Czytelnia Medyczna
  • w internecie od 1999 roku
  • ponad 3000 artyku-ów w wersji elektronicznej
  • Czytelnia przeznaczona jest wylacznie dla lekarzy,
    farmaceutów i studentów uniwersytetów medycznych
    • Czytelnia Medyczna On-Line >> Nowa Medycyna
    Ból psychogenny
    Andrzej Czernikiewicz
    z Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Białymstoku
    Kierownik Kliniki: dr hab. Andrzej Czernikiewicz
    Pain disorder
    Summary
    Pain disorder is a chronic psychiatric disorder that frustrates patients, their families, and their physicians. Its chronic course and focus on pain symptoms can lead to needless medical evaluations and potentially dangerous, unwarranted interventions. The treatment should consist of a conservative medical approach, with vigorous treatment of comorbid disorders such a depression or anxiety.
    Tendencja do manifestowania problemów psychicznych w postaci skarg somatycznych ma bardzo długą historię (Phillips-2001). Dolegliwości somatyczne, szczególnie bólowe, bez uchwytnej przyczyny organicznej stanowią wyzwanie dla psychiatrów i nie-psychiatrów, szczególnie dla lekarzy pomocy doraźnej. Ich diagnoza jest szczególnie trudna, dlatego iż na obraz kliniczny dolegliwości bólowych wpływać mogą również objawy uboczne (zarówno ze sfery somatycznej, jak i psychicznej) związane z próbami leczenia tych dolegliwości (działanie jatrogenne), a także z próbami „autoterapii” (alkohol, narkotyki) (Phillips-2001). Ból psychogenny, określany w DSM-IV jako „zaburzenie bólowe” (pain disorder) zalicza się, zarówno w ICD-10, jak i w DSM-IV do tzw. zaburzeń somatopodobnych (somatoform disorder). Obok bólu psychogennego („na podłożu psychicznym”), znajdują się tam również inne zaburzenia somatopodobne, a więc: zaburzenie z somatyzacją (somatization disorder), hipochondria (hipochondriasis), zaburzenie dysmorficzne (body dysmorphic disorder) (ICD-10; DSM-IV). Czynnikiem wyróżniającym tę grupę z klasy zaburzeń lękowych (nerwicowych) jest, podobnie jak w konwersji (dawna nerwica histeryczna), tendencja do manifestowania dolegliwości somatycznych, bez uchwytnej przyczyny organicznej, oraz niezdolność osób cierpiących na te zaburzenia do przyjmowania wyjaśnień o psychicznym podłożu tych dolegliwości. Dawniej ta grupa była określana terminami „nerwic narządowych”.
    I. Kryteria diagnostyczne bólu psychogennego
    DSM-IV opisuje ból psychogenny, jako „zaburzenie bólowe”, jako zaburzenie somatopodobne spełniające wszystkie podane niżej kryteria:
    1. Skupienie uwagi na bólu pochodzącym z jednego lub kilku miejsc ciała.
    2. Ból ten powoduje znaczące pogorszenie funkcjonowania, np. zawodowego, czy społecznego.
    3. Czynniki psychiczne odgrywają znaczącą rolę w zapoczątkowaniu, nasileniu, zaostrzeniach, czy przewlekłości ww. dolegliwości bólowych.
    4. Odczucia bólowe nie są celowo produkowane.
    5. Dolegliwości bólowe nie są efektem wyraźnych (widocznych na planie pierwszym) zaburzeń: nastroju, lękowych, psychotycznych, czy dyspareunii (DSM-IV).
    Zamieszczony powyżej opis bólu psychogennego wyczerpuje istotę jego obrazu klinicznego, ale wymaga jednocześnie komentarza dla lekarzy nie-psychiatrów.
    Ad. 1. Kluczowym objawem, wyróżniającym ból psychogenny z innych zaburzeń somatopdobnych, jest uczucie cierpienia wyrażające się w preokupacji na bólu w określonym miejscu (miejscach).
