej i doświadczalnej, z jaką styka się anestezjolog. Zorganizowany był w postaci sympozjów tematycznych, konferencji organizowanych przez firmy sponsorujące Kongres, warsztatów, sesji plakatowych, prezentacji tematów wolnych oraz kursów „odświeżających”.

Wiodącymi tematami kongresu były:

1) medycyna poparta dowodami; jakość i bezpieczeństwo – statystyka – archiwizacja i gromadzenie danych – badania wieloośrodkowe – rejestracja przebiegu znieczulenia, opieki pooperacyjnej, leczenia osób w stanie ciężkim;

2) anestezja ambulatoryjna – nowe leki i techniki – chory problemowy;

3) monitorowanie: wyposażenie, komputeryzacja – ocena głębokości znieczulenia – elektroniczne wspomaganie anestezjologa;

4) układ krążenia: badania kliniczne i doświadczalne – ocena przedoperacyjna – ochrona przed stresem;

5) układ oddechowy – ocena przedoperacyjna – monitorowanie – pooperacyjna terapia tlenowa;

6) przetaczanie krwi i hemostaza – krew allogeniczna – hemodilucja: patofizjologia i ograniczenia;

7) neuroanestezja – techniki i leki – mózg a uraz – ochrona mózgu – przetaczanie płynów;

8) znieczulenie miejscowe i regionalne – zmory znieczulenia przewodowego: techniki, sprzęt, leki – hibernacja – blokady obwodowe ciągłe – obawy i zakazy: zaburzenia krzepnięcia, leki przeciwzakrzepowe;

9) nowości farmakologii – funkcje odpornościowe a środki anestetyczne lotne – przewlekłe narażenie na działanie środków znieczulających;

10) anestezja i intensywna terapia w pediatrii – zasady zwalczania bólu – przeszczepy narządowe – choroby układu nerwowego – astma;

11) znieczulenie w położnictwie;

12) Intensywna terapia: molekularne podstawy intensywnej terapii – żywienie – posocznica – sepsa – terapia oddechowa – diagnostyka ultrasonograficzna – jakość życia osób w stanie krytycznym;

13) resuscytacja i medycyna stanów nagłych – uraz klatki piersiowej – zasady postępowania w urazach: roztwory hipertoniczne, leki kurczące naczynia – reakcja immunologiczna na uraz i wstrząs krwotoczny;

14) leczenie bólu ostrego i przewlekłego – doustne stosowanie opioidów – PCA – zioła w bólu przewlekłym;

15) szkolenie i badania naukowe – struktura i organizacja w różnych regionach świata – jak pisać prace naukowe i wnioski o granty.

Posiedzenia odbywały się w 19 salach oraz w obrębie stoisk niektórych wystawców.

Wiele sesji prowadzono w systemie pro et contra. I. Smith z Wielkiej Brytanii przewodniczył spotkaniu poświęconemu opioidom. Mają one szerokie zastosowanie, ale często nie uwzględnia się ich niepożądanych skutków – nudności i wymiotów, depresji oddechowej, świądu skóry, wzmożonego napięcia mięśni. Środki te należy stosować przede wszystkim w czasie zabiegu, natomiast w okresie pooperacyjnym powinny być zastąpione innymi metodami zwalczania bólu: znieczuleniem nasiękowym, regionalnym, paracetamolem. Wzrost ciśnienia w czasie operacji wywołany bodźcem chirurgicznym powinien być niwelowany przez pogłębienie anestezji wziewnej, a nie zwiększanie dawek opioidów. Środki wziewne działają przeciwbólowo również przez blokowanie przepływu bodźców w rdzeniu kręgowym, tej właściwości nie wykazują opioidy. Są one natomiast niezbędnym uzupełnieniem znieczulenia całkowicie dożylnego propofolem. Podczas anestezji, zwłaszcza w chirurgii jednego dnia, wskazane jest stosowanie podtlenku azotu, który działa przeciwbólowo, nie nasilając znacznie nudności i wymiotów. W anestezji ambulatoryjnej opioidy powinny być używane z wielkim umiarkowaniem. Jako podsumowanie sesji padło stwierdzenie, że wprawdzie nie ma idealnej techniki znieczulenia ogólnego, ale wskazane jest unikanie opioidów, a zwłaszcza ich wysokich dawek, o ile tylko jest to możliwe.

