Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003, s. 3-7
Ewa Kucewicz1, Bronisław Czech2, Grzegorz Juszczyk1, Ryszard Jackowski2, Grzegorz Szapiel2, Jacek Bartosiewicz2, Andrzej Siemiątkowski1
Ocena porównawcza dwóch metod śródoperacyjnego pomiaru rzutu minutowego serca (termodilucja i echokardiografia przezprzełykowa) u chorych poddawanych zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego
Comparative assessment of two methods of intraoperative cardiac output measurement (thermodilution and transoesophageal echocardiography) performed intraoperatively in patients undergoing coronary artery bypass grafting
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr n. med. A. Siemiątkowski
2Klinika Kardiochirurgii AM w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr n. med. B. Czech
Streszczenie
Cel pracy. Rozpoznanie hipowolemii oraz ocena odpowiedzi układu krążenia na podawanie płynów jest ograniczona u chorych w znieczuleniu ogólnym. Monitorowanie częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego oraz rzutu serca nie informuje o objętości krwi zalegającej w lewej komorze w czasie skurczu i rozkurczu. Echokardiografia przezprzełykowa umożliwia śródoperacyjny pomiar rzutu minutowego serca, dający się wyrazić konkretnymi liczbami. Porównano jednoczasowo wyniki pomiarów rzutu minutowego serca metodą termodilucji i echokardiografii przezprzełykowej.
Metodyka. Badania wykonano u 20 chorych podczas operacji pomostowania naczyń wieńcowych. W metodzie echokardiografii pomiar przepływu przez zastawkę aortalną mierzono w głębokiej projekcji przezżołądkowej techniką Dopplera z zastosowaniem fali ciągłej, która mierzy przepływ o dużych prędkościach.
Wyniki. Średnia wartość rzutu minutowego serca mierzona metodą termodilucji wyniosła 5,23 ± 1,61 l min-1, a przy zastosowaniu metody echokardiografii 5,05 ± 1,52 l min-1. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic, a wyliczony współczynnik korelacji pomiędzy pomiarami w obydwu metodach wyniósł 0,97 (p <0,0001).
Wnioski. Pomiar rzutu minutowego serca mierzony przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej z wykorzystaniem techniki Dopplera do rejestrowania przepływu przez zastawkę aortalną jest porównywalny z pomiarem uzyskiwanym w metodzie termodilucji u pacjentów w znieczuleniu ogólnym, z miarowym rytmem serca i prawidłową zastawką aortalną. TEE jest metodą mało inwazyjną, obarczoną znikomą ilością powikłań. Może być z powodzeniem używana w warunkach klinicznych do mierzenia rzutu minutowego serca.
Summary
Background. The diagnosis of hypovolaemia and assessment of the circulatory system´s response to fluid administration are limited in patients under general anaesthesia. Transoesophageal echocardiography (TEE) makes intraoperative measurement of cardiac output possible. The results of cardiac output measurement by thermodilution and by TEE were compared.
Method. The study was carried out in 20 patients during coronary artery bypass grafting. In the echocardiographic method, the measurement of flow through the aortic valve was done in a deep transgastric projection using the Doppler technique, with continuous wave, measuring the flow at high velocities. The aortic valve area was determined in a transoesophageal projection along the short axis, measuring each side of the triangle formed by the cusps of the open valve. The obtained value was used in a calculation for the area of an isosceles triangle.
Results. The mean cardiac output value measured by the thermodilution method was 5.23 ± 1.61 l min-1, and 5.05 ± 1.52 l min-1 when measured using TEE. No statistically significant differences were found, and the correlation coefficient calculated between the measurements by both methods was 0.97 (p <0.0001).
Conclusions. Cardiac output measurement by TEE is comparable with that obtained by the thermodilution method in patients under general anaesthesia with a normal cardiac rhythm and a normal aortic valve. TEE is a low invasive method, which carries the risk of a slight incidence of complications. It may be used with success under clinical conditions for cardiac output measurements.



We wczesnych latach osiemdziesiątych wprowadzono echokardiografię przezprzełykową do sal operacyjnych, próbując przy jej użyciu monitorować parametry hemodynamiczne w czasie zabiegu. Rosnące zainteresowanie tą metodą sprowokowało Amerykańskie Towarzystwo Echokardiografii do powołania w 1993 roku Sekcji Echokardiografii Śródoperacyjnej, a w 1997 roku rozpoczęto opracowywanie wytycznych, dotyczących pełnego badania śródoperacyjnego, które zostały opublikowane w 1999 roku [1].