    Ad. 2. Dolegliwości bólowe wyraźnie pogarszają funkcjonowanie osób z bólem psychogennym – osoby te wyłączają się z życia w sposób dramatyczny, nieadekwatny do ich stanu somatycznego.
    Ad. 3. Chociaż dla osób bliskich chorym, jak i dla terapeutów osób cierpiących na ból psychogenny widoczny jest związek przyczynowy stresorów psychosocjalnych z dynamiką bólu psychogennego sami chorzy zaprzeczają takim związkom, nie przyjmując oczywistych dowodów.
    Ad. 4. Na pewno ból psychogenny nie jest formą symulacji dolegliwości bólowych – różni to tę postać zaburzenia somatopodobnego od zaburzeń związanych z symulacją (factitous disorders wg DSM-IV).
    Ad. 5. W przebiegu zaburzeń lękowych, depresji, schizofrenii pojawiają się różne odczucia somatyczne, w tym i bólowe, ale wtedy mamy do czynienia z tymi właśnie zaburzeniami na planie pierwszym, a dopiero na drugim planie z „maskami” tych zaburzeń (Bschor-2002).
    II. Diagnostyka różnicowa bólu psychogennego
    Podstawowym problemem dla nie-psychiatrów jest pytanie: czy i kiedy w sytuacji przewlekłego, czy powtarzającego się bólu należy wziąć pod uwagę rozpoznanie bólu psychogennego. Lokalizacja, czy charakter bólu nie są tu miarodajne, a powszechne przekonanie, iż „wędrujące bóle” mają świadczyć o ich nerwicowym podłożu nie znajdują potwierdzenia w naukowych opracowaniach (Phillips-2001). Bardziej miarodajne są informacje przydatne w diagnozie innych „masek somatycznych” zaburzeń psychicznych. Przypominam tu wybrane kryteria diagnostyki tzw. depresji maskowanej, a więc w tym opisie – somatycznych ekwiwalentów depresji. I tak, depresję maskowaną rozpoznajemy m.in. gdy:
    1. występują inne z objawów depresyjnych (podstawowe);
    2. zaburzenia somatyczne występują cyklicznie w typowym dla depresji rytmie (dobowym lub rocznym);
    3. pozytywny jest wywiad rodzinny co do depresji;
    4. nieskuteczna jest „celowana” terapia w odniesieniu do podejrzewanego zespołu somatycznego;
    5. brakuje dostępnych dowodów na organiczne podłoże dolegliwości (Potoczek i in. – 1999).
    Podobnie, w przypadku bólu psychogennego należy więc poszukiwać nie tylko nieobecności organicznego podłoża dolegliwości bólowych, ale również innych objawów lękowych, emocjonalnych, czy wreszcie skuteczności leczenia psychotropowego.
    W tabeli 1 przedstawiam różnicowanie dolegliwości somatycznych na podłożu psychicznym (wg Phillips-2001).
    Tabela 1. Różnicowanie dolegliwości somatycznych na podłożu psychicznym.
    Rodzaj zaburzeniaCechy dystynktywne
    Ból psychogennyBól (bóle) jako główna dolegliwość. Czynniki psychiczne odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - w każdym wieku. Epidemiologia - nieznana, ale jest częstym zaburzeniem. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - 1/1. Przebieg - zróżnicowany, często przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: depresja, alkoholizm, ból psychogenny. Cechy dodatkowe zaburzenia: niesprawność, izolacja społeczna, poszukiwanie terapii. Zaburzenia psychiczne współistniejące: nadużywanie substancji przeciwbólowych i psychoaktywnych, depresja, lęk.
    Epizod depresyjny z objawami somatycznymiBól (bóle) jako jeden (jedne) z głównych dolegliwości. W obrazie klinicznym widoczne są podstawowe psychiczne objawy depresji (anhedonia, przygnębienie), oraz wtórne objawy somatyczne (zaburzenia snu, spadek łaknienia). Czynniki psychiczne odgrywają istotną rolę, ale zwykle tylko przy pierwszym epizodzie. Początek zaburzeń - w każdym wieku. Epidemiologia - co najmniej 10-12% populacji ogólnej. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - 2/1. Przebieg - zróżnicowany, bardzo często przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: depresja, alkoholizm. Cechy dodatkowe zaburzenia: niesprawność, izolacja społeczna. Zaburzenia psychiczne współistniejące: nadużywanie alkoholu, zaburzenia lękowe.
