Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2010, s. 50-55
Agnieszka Fiutak**
Klasyfikacja błędów medycznych
Definicja błędu w sztuce medycznej
Od dawna posługiwano się terminem „błąd w sztuce medycznej”, rozumiejąc pod tym pojęciem przesłanki odpowiedzialności lekarza za nieprzemyślany wynik leczenia. Subiektywistyczne rozumienie błędu w sztuce sprowadza się do utożsamiania każdego naruszenia lekarskiego lex artis z winą lekarza wykonującego czynności medyczne.
Określenia „błąd w sztuce medycznej”, „błąd w sztuce lekarskiej”, „błąd lekarski” oraz „błąd wiedzy lekarskiej” używane są w różnych opracowaniach zamiennie1. Określenie pierwsze jest szersze i dotyczy nie tylko lekarza, ale i innych pracowników należących do personelu medycznego, w tym przede wszystkim pielęgniarek.
Zgodnie z definicją podaną przez A. Liszewską „błąd w sztuce medycznej oznacza naruszenie przez lekarza (świadomego tego, że podejmuje czynność medyczną) obowiązujących go w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę dla stwierdzenia naruszenia obowiązku ostrożności”2.
L. Wachholz błąd definiował jako „nieumyślne uszkodzenie ciała lub pozbawienie życia chorego (...) wskutek nieświadomości zasad sztuki lub zaniedbania, że błąd tylko wtedy może być uznany za karygodny, jeżeli był widoczny, jeżeli można go było uniknąć przez stosowanie zwykłych a nie nadzwyczajnych wiadomości lub zręczności”3.
Jak podkreśla A. Liszewska: „Popełnienie błędu w sztuce stanowi – w myśl art. 9 § 2 k.k. – niezachowanie ostrożności wymaganej w danych okolicznościach i może być podstawą przypisania lekarzowi odpowiedzialności karnej za dokonanie nieumyślnego czynu zabronionego”4.
Przyczyny błędów medycznych
Do najczęstszych przyczyn popełniania błędów lekarskich zalicza się:
1) nietrafną analizę faktycznych, a nawet klasycznych dla danego schorzenia lub stanu pourazowego symptomów (dotyczy to w szczególności obserwacji pooperacyjnej, oceny zgłaszanych faktów w czasie udzielania pomocy doraźnej, przebiegu porodu, np. nierozpoznanie zawału mięśnia sercowego ściany dolnej w przypadku maski brzusznej zawału);
2) niewykorzystanie dostępnych, a celowych w konkretnej okoliczności zdrowotnej możliwości diagnostycznych, np. niewykonanie tomografii komputerowej głowy przy jej urazie, zbyt późne wykonanie lub niewykonanie badań dodatkowych – badań krwi przy objawach wskazujących na możliwość krwawienia wewnętrznego, brak monitorowania porodu (KTG), mimo że taka możliwość istnieje, brak konsultacji specjalistycznych w przypadkach, które tego wymagają;
3) błędy w terapii farmakologicznej, np. podanie antybiotyku bez pobrania wymazu i wykonania posiewu oraz antybiogramu, długotrwałe stosowanie leku bez przeprowadzania badań kontrolnych5;
4) podjęcie się świadczeń medycznych mimo braku stosownych kompetencji, np. wykonywanie przez lekarza – ginekologa znieczulenia ogólnego i zabiegu łyżeczkowania, wykonywanie zabiegów w znieczuleniu ogólnym w gabinecie niespełniającym norm wymaganych przepisami;
5) bezpodstawne odroczenie przeprowadzenia zabiegu operacyjnego np. z godzin nocnych do porannych6.
Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem7 do błędu medycznego nie zalicza się:
1) wadliwej identyfikacji chorego – Sąd Najwyższy stwierdził, że wadliwa identyfikacja pacjenta i wykonanie zabiegu u niewłaściwej osoby stanowi zaniedbanie o charakterze organizacyjno-administracyjnym8;
2) pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym – Sąd Najwyższy zdecydowanie sprzeciwił się usankcjonowaniu pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym za błąd w sztuce medycznej i klasyfikował je jako niedopełnienie obowiązku staranności i ostrożności, spoczywającego na każdym człowieku, nie tylko profesjonaliście9;
3) niezachowania zasad aseptyki przy dokonywaniu zabiegów (np. niewysterylizowane igły, materiały opatrunkowe i inne narzędzia medyczne użyte do zabiegu, przystąpienie do operacji bez umycia rąk)10;
4) braku technicznego przygotowania do zawodu (np. zbyt szybkie tempo dokonania iniekcji, transfuzja krwi o niewłaściwej grupie);
5) odmowy lub opóźnienia w udzieleniu pomocy;
6) wykonania zabiegu operacyjnego zdrowego organu zamiast chorego;
7) innych koincydencji związanych z niedopatrzeniami natury organizacyjnej (np. zamiana wyników badań diagnostycznych pacjenta, pomyłki przy wypisywaniu karty choroby, zamiana leku, nieprawidłowe przygotowanie leku, przekroczenie czasu naświetlania promieniami Roentgena, wprowadzenie do komputera przy diagnozie pacjenta – diagnozy dotyczącej innego chorego)11.
Najczęściej spotykanym w literaturze12 podziałem błędów medycznych jest podział w oparciu o kryterium etapu postępowania leczniczego. Błąd, który wystąpił na etapie rozpoznawania, stawiania diagnozy jest błędem diagnostycznym. Natomiast gdy naruszenie reguł nastąpiło w czasie podejmowania już czynności terapeutycznych, zmierzających do przywrócenia zdrowia, to nazywa się go błędem terapeutycznym. Do powyższych błędów należy dodać jeszcze błąd techniczny i błąd organizacyjny.
Błąd diagnostyczny
Błąd diagnostyczny oznacza wadliwe rozpoznanie (wadliwą diagnozę) stanu zdrowia pacjenta, polegające na nieprawidłowym ustaleniu, że pacjent cierpi na określone schorzenie w momencie, gdy w rzeczywistości jest zdrowy (tzw. błąd pozytywny) bądź też stwierdzenie, że pacjent jest zdrowy w przypadku, gdy faktycznie jest inaczej (błąd negatywny). Wyróżnia się też trzeci rodzaj błędu (najczęściej spotykany w praktyce) – błąd mieszany, polegający na tym, że lekarz co prawda rozpoznaje chorobę, ale jest to choroba inna niż ta, na którą faktycznie cierpi pacjent13.
Popełnienie błędu diagnostycznego pozytywnego jest rzadko podstawą odpowiedzialności karnej. Z powodu choroby, której tak naprawdę nie ma, nikt jeszcze nie zmarł, nie doznał deficytu na zdrowiu i nie znalazł się w stanie bezpośredniego niebezpieczeństwa. Błąd ten nie ma większego znaczenia przy odpowiedzialności karnej lekarza, może mieć jedynie znaczenie w przypadku odpowiedzialności zawodowej. W przypadku błędu pozytywnego ma on dopiero znaczenie, gdy pojawią się negatywne skutki działań terapeutycznych, podjętych na podstawie źle postawionej diagnozy. Lekarz będzie odpowiadał karnie, gdy na skutek błędnie postawionej diagnozy zastosowano terapię, która przyczyniła się do powstania szkodliwych dla zdrowia skutków. Bezpośrednią podstawą odpowiedzialności będzie wtedy błędna terapia, a nie błędna diagnoza14. Spotyka się stanowiska, zgodnie z którymi odpowiedzialność lekarza za popełnienie błędu diagnostycznego jest całkowicie wyłączona albo ograniczona tylko do wypadków najbardziej rażących. Popełnienie nawet negatywnego błędu pozytywnego przez lekarza nie zawsze oznacza, że czyn lekarza wypełnił znamiona typu przestępstwa. Błąd diagnostyczny często zostaje naprawiony w trakcie terapii i dalszego diagnozowania.