Wiele uwagi poświęcono walce z bólem ostrym i przewlekłym. Tematem jednego z wiodących posiedzeń prowadzonych przez B. Ginsberga i S. Reubena ze Stanów Zjednoczonych były postępy leczenia bólu w okresie pooperacyjnym. Omówiono ewolucję teorii powstawania i mechanizmu bólu oraz metod jego zwalczania. Zwrócono uwagę na naczelną zasadę postępowania przeciwbólowego: niedopuszczanie do wystąpienia dolegliwości. Przedstawiono stosowane obecnie metody analgezji pooperacyjnej ze szczególnym podkreśleniem rozmaitych technik blokad regionalnych: znieczulenia zewnątrzoponowego, przykręgowego, dostawowego, nasiękowego, blokad pni nerwowych. Obwodowo podawane opioidy, krioterapia oraz leki doustne są coraz chętniej stosowane. Uznano, że należy dążyć do jak najwcześniejszego przejścia na doustną terapię przeciwbólową, jest bowiem lepiej tolerowana przez chorych a ponadto obarczona mniejszym zagrożeniem niepożądanymi objawami ubocznymi, jakimi cechują się opioidy stosowane pozajelitowo. Do coraz szerzej stosowanych środków należą opioidy doustne, oksykontin, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – nieselektywne oraz blokujące wybiórczo cyklooksygenazę COX-2. NLPZ cechuje hamujący sensytyzację obwodową wpływ na obwodowe drogi przewodzenia bólu, wybiórcze hamowanie przewodzenia we włóknach C odpowiedzialnych za „ból wtórny”, działanie przeciwzapalne, odwracalne hamowanie cyklooksygenaz (z wyjątkiem aspiryny). Blokady obwodowe i leki doustne mają szczególną przydatność w chirurgii ambulatoryjnej.

Omawiano zastosowanie nowych środków przeciwbólowych: gabapentyny, flupitryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, szczególnie tych które działają wybiórczo na COX-2. Prof. G. Müller-Schwefe z Niemiec stwierdził, że człowiek „uczy się” bólu: im jest starszy, tym rzadziej cierpi z powodu bólu ostrego. W miarę starzenia się społeczeństw rośnie liczba chorych cierpiących z powodu bólu przewlekłego. Jednocześnie ból trudniej znosić na co dzień. W wieku podeszłym wzrasta częstość chorób wywołujących ból przewlekły, narasta nasilenie bólu, pogarsza się jakość życia, a czas trwania leczenia przeciwbólowego wydłuża się. Flupitryna ma zastosowanie w bólach przewlekłych, reumatycznych, zwyrodnieniowych i fantomowych.

Obszerne omówienie inhibitorów cyklooksygenazy-2 przedstawił prof. F. Camu z Belgii. COX-2 gra rolę w nocycepcji, hiperalgezji obwodowej i ośrodkowej, wywołuje gorączkę pochodzenia podwzgórzowego, wpływa na wchłanianie zwrotne sodu w nerkach, wydzielanie reniny, reguluje przebudowę kości, jajeczkowanie, poczęcie, przebieg ciąży i porodu, gra rolę w nieprawidłowym rozroście komórek – w raku sutka, jelita grubego. Znanymi dotychczas inhibitorami COX-2 są rofekoksib, celekoksib, waldecoksib, parekoksib. Hamują objawy zapalenia: ból, gorączkę, rozrost komórek nieprawidłowych. Są mniej toksyczne dla przewodu pokarmowego w porównaniu do dotychczasowych, nieselektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wskazane są w leczeniu bólu ostrego, pooperacyjnego, w stanach zapalnych pochodzenia reumatycznego, w niektórych chorobach nowotworowych. Nie należy ich stosować w zaburzeniach czynności wątroby, niewydolności nerek, w III trymestrze ciąży, u chorych z ostrym wrzodem trawiennym, chorobach alergicznych.

Jednym z ważniejszych zagadnień poruszanych na Kongresie była terapia infuzyjna.