    Zespół lęku panicznegoObjawy pobudzenia autonomicznego, szczególnie w klatce piersiowej. Dolegliwości bólowe w okolicy serca. Początek zaburzeń - druga i trzecia dekada życia. Epidemiologia - 2-3% populacji ogólnej. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - kobiety częściej. Przebieg - często przewlekły, nawroty po wielu latach. Zaburzenia występujące w rodzinie: zaburzenia lękowe, nadużywanie benzodiazepin. Cechy dodatkowe zaburzenia: niesprawność, izolacja społeczna, poszukiwanie terapii, częste wizyty w pomocy doraźnej. Zaburzenia psychiczne współistniejące: nadużywanie benzodiazepin, depresja, fobia społeczna.
    Objawy somatyczne w przebiegu zaburzeń psychotycznych (np. urojenia hipochondryczne)Dziwaczne dolegliwości bólowe, z ich urojeniową interpretacją. Początek zaburzeń - w czwartej, piątej dekadzie życia. Przebieg - często przewlekły. Zaburzenia psychiczne współistniejące.
    Zaburzenie z somatyzacjąRóżnorodne dolegliwości somatyczne. Czynniki psychiczne odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - przed 30. rż. Epidemiologia - do 2% w populacji kobiecej. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - częściej kobiety. Przebieg - przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: zaburzenie z somatyzacją, antysocjalne zaburzenie osobowości, nadużywanie substancji psychoaktywnych. Cechy dodatkowe zaburzenia: chaotyczna linia życia, częste zmiany lekarzy prowadzących. Zaburzenia psychiczne współistniejące: nadużywanie substancji przeciwbólowych i psychoaktywnych, depresja, lęk paniczny, zaburzenia osobowości.
    Zaburzenie konwersyjneObjawy sugerujące ogniskowe uszkodzenie mózgu w postaci zaburzeń funkcji ruchowych lub czuciowych. Czynniki psychiczne związane ze stresem odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - zwykle między 10 a 35 rż. Epidemiologia - nawet do 25% populacji pacjentów ambulatoryjnych. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - k>m, nawet 10:1. Przebieg - nawrotowy. Zaburzenia występujące w rodzinie: konwersja. Zaburzenia psychiczne współistniejące: depresja, PTSD.
    HipochondriaObawa lub przekonanie o organicznym, nieuleczalnym podłożu dolegliwości bólowych. Czynniki psychiczne odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - okres wczesnej adolescencji. Epidemiologia - 4-9% populacji pacjentów ambulatoryjnych. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - 1/1. Przebieg - zróżnicowany, często przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: częste choroby somatyczne w rodzinie w okresie dzieciństwa, probanda. Cechy dodatkowe zaburzenia: częste choroby w dzieciństwie, poszukiwanie terapii. Zaburzenia psychiczne współistniejące: depresja, lęk.
    III. Postępowanie z pacjentem z bólem psychogennym
    Leczenie dolegliwości bólowych na podłożu psychogennym, nawet przy właściwej diagnozie, stanowi istotne wyzwanie, szczególnie z powodu licznych „nadużyć terapeutycznych”, często wymuszanych przez pacjentów. Pacjenci mają tutaj naturalną tendencję do nadużywania środków przeciwbólowych, benzodiazepin, czy nawet opiatów. Pierwszym zaleceniem terapeutycznym będzie więc tutaj unikanie wprowadzania pacjentów na drogę uzależnień od ww. środków. Kolejnymi zaleceniami będą:
    1. próba zmiany postawy pacjenta z „usuwania bólu” na „lepsze życie z bólem”;
    2. unikanie zachowań jatrogennych;
    3. terapia zaburzeń psychicznych, nakładających się na ból psychogenny (leki antydepresyjne).