Źródłem błędu diagnostycznego może być pobieżne, niestaranne zbadanie pacjenta, nieprzeprowadzenie specjalistycznych badań pomocnych do postawienia właściwej terapii, zła interpretacja wyników badań czy wreszcie zaniechanie zebrania dobrego wywiadu. Przyczyną może być również nadmierna pewność siebie i nieumiejętność korygowania konkluzji wysnutych z poszczególnych danych uzyskanych w badaniach specjalistycznych oraz korygowania pierwszego rozpoznania w miarę uzyskiwania dalszych danych15. Najczęstsze przypadki tego rodzaju błędu pojawiają się w dziedzinie chirurgii (niewykrycie zapalenia wyrostka robaczkowego), położnictwie i ginekologii (nierozpoznanie ciąży pozamacicznej), urologii, kardiologii oraz onkologii.
M. Nesterowicz jako przykład błędu diagnostycznego opisał przypadek nierozpoznania arterii u pacjenta, który trafił do szpitala z urazem nogi po wypadku samochodowym. Na skutek błędnego rozpoznania trzeba było pacjentowi amputować kończynę16.
Najczęściej za błędnym rozpoznaniem postępuje w ślad błędna terapia17. Najbardziej niebezpieczne dla pacjenta są błędy diagnostyczne popełnione w przypadkach nagłych, dotyczy to ofiar wypadków oraz chorych nieprzytomnych. Takie błędy dotyczą pacjentów, których zamiast skierować do leczenia szpitalnego, bez racjonalnej przyczyny pozostawiono w domu czy skierowano do izby wytrzeźwień, bądź też odmówiono hospitalizacji.
Egzemplifikacją takiego błędu jest sprawa, w której pacjent doznał urazu oka. Pierwszej pomocy udzielił mu lekarz pogotowia ratunkowego, a następnie skierował go do Wojewódzkiego Szpitala w Bydgoszczy na oddział okulistyczny. Lekarz dyżurny poprzestał na udzieleniu pacjentowi pierwszej pomocy z zaleceniem, aby udał się do lekarza-okulisty, gdyby wystąpiły kolejne dolegliwości. Lekarz poradni specjalistycznej po zbadaniu oka skierował pacjenta ponownie do szpitala, gdzie chory zgłosił się o godz. 2 w nocy, skarżąc się na ból oka. W szpitalu lekarz dyżurny odmówił przyjęcia pacjenta, stwierdzając, że ma stawić się rano. Rano po wykonaniu prześwietlenia oka poddano pacjenta zabiegowi operacyjnemu i dalszemu leczeniu, które nie dało właściwych rezultatów. Konsekwencją takiego postępowania z pacjentem była konieczność usunięcia gałki ocznej. Lekarze odpowiadali przed Okręgową Komisją Kontroli Zawodowej za niedopełnienie podstawowych badań: pierwszy za zaniechanie prześwietlenia oka, drugi za to, że nie przyjął pacjenta w czasie nocnego dyżuru do szpitala, każąc mu czekać do rana, mimo że skarżył się na ból. Lekarzowi nie wolno odmówić pomocy lekarskiej, gdyż zwłoka w jej udzieleniu może spowodować utratę życia lub zdrowia. W omawianej sprawie pacjent był odsyłany od lekarza do lekarza, przy czym jeden z nich dokonał tylko pobieżnego badania i odesłał go do poradni okulistycznej, a drugi odmówił pacjentowi udzielenia pomocy18.
W tym wypadku błąd diagnostyczny polegał na mylnym ustaleniu urazu oka, który następnie doprowadził do zastosowania błędnej terapii, a w konsekwencji do uszkodzenia ciała, tj. do usunięcia gałki ocznej. Lekarz poniósł co prawda odpowiedzialność zawodową i cywilną, ale mógł spotkać się także z zarzutem odpowiedzialności karnej za uszkodzenie ciała (art. 155 k.k.)19.