W zależności od stanu chorego, rozległości operacji i utraty płynów ustrojowych uzupełniać należy niedobory płynu wewnątrzkomórkowego – ICF – wodą i glukozą, płynu wewnątrznaczyniowego- IVF – koloidami i krystaloidami, płynu pozakomórkowego – ECF – – 0,9% roztworem NaCl. Niedobór płynów ustrojowych jest znacznie groźniejszy niż nadmiar: w czasie sesji prowadzonej przez Iana Cambella z Wielkiej Brytanii zwrócono uwagę na niedostateczną zazwyczaj podaż węglowodanów w okresie przed- i śródoperacyjnym. Szczególnie złym schematem jest rutynowe głodzenie chorych przed zabiegiem obejmujące przeciętnie okres 16 – 18 godzin. Głodzenie wiąże się ze spadkiem produkcji aminokwasów w wątrobie, zwłaszcza argininy i glukagonu. Pacjenci, u których nie występują cechy niedrożności lub nadmiernego zalegania w przewodzie pokarmowym, mogą otrzymać 400 ml osłodzonego płynu nawet na 2 godziny przed operacją. W pozostałych sytuacjach należy przetoczyć roztwór zawierający 5 mg glukozy kg-1 m.c. Uzupełnia się w ten sposób nie tylko zapas energetyczny niezbędny dla mózgu i mięśni szkieletowych, ale również niweluje odwodnienie komórkowe związane z niedoborem wypijanych płynów. Jeśli okres głodzenia jest dłuższy niż 24 godziny, nie zawsze konieczne jest żywienie pozajelitowe, najczęściej wystarcza dożylne podawanie węglowodanów.

Okołooperacyjne niedobory białka powinny być skrupulatnie uzupełniane. Firma Octopharma przedstawiła nowe uniwersalne preparaty osoczowe Octaplas i Uniplas pozbawione niebezpieczeństwa przeniesienia wirusów i prionów, nie pogłębiające zaburzeń krzepnięcia i nie wywołujące związanego z przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych zespołu ostrego uszkodzenia płuc – ALI.

Zwyczajowo, sesja satelitarna poświęcona środkom zwiotczającym mięśnie szkieletowe zorganizowana była przez jednego z głównych sponsorów Kongresu, firmę Organon, specjalizującą się i wiodącą w świecie w syntetyzowaniu, promowaniu i produkcji tych leków. Wiodącym tematem była ocena przydatności poszczególnych środków niedepolaryzacyjnych w chirurgii jednego dnia, ambulatoryjnej oraz podczas t. zw. fast track anaesthesia. Zachęcano do stosowania jak najniższych dawek, które zapewniają skrócenie czasu działania, dobrą sterowność oraz szybki powrót pełnej siły mięśniowej. Omawiano objawy niepożądane, z których najwięcej niepokoju budzą reakcje alergiczne. Zdarzają się one, w zależności od zastosowanego środka z częstością od 1: 10 000 do 1: 40 000 anestezji. Jednym z czynników odpowiedzialnych jest azot czwartorzędowy wbudowany w cząsteczkę. Nie ma, niestety, leku idealnego. Więcej uwagi poświęcono właściwej znajomości kolejności porażenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz kolejności ustępowania zwiotczenia. Nawet niewielkiego stopnia zwiotczenie resztkowe może wywołać niekorzystne zmiany kliniczne. Blok resztkowy powoduje upośledzenie reakcji na niedotlenienie, dysfunkcję gardła, pogłębia ryzyko aspiracji, powikłań płucnych i mechanicznej niedrożności oddechowej oraz następczych zaburzeń czynności serca. Zagrożenie narasta wraz z wiekiem chorych. Problem jest tym poważniejszy, im dłuższy jest czas działania środka zwiotczającego. Monitorowanie zwiotczenia ma na celu nie tyle utrzymanie bloku na pożądanym poziomie, ale przede wszystkim ocenę stopnia ustąpienia zwiotczenia. Najskuteczniejsza jest metoda akceleromiograficzna, z oznaczaniem ciągu czterech – TOF. Dopiero wartość TOF> 90% świadczy zadowalającym ustąpieniu działania środka zwiotczającego mięśnie szkieletowe. Sesja prowadzona była w systemie multimedialnym, z czynnym zaangażowaniem słuchaczy, którzy odpowiadali na pytania stawiane przez wykładowców, a opinie rejestrowano i przetwarzano komputerowo.