    Leczenie powinno być tu jak najbardziej kompleksowe i obejmować psychoterapię, terapię rodzinną, oraz leczenie biologiczne (leki). Nie ma leku (grupy leków), które stanowią standard leczenia bólu psychogennego. Dodatkowo pacjenci domagają się odrębnego leku na każdą odrębną dolegliwość. Wybierając więc lek do terapii bólu psychogennego należy raczej kierować się współistniejącym zaburzeniem psychicznym (zwykle depresyjnym) (Lenze i in. 1999). Jednocześnie należy pamiętać o poszukiwaniu przez pacjentów leków „drug seeking behavior”. Leczenie polega więc albo na podawaniu leków z grupy SSRI (w przypadku współistniejącej depresji), lub buspironu (w przypadku objawów zaburzeń lękowych – szczególnie lęku uogólnionego).
    Na koniec prezentuję typowy przypadek wskazujący na rozpoznanie bólu psychogennego.
    Jak z tego wybrnąć?
    26-letni student („trochę spóźniony”) filozofii, „zaczyna pisać pracę magisterską”. Wychowany w domu, w którym „wszystkich tylko można znienawidzieć”. Ojciec nie żyje od kilku lat „był alkoholikiem i zapił się na śmierć”. Matka jest nauczycielką na emeryturze, „myślał, że przyczyną jej nieporadności jest mąż, ale od czasu śmierci jego ojca radzi sobie ze wszystkim jeszcze gorzej”. Jest jedynakiem. W szkole uczył się dobrze, „aż do ósmej klasy, gdy zachorował na serce... był leczony przez kardiologa, który mówił, że to nerwica serca, a jego łapały ataki bólowe”. Potem w okresie licealnym „miał jedyny dobry okres w swoim życiu”. Od pierwszego roku studiów „kłopoty ze zdrowiem”. Z tego powodu trzykrotnie korzystał z urlopu zdrowotnego. Dolegliwości zaczęły się od bólu żołądka, rozpoznano mu chorobę wrzodową, „ale wrzodu nie stwierdzono”. Przez ponad rok łykał leki przeciwwrzodowe, stosował dietę. Po kilku miesiącach przerwy „dolegliwości wrzodowe powróciły, tym razem ze zgagą, uczuciem pełności...okresowo miał wymioty”. Dwukrotnie hospitalizowany na oddziale gastrologicznym, „zgodził się nawet na gastroskopię...ale ta niczego nie wykazała”. Spróbował leczyć się na zasadzie „klin klinem” i zaczął pić alkohol. Głównie czerwone wino. Po kilku miesiącach przestraszył się, „że może dostać raka wątroby”. Od ok. dwu lat przyjmuje leki uspokajające. Od roku jest to estazolam. W momencie przyjęcia na oddział bierze dziennie 6-8 tabletek tego leku. Próbował go przerwać, ale „nie wychodziło... czuł się rozdrażniony”. Ostatnio bóle w okolicy jąder, zaczął obawiać się, że może to być rak, „tym bardziej, że ma częste parcie na mocz”.
    Piśmiennictwo
    1. Philips K.A.: Somatophorm and Factitious Disorders. Washington, APPI, 2001. 2. ICD-10, Churchil Livingstone, Geneva, 1995. 3.DSM-IV, APPI, Washington DC, 1994. 4. Bschor T.: (Masked depression: the rise and fall of a diagnosis) Psychiatr Prax 2002. 5. PotoczekA. i wsp.: Problem lęku w praktyce lekarza ogólnego. 1999. 6. Lenze E.J. et al.: Psychiatric symptoms endorsed by somatization disorder in a psychiatric clinic. Ann. Clin. Psychiatry 11:73-79, 1999.
    Nowa Medycyna – Terapia bólu (5/2002)

    Informacja o czasopiśmie Nowa Medycyna