Sąd Najwyższy wielokrotnie odwoływał się do kategorii błędu diagnostycznego20. Organ ten uznał za błąd diagnostyczny stwierdzenie gruźlicy u pacjenta, który cierpiał na chorobę gośćcową. Nieprawidłowa kwalifikacja, skutkująca wyborem nietrafnej metody leczenia (i w efekcie poddania się przymusowej, długotrwałej i uciążliwej kuracji przeciwgruźliczej), doprowadziła do zupełnej utraty zdrowia i zdolności do pracy21.
Błędem diagnostycznym będzie również dokonanie przez chirurga zbytecznej obustronnej mastektomii u pacjentki, której nie zaproponował alternatywnej metody leczenia i konsultacji ze specjalistą-onkologiem22.
Błąd terapeutyczny
Po postawieniu właściwego rozpoznania kolejnym etapem procesu leczenia jest etap terapeutyczny. Pod pojęciem tym rozumie się wszelkie czynności związane z postawioną diagnozą, m.in. podawanie leków pacjentowi, przeprowadzanie operacji.
W przypadku błędu terapeutycznego wyróżniamy dwie grupy sytuacji, w których błąd ten wystąpił:
a) pierwsza, w których błąd terapeutyczny jest efektem wcześniejszego błędnego postawienia diagnozy. Jest kontynuowaniem błędu diagnostycznego;
b) druga, w których stosowano nietrafne leczenie w momencie, gdy właściwie rozpoznano chorobę.
W kategorii błędu terapeutycznego można wyróżnić tzw. błąd operacyjny, ze względu na szczególną sytuację, w jakiej może do niego dojść. Zabieg operacyjny należy do jednego z rodzajów terapii, dlatego ten rodzaj błędu zalicza się do tej właśnie kategorii. Błąd operacyjny można dodatkowo podzielić na: błąd przedoperacyjny, błąd operacyjny sensu stricto oraz błąd pooperacyjny.
Egzemplifikacjami błędów terapeutycznych są m.in.: zalecenie nieodpowiedniego leku, niepouczenie o jego stosowaniu, niewłaściwa dawka, nieskierowanie pacjenta do szpitala pomimo istnienia wskazań, przeprowadzenie zabiegu bezpodstawnego z punktu widzenia medycyny, nienależyte wykonanie zabiegu operacyjnego, poszerzenie pola operacyjnego bez potrzeby itp. Wśród błędów operacyjnych możemy wymienić np. zbędne przecięcie naczyń krwionośnych, uszkodzenie nerwów, uszkodzenie macicy.
W orzecznictwie stwierdza się, że błędem lekarskim jest kontynuowanie porodu siłami natury, pomimo wystąpienia bezwzględnych wskazań do dokonania cesarskiego cięcia. Zdaniem Sądu lekarz podjął niewłaściwą decyzję, lekceważąc objawy, które pojawiły się w pierwszym okresie porodu. W ocenie biegłych w sposób jednoznaczny świadczyły one o zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu, która wynikała z jego niedotlenienia. Konsekwencją błędu było powstanie poważnej i nieodwracalnej szkody w postaci mózgowego porażenia dziecięcego i towarzyszącego mu znacznego upośledzenia umysłowego23.
Innym przykładem błędu terapeutycznego jest przypadek podjęcia zabiegu pomimo przeciwwskazań. Sąd Najwyższy przyjął odpowiedzialność lekarza za zaniechanie zbadania całego organizmu pacjenta przed operacją i na skutek tego niewykrycie, że pacjent miał skazę wysiękową stanowiącą przeciwwskazanie dla operacji tarczycy24.
Wśród błędów terapeutycznych najczęściej popełniane to błędy operacyjne.
Błąd techniczny
Błędem technicznym definiuje się niewłaściwe, pod względem technicznym, wykonanie czynności leczniczej. Najczęściej błąd ten popełniany jest w trakcie skomplikowanych zabiegów (zabiegi operacyjne) albo w trakcie zabiegów wymagających zastosowania określonych urządzeń technicznych (aparat RTG). Błąd techniczny nie zawsze jest kwalifikowany jako błąd w sztuce, często uznany jest za zaniedbanie czy zwykłą pomyłkę.