W 1995 roku opublikowano bilans ekonomiczny wynikający z zastosowania echokardiografii przezprzełykowej podczas operacji serca [2]. Zastosowanie tej metody umożliwia oszczędności w wysokości 750 dolarów w zabiegach naprawczych zastawek, 150 dolarów w zabiegach wymiany zastawek oraz 100-300 dolarów w zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Podane liczby dotyczą jednej procedury chirurgicznej. Wyliczenia te otrzymano, zakładając rozłożenie kosztów amortyzacji sprzętu na pięć lat i wykonywanie 500 operacji danego typu rocznie.
Najczęściej wykonywaną operacją kardiochirurgiczną jest pomostowanie tętnic wieńcowych. Dramatycznym powikłaniem tego typu zabiegów jest zawał mięśnia sercowego, często poprzedzony dyskretnym niedokrwieniem z zakresu określonej tętnicy wieńcowej. Zastosowanie echokardiografii w okresie okołooperacyjnym ma zasadniczy wpływ na wczesne wykrywanie epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego. Czułość echokardiografii w rozpoznawaniu śródoperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego przewyższa czułość elektrokardiografii [3]. Rozpoznanie hipowolemii oraz ocena odpowiedzi układu krążenia na podawanie płynów jest ograniczona u chorych w znieczuleniu ogólnym. Typowe monitorowanie (HR – częstość pracy serca, ABP – ciśnienie tętnicze krwi, CO – rzut minutowy serca) nie informuje o wielkości lewej komory, czyli objętości krwi w niej zalegającej w czasie skurczu i rozkurczu. Różnice w podatności rozkurczowej lewej komory ograniczają zdolność oceny jej wypełnienia na podstawie ciśnień. Długość włókien mięśniowych jest determinowana przez objętość, a nie przez ciśnienie późnorozkurczowe w lewej komorze. U 50% pacjentów w znieczuleniu ogólnym mamy okresowo do czynienia z sytuacją, w której ciśnienie zaklinowania zmienia się odwrotnie proporcjonalnie do pola powierzchni lewej komory [4]. Istnieje ścisła, udowodniona współzależność pomiędzy polem powierzchni lewej komory, a objętością krwi w niej zalegającej. Echokardiografia przezprzełykowa umożliwia ocenę powierzchni lewej komory w poszczególnych fazach cyklu pracy serca. Ocena pozostaje obiektywną, mimo istniejących zaburzeń kurczliwości odcinkowej mięśnia. Omawiana metoda posiada czułość 80-90%, a specyficzność 80% w rozpoznawaniu średniego stopnia hipowolemii u pacjentów w znieczuleniu ogólnym [5, 6].
Ocena kurczliwości odcinkowej ścian lewej komory oraz stopnia jej wypełnienia jest subiektywna i trudno ją podsumować obiektywnymi wartościami liczbowymi. Echokardiografia przezprzełykowa umożliwia śródoperacyjny pomiar rzutu minutowego serca, dający się wyrazić konkretnymi liczbami.
Celem pracy było porównanie wyników pomiarów rzutu minutowego serca, wykonywanych jednoczasowo metodą termodilucji i echokardiografii przezprzełykowej.
DOBÓR CHORYCH I METODA
Komisja Bioetyczna Akademii Medycznej w Białymstoku wyraziła zgodę na przeprowadzenie badania. Objęto nim 20 chorych poddanych planowym operacjom pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego. Do grupy badanej kwalifikowano chorych z miarowym rytmem serca, bez zmian w obrębie zastawek aortalnej i trójdzielnej oraz bez zwężeń w drodze odpływu lewej komory. Wyłączono z grupy pacjentów z uchyłkami rozworu przełykowego i żylakami przełyku.
Chorych premedykowano doustnie midazolamem, wprowadzano etomidatem, fentanylem i pankuronium. W podtrzymaniu znieczulenia używano sewofluran lub izofluran oraz frakcjonowane dawki fentanylu i pankuronium. Rzut minutowy serca metodą termodilucji mierzono przy użyciu cewnika Swan-Ganza założonego do tętnicy płucnej z dojścia przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną. Wykonywano trzy pomiary, jeśli różnice pomiędzy nimi nie przekraczały 10%, to wynik uśredniano. Istotne zróżnicowanie pomiarów obligowało do wykonania dwóch dodatkowych. Dysponując pięcioma wartościami, skrajne odrzucano.