W czasie Kongresu zarówno podczas sesji, jak i w ekspozycjach firmowych, podkreślano szczególne znaczenie nieinwazyjnych metod monitorowania hemodynamiki. Należą do nich: echokardiografia doplerowska, przezprzełykowa, nieinwazyjne oznaczanie rzutu serca metodą pomiaru impedancji klatki piersiowej albo ultradźwiękowego pomiaru przepływu krwi w tętnicy głównej. Udoskonalenie metod pozwala na wszechstronną ocenę stanu i pracy serca, pomiary rzutu, przepływu obwodowego, stanu naczyń bez konieczności wprowadzania czujników do naczyń centralnych i ingerencji w naturalne warunki przepływu krwi.

Zjazdowi towarzyszyła bogata wystawa: aparatów do anestezji, monitorów, sprzętu resuscytacyjnego, aparatury określającej głębokość anestezji, drobnego wyposażenia, cewników, portów do długotrwałej terapii infuzyjnej i przeciwbólowej, ogrzewaczy płynów infuzyjnych i gazów oddechowych, podręcznych mini-laboratoriów, czujników skażenia sali operacyjnej oraz najnowszych leków i technik stosowanych w anestezjologii. Poszczególne stoiska przyciągały zainteresowanych nie tylko wyposażeniem i znakomitą informacją, wystrojem ogólnym, ale także organizowanymi krótkimi sesjami tematycznymi, quizami oraz warsztatami sprawnościowymi np. trening techniki fibroskopowej, zakładania maski krtaniowej intubacyjnej.

Najciekawsza, w moim odczuciu, była wspaniała ekspozycja poświęcona historii anestezjologii i intensywnej terapii. Przedstawiono nie tylko chronologię ważnych odkryć i wydarzeń, ale również zaprezentowano dawne sprzęty – strzykawki, igły, aparaty do znieczulenia i terapii oddechowej, inżektory tlenowe, parowniki, rurki tracheostomijne i intubacyjne, zestawy do przetaczania krwi, inhalatory i wiele innych gadżetów medycznych budzących szacunek dla pionierów i niestrudzonych poszukiwaczy postępu.

Zaplecze socjalne, wielka gościnność i serdeczność okazywana przez francuskich kolegów i organizatorów, przestronność Centrum Kongresowego stanowiły niewątpliwe atuty Zjazdu. Ogromną zaletą, choć równocześnie niedogodnością, była wielka różnorodność poruszanych zagadnień, co każdemu uczestnikowi umożliwiało uczestniczenie w dowolnie, acz celowo wybranych sesjach i prezentacjach, służąc pogłębieniu wiedzy i rozproszeniu wątpliwości. A może jednocześnie uzmysłowiło, że lekarz w żadnej specjalności, a szczególnie w anestezjologii nigdy nie zdobywa wiedzy pełnej i wszechstronnej. Ponadto uświadamiało, że w medycynie nie ma pewników i prawd ustalonych, że wiedza nie jest niezmienna, a wątpliwości służą jej rozwojowi.

Oprawy Kongresu dopełniała uroda Nicei, przepych architektoniczny belle epoque, liczne nastrojowe knajpki, doskonałe wina i serdeczna atmosfera. Ze szczytu, na którym pozostały resztki starej twierdzy, roztaczały się wspaniałe widoki przypominające, iż Nicea założona była przez Greków na styku szlaków handlowych, gdzie nie tylko opływała w dostatki, ale by je zdobyć i utrzymać musiała odpierać barbarzyńskie ataki. Jej nazwa – Nikea – oznaczała „zwycięska”. Nie dziwi również, że właśnie architektura, atmosfera i krajobrazy Prowansji były natchnieniem dla impresjonistów i że nadal wiele osad i miasteczek to tętniące życiem galerie sztuki dawnej i współczesnej.

Elżbieta Sokół-Kobielska