Przykładami takich błędów podawanymi w literaturze25 są: nieotworzenie przez lekarza anestezjologa zaworu z tlenem podczas zabiegu operacyjnego, czego skutkiem była śmierć pacjentki; niedokładne roztarcie tabletki podanej dziecku prowadzące w efekcie do jego uduszenia; niesprawdzenie przed zabiegiem danych pacjenta i podanie mu w trakcie zabiegu krwi niezgodnej grupowo, co w konsekwencji doprowadziło do jego śmierci; podanie niewłaściwego leku oraz pozostawienie ciał obcych w organizmie chorego.
A. Liszewska błędy techniczne różnicuje „według kryterium rodzaju reguł ostrożności naruszonych podczas wykonywania określonej czynności”26. Stosując powyższe kryterium, podzieliła błędy na stanowiące naruszenie:
– powszechnie obowiązujących norm ostrożności, których dopuścić się może każdy, niezależnie czy jest lekarzem, pielęgniarką;
– reguł wiedzy i sztuki medycznej, które zostaną popełnione wyłącznie przez personel medyczny posiadający szczególną wiedzę i umiejętności.
Autorka do błędów w sztuce zalicza jedynie wszystkie przypadki niewłaściwego pod względem technicznym wykonania zabiegu, np. zbędne przecięcie naczyń krwionośnych, nieopanowanie krwawienia, zbytnie rozszerzenie pola operacyjnego. Do takich przykładów dodałabym jeszcze uszkodzenie naczyń limfatycznych czy nerwów. Dla przedstawienia bardziej obrazowo takiego błędu posłużę się przykładem z własnego doświadczenia: normą na oddziale onkologicznym było, iż w ciągu dnia odbywało się 8-10 zabiegów mastektomii, jeden po drugim, i często 3-4 kolejne zabiegi wykonywał jeden i ten sam lekarz-operator spieszący się do prywatnej kliniki. W efekcie pośpiesznego wykonywania zabiegu operacyjnego często dochodziło do uszkodzenia nerwu pachowego, innym efektem pośpiesznego wykonywania zabiegów było niewłaściwe nałożenie klamerek na naczynia krwionośne, co prowadziło do ich ześlizgnięcia i do krwawienia już w późniejszym czasie. Konsekwencją tego była reoperacja i ponowne usypianie pacjenta.
Błąd techniczny może pojawić się w każdej chwili postępowania leczniczego, dlatego jednocześnie będzie to błąd diagnostyczny bądź terapeutyczny. Odróżnienie błędu technicznego od zaniedbania w praktyce może nastręczać wiele problemów. Kontrowersyjny wydaje się problem pozostawienia w polu operacyjnym ciał obcych, w szczególności setonów (chust chirurgicznych). Sąd Najwyższy stwierdził, że „zaniedbanie polegające na niezapewnieniu pacjentowi opieki wykwalifikowanego lekarza i pozostawienie po operacji w zeszytej ranie środków opatrunkowych nie może być potraktowane jako błąd sztuki lekarskiej. Zaniedbanie takie należy ocenić jako niedopełnienie ze strony ordynatora i lekarza dokonującego operacji zachowania należytej staranności przy wykonywaniu swych funkcji”27.
Zgadzam się z G. Rejman28, że pozostawienie w polu operacyjnym kleszczy, peana, złamanej igły, wiertła czy śrubki wypada potraktować nie jako proste zaniedbanie czy przeoczenie, ale jako błąd w sztuce, którego ustalenie wymaga złożonej procedury i wiedzy z zakresu technik przeprowadzania zabiegu operacyjnego. Pozostawienie w polu operacyjnym setonów, tamponów jest wynikiem zaniedbania polegającego na niesprawdzeniu ilości środków opatrunkowych przed zamknięciem rany i nie stanowi błędu w sztuce medycznej, a jedynie naruszenie powszechnych zasad ostrożności. Zasadą jest, że przed włożeniem jakiejkolwiek chusty do rany zabezpiecza się ją specjalnymi ciężarkami, peanami, a na chwilę obecną stosuje się nowoczesne gazy zawierające specjalny, niebieski pasek widoczny m.in. w promieniach RTG. Inną zasadą, najczęściej stosowaną, jest liczenie setonów i gazików użytych w trakcie zabiegu zanim lekarz-operator zszyje ranę.