W metodzie echokardiografii pomiar przepływu przez zastawkę aortalną mierzono w głębokiej projekcji przezżołądkowej (ryc. 1). Dokonywano pomiarów przepływu z trzech skurczów serca i wartość uśredniano. Wykorzystywano technikę Dopplera z zastosowaniem fali ciągłej, która mierzy przepływ o dużych prędkościach (ryc. 2). Pole powierzchni zastawki aortalnej określano w projekcji przezprzełykowej w osi krótkiej (ryc. 3). Mierzono każdy bok trójkąta, jaki tworzą płatki otwartej zastawki. Z trzech zmierzonych wartości wyliczano średnią arytmetyczną. Uzyskaną wartość podstawiano do wzoru na obliczanie pola powierzchni trójkąta równoramiennego.
Ryc. 1. Przepływ przez zastawkę aortalną w głębokiej projekcji przezżołądkowej
Ryc. 2. Przepływ przez zastawkę aortalną – faza ciągła
Ryc. 3. Przepływ przez zastawkę aortalną – projekcja przezprzełykowa w osi krótkiej
Maksymalnie skracano odstęp pomiędzy pomiarami jedną i drugą metodą, dbając o to aby w tym czasie nie zmieniły się warunki hemodynamiczne u badanego chorego.
W czasie pobytu na sali operacyjnej u każdego chorego wykonywano dwa, trzy lub cztery pomiary obydwoma metodami. Pierwsze obliczenia dotyczyły okresu po nacięciu skóry, następne po przecięciu mostka, kolejne po zakończeniu krążenia pozaustrojowego i ostatnie po zamknięciu klatki piersiowej.
WYNIKI
U wszystkich badanych chorych uzyskano obraz serca w osi długiej w projekcji przezżołądkowej. W dwóch przypadkach (10%) nie udało się zobrazować dobrej jakości przepływu przez zastawkę aortalną w metodzie Dopplera. Satysfakcjonujący obraz zastawki aortalnej w osi krótkiej w projekcji przezprzełykowej uzyskano u wszystkich badanych. Wykonano 65 badań u 18 pacjentów. U 12 wykonano po cztery pomiary rzutu minutowego serca dwoma metodami, u pozostałych sześciu dwa lub trzy pomiary. Zróżnicowana liczba pomiarów przeprowadzonych u poszczególnych chorych wynikała z faktu zaanga- żowania jednego anestezjologa w prowadzenie znieczulenia i wykonywanie pomiarów obydwoma metodami. Średnia długość boku trójkąta, jaki tworzyła otwarta zastawka aortalna wyniosła 2,36 cm (max. 2,96, min. 1,96). Pole powierzchni otwarcia zastawki miało średnio 2,44 cm2 (max. 3,79, min. 1,66). Średnia wartość rzutu minutowego serca mierzona metodą termodilucji wyniosła 5,23 l min-1 (SD ± 1,61; max. 9,85, min. 2,60), przy zastosowaniu metody echokardiografii 5,05 l min-1 (SD ± 1,52; max. 8,69, min. 2,25). Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic. Wyliczony współczynnik korelacji pomiędzy pomiarami w obydwu metodach wyniósł 0,97 (p <0,0001). Wynik ten wskazuje na ścisły związek pomiędzy badanymi metodami pomiaru rzutu minutowego serca.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Rzut minutowy serca oznacza ilość krwi mierzoną w litrach, przepływającą przez krążenie systemowe w ciągu minuty. W celu oznaczenia objętości wyrzutowej i w konsekwencji rzutu minutowego można wykorzystać przepływ przez zastawkę pnia płucnego, mitralną, trójdzielną lub aortalną. Warunkiem uzyskania wiarygodnych wyników jest brak przecieku wewnątrz serca i szczelność zastawki wykorzystanej do pomiaru przepływu [7].
Objętość wyrzutowa mierzona echokardiograficznie jest iloczynem skurczowej prędkości przepływu i powierzchni ujścia zastawki. W metodzie dopplerowskiej prędkość można przedstawić jako wykres zmian częstotliwości w czasie. Całka powierzchni pola pod tą krzywą w piśmiennictwie anglosaskim nosi nazwę „ velocity time integral ” (VTI).