Błąd organizacyjny
Termin „błąd organizacyjny” używa się w literaturze29 dla określenia niesprawnej organizacji pomocy medycznej, która ujemnie wpływa na stan zdrowia i życie pacjentów. Błędy organizacyjne pojawiają się zawsze wtedy, gdy uszczerbek na zdrowiu pacjenta powstał na skutek złej organizacji pracy lekarzy i pozostałego personelu medycznego czy też wadliwego działania szpitala.
Do tej kategorii błędów zalicza się wszelkiego typu niepoprawne decyzje kierowników zespołów (ordynatorów, kierowników klinik, szefów zespołów operacyjnych), osób kierujących jednostkami.
Przykładami takich błędów są: dopuszczenie przez ordynatora szpitala do pełnienia samodzielnych dyżurów na oddziale chirurgicznym przez lekarza dentystę30 czy samodzielne dyżury lekarza chemioterapeuty na oddziale chirurgii onkologicznej, bądź też przypadek przechowywania silnie toksycznie działającego środka na oddziale szpitalnym w szafce obok innych leków31, zaniedbanie prowadzenia zapisów w historii choroby, nieprawidłowe przechowywanie leków, niewłaściwe ich oznaczenie, brak troski o sterylność narzędzi i opatrunków.
O błędzie organizacyjnym powiemy również w przypadku pozostawienia ciała obcego (gazik, seton, pean) w polu operacyjnym. W oddziałach szpitalnych gdzie zasady współpracy są dobrze zorganizowane i kompetencje są wyraźne rozdzielone, może się zdarzyć przypadek pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym, ale zostaje to zauważone na czas i nie prowadzi do negatywnych skutków.
Z. Marek przytacza dość tragiczny przypadek zaniechania otwarcia jamy otrzewnej, w wyniku którego pacjentka zmarła. Podczas cesarskiego cięcia pozostawiono w polu operacyjnym chustę. Pomimo poinformowania operatora przez instrumentariuszkę o braku chusty, ten nie zdecydował się na reoperację. Po jakimś czasie pacjentka zaczęła zgłaszać, że wyczuwa w pachwinie guz, co potwierdziły badania; lekarz stwierdził, iż jest to „mała przepuklina” i zostanie usunięta następnym razem, po czym pacjentkę wypisano do domu. Po 10 dniach wróciła z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej, w trakcie zabiegu operacyjnego usunięto chustę. Okazało się, że zabieg był spóźniony, a konsekwencją zaniedbania – śmierć pacjentki32.
Dawniej w orzecznictwie znajdowały się tendencje do uznawania pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym za błąd sztuki lekarskiej, obecnie Sąd Najwyższy utrzymuje stanowisko, że jest to najczęściej zwykłe niedbalstwo33.
Sąd Okręgowy we Wrocławiu orzekł, że pozostawienie podczas operacji dwóch igieł atraumatycznych w sercu pacjentki stanowi winę w organizacji szpitala, który powinien odpowiadać za wynikłą szkodę34.
Sąd Najwyższy reprezentował stanowisko, iż dyrektor nie odpowiada za śmierć pacjenta, która była wynikiem błędu sztuki lekarskiej. Natomiast może odpowiadać, jeżeli w wyniku jego zaniedbań organizacyjnych lekarz nie był w stanie wykonać prawidłowo czynności leczniczej. W przytoczonym stanie faktycznym ordynator szpitala został skazany z art. 160 § 3 d.k.k. za to, że nie dopełnił obowiązku właściwego zorganizowania punktu aptecznego w szpitalu i dopuścił przez to do błędnego zastosowania przez personel pomocniczy zamiast soli gorzkiej środka dezynfekującego, umiejscowionego w opakowaniach podobnych do opakowań, w których przechowywano sól. Sąd Najwyższy nie uznał lekarza ordynatora za sprawcę śmierci kobiet oczekujących na urodzenie dziecka, lecz za sprawcę narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia pacjentów wskutek wadliwej organizacji oddziału w szpitalu35.
Błąd organizacyjny może wynikać z niedostatecznego finansowania. Ilość środków finansowych nie wystarcza na sprawną organizację pracy w szpitalu i chorzy ze wskazaniami nagłymi do operacji muszą nieraz przez wiele godzin czekać na swoją kolejkę36. Błąd organizacyjny, chociaż nie jest sensu stricto błędem w sztuce, stanowi często genezę błędów technicznych, występujących pod postacią zwykłych zaniedbań czy pomyłek (np. zoperowanie niewłaściwego pacjenta na skutek pomyłki w dokumentacji). Osoby dopuszczające się takiej abnegacji natury organizacyjnej odpowiadać mogą jedynie na zasadach ogólnych za skutkowe nieumyślne przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu37.
Podsumowanie
Nowożytna medycyna uwarunkowana jest opracowanymi i spisanymi procedurami ułatwiającymi zapoznanie się ze współczesnym stanem wiedzy i akceptowanymi przez nią metodami postępowania. Standardy te zostały utworzone na podstawie obszernych i systematycznych badań, baz danych z doniesieniami naukowymi. Opracowywaniem tychże standardów zajmują się najczęściej stowarzyszenia lekarskie bądź wyspecjalizowane instytuty naukowe. Tak opracowane procedury oraz dysponowanie sprawdzoną wiedzą medyczną stwarzają lekarzowi możliwość działania zgodnie z zasadami lege artis, co z kolei przyczynia się do zmniejszenia ryzyka popełnienia błędów w sztuce lekarskiej i chroni go przed poniesieniem odpowiedzialności karnej.
Wydaje się, że nadszedł czas ewolucji definicji i analizy „błędu lekarskiego”. W obecnych czasach niewątpliwie termin ten powinien przyjąć nową nazwę – „błąd medyczny”. Autarkizm zawodu lekarza jest fasadowy – jego postępowanie jest bowiem uwarunkowane wieloma, niezależnymi od niego czynnikami. Lekarz działa w konglomeracji ekspertów, otoczony coraz bardziej skomplikowaną aparaturą i „osaczony” przez szczegółowe ultimata formalne. Definicje „błędu w sztuce lekarskiej” i „błędu lekarskiego” dotyczyły postępowania autonomicznego lekarza, którego wiedza, umiejętności i doświadczenie miały decydujące znaczenie. W obecnych warunkach lekarz nie działa sam, więc określenie „błąd medyczny” jest bardziej adekwatne, precyzyjne do teraźniejszości. Określenie to umotywowane jest nie tylko koniecznością pracy lekarza w zespole, ale także potrzebami przestrzegania przepisów prawa medycznego.
W związku ze zmianą pojęcia należałoby również zmienić klasyfikację błędów na:
1) błąd merytoryczny, przyczyną którego byłby brak przestrzegania standardów medycznych, a skutkiem powstanie błędu w chwili stawiania diagnozy bądź w czasie prowadzenia terapii;
2) błąd formalny, spowodowany brakiem przestrzegania przepisów prawa medycznego, przede wszystkim praw pacjenta i naruszeniem kompetencji lekarza;
3) błąd organizacyjny, przyczyną którego byłaby wadliwa organizacja służby zdrowia;
4) błąd techniczny, spowodowany nieznajomością lub wadliwym korzystaniem z najnowszych technik np. operacyjnych oraz nieumiejętnością posługiwania się aparaturą.
Podsumowując, należałoby stwierdzić, że błędy w sztuce lekarskiej są nie tylko dylematem lekarzy, lecz całego systemu ochrony zdrowia w Polsce.

**Autorka jest prawnikiem, redaktor naczelną „Edukacji Prawniczej”, pielęgniarką z 9-letnim stażem, doktorantką WPiA Uczelni Łazarskiego w Warszawie. Specjalizuje się w prawie Karnym i medycznym.