SV = VTI x AVA, gdzie:
SV – objętość wyrzutowa
AVA – pole powierzchni zastawki aortalnej
CO = SV x HR, gdzie:
CO – rzut minutowy serca
HR – częstość pracy serca/min
Oznaczenia powierzchni zastawki aortalnej można dokonać, stosując trzy różne metody. Jedna z nich polega na planimetrycznym obrysowaniu pola powierzchni otwartej zastawki. Druga metoda wykorzystuje pomiar średnicy aorty na wysokości zastawki i wyliczenie pola powierzchni wg wzoru:
AVA = p x (średnica zastawki/2)2
Trzeci sposób obliczania powierzchni, wykorzystany w pracy, zakłada trójkątny kształt otwarcia zastawki w czasie skurczu. Dokonuje się pomiaru boków trójkąta (S1, S2, S3), jaki tworzą otwarte płatki zastawki. Trzy pomiary zostają uśrednione (S) i podstawione do wzoru:
AVA = 0,5 x cos 30° x S2 = 0,433 x S2 [8]

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, Stewart WJ, Weiss RL, Mark JB, Savage RM, Sears-Rogan P, Mathew JP, Quinones MA, Cahalan MK, Savino JS: ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recomendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999; 89: 870-884.
2. Benson MJ, Cahalan MK: Cost-benefit analysis of transesophageal echocardiography in cardiac surgery. Echocardiography 1995; 12, 171-183.
3. Clements EM, de Bruijn NP: Perioperative evaluation of regional wall motion by transesophageal two-dimensional echocardiography. Anesth Analg 1987; 66: 249-261.
4. Beaupre PN, Cahalan MK, Kremer PF, Rozin MF, Cronnelly R, Robinson S, Lurz FW, Alpert R, Hamilton WK, Schiller NB: Does pulmunary artery occlusion pressure adequately reflect left ventricular filling during anesthesia and surgery. Anesthesiology 1983; 59: A3.
5. Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ, Aukburg SJ, Berlin JA: Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 1994; 81: 376-387.
6. Reich DL, Konstadt SN, Nejat M, Abrams HP, Bucek J: Intraoperative transesophageal echocardiography for the detection of cardiac preload changes induced by transfusion and phlebotomy in pediatric patients. Anesthesiology 1993; 79, 10-15.
7. Feigenbaum H: Echocardiography. 5th edition. Williams& Wilkins, Baltimore 1994.
8. Muhiudeen IA, Kuecherer HF, Lee E, Cahalan MK, Schiller NB: Intraoperative estimation of cardiac output by transesophageal pulsed doppler echocardiography. Anesthesiology 1991; 74: 9-14.
9. Darmon PL, Hillel Z, Mogtader A, Mindich B, Thys D: Cardiac output by transesophageal echocardiography using continuous-wave doppler across the aortic valve. Anesthesiology 1994; 80: 796-805.
10. Darmon PL, Hillel Z, Mogtader A, Thys DM: A study of the human aortic valve orifice by transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocard 1996; 9: 668-674.
11. Poelaert J, Schmidt C, Van Aken H, Hinder F, Mollhoff T, Loick HM: A comparison of transesophageal echocardiographic doppler across the aortic valve and the thermodilution technique for estimating cardiac output. Anesthesiology 1999; 54: 128-136.
12. Katz WE, Gasior TA, Quinlan JJ, Gorcsan J III: Transgastric continuous-wave doppler to determine cardiac output. Am J Cardiol 1993; 71: 853-857.
13. Descorps-Declere A, Smail N, Vigue B, Duranteau J, Mimoz O, Edouard A, Samii K: Transgastric, pulsed doppler echocardiographic determination of cardiac output. Inten Care Med 1996; 22: 34-38.
14. Feinberg MS, Hopkins WE, Davila-Roman VG, Barzilai B: Multiplane transesophageal echocardiographic doppler imaging accurately determines cardiac output measurements in critically ill patients. Chest 1995; 107: 769-773.
15. Maslow A, Comunale ME, Haering JM, Watkins J: Pulsed wave doppler measurement of cardiac output from the right ventricular outflow tract. Anesth Analg 1996; 83: 466-471.
16. Michel-Cherqui M, Ceddaha A, Liu N, Schlumberger S, Szekely B, Brusset A, Bonnet V, Bachet J, Goudot B, Dreyfus G, Gulimet D, Fischler M: Assessment of systematic use of intraoperative transesophageal echocardiography during cardiac surgery in adults: a prospective study of 203 patients. J Cardioth Vasc Anesth 2000; 14: 45-50.
Adres do korespondencji:
Klinika AIT AM SPSK AM Białystok
ul. M. Słodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003