1A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998, s. 28. S. Raszeja, Zagadnienia prawno-medyczne ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedzialności prawnej lekarza [W:] S. Raszeja, Wł. Nasiłkowski, J. Markiewicz, Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów, Warszawa 1993, s. 275. S. Rutkowski, Wybrane zagadnienia z zakresu odpowiedzialności karnej lekarza, Prok. i Pr. 1999, Nr 9: s. 71.
2A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, op. cit., s. 28.
3Z. Marek, Błąd medyczny, odpowiedzialność etyczno-deontologiczna i prawna lekarza, Kraków 2007, s. 34.
4A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce medycznej, EP 2009, Nr 5, s. 3.
5 Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Błąd Medyczny”, Warszawa, 5-6 marca 2008 r. Por. także: B. Świątek, Błędy lekarskie w praktyce medyka sądowego, Pr. i Med. 2000, Nr 5 (vol. 2): s. 39-47.
6B. Świątek, Błędy lekarskie..., op. cit., s. 39-47.
7Wyrok SN z dnia 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSN 1957, Nr 1, poz. 7; wyrok SN z dnia 10 grudnia 1952 r., C 584/52, PiP 1953, Nr 8-9, s. 366.
8Wyrok z dnia 10 grudnia 1952 r., C 584/52, PiP 1953, op. cit.
9Wyrok SN z dnia 17 lutego 1967 r., I CR 435/66, OSNCPiUS 1967, Nr 10, poz. 177; wyrok SN z dnia 25 lutego 1972 r., II CR 610/71, OSPiKA 1972, Nr 11, poz. 210; wyrok SO we Wrocławiu z dnia 20 września 1999 r., I C 708/96, Pr. i Med. 2001, Nr 9, s. 115-123.
10Wyrok SN z dnia 17 lutego 1967 r., I CR 435/66, op. cit.
11Wyrok SN z dnia 14 lipca 1969 r., I CR 170/69, OSN 1970, poz. 71; wyrok SO w Katowicach z dnia 12 grudnia 2003 r., II C 911/01/5, Pr. i Med. 2005, Nr 2: s. 122-127, z glosą M. Nesterowicza, tamże, s. 127-130.
12A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, op. cit., s. 28; M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2005, s. 157-161: M. Filar [W:] M. Fiar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2005, s. 144-153; G. Rejman, Odpowiedzialność karna lekarza, Warszawa 1991, s. 178; A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce medycznej, op. cit.
13M. Filar [W:] M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarza ..., op. cit., s. 145-147; wyrok SN z dnia 1 kwietnia 2008 r., IV KK 381/07, OSNKW 2008, Nr 7, poz. 58.
14A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, op. cit., s. 150-152.
15G. Rejman, Odpowiedzialność ..., op. cit., s. 180-184.
16M. Nesterowicz, Prawo ..., op. cit., s. 159; zob. też wyrok SN z dnia 7 grudnia 2006 r., V KK 91/06, OSNKW 2007, Nr 2, poz. 18.
17Z. Marek, Błąd medyczny ..., op. cit., s. 78.
18I C 48/76, podaję za: M. Matuszyńska (red.), Zbiór orzeczeń Sądu Najwyższego dotyczących odpowiedzialności karnej lekarza, Warszawa 1978.
19G. Rejman, Odpowiedzialność ..., op. cit., s. 183-184.
20 Materiały z Konferencji ..., op. cit.
21Wyrok SN z dnia 18 lutego 1972 r., I CR 609/71, OSPiKA 1972, Nr 10, poz. 183.
22Wyrok SO w Białymstoku z dnia 19 lipca 1999 r., I C 1150/98, OSP 2002, Nr 4, poz. 59; wyrok SN z dnia 20 marca 2002 r., V CKN 909/00, Prok. i Pr. 2003, Nr 2, poz. 39; wyrok SA w Poznaniu z dnia 8 lutego 2006 r., I ACa 1131/05, LEX Nr 194522.
23Wyrok SA w Lublinie z dnia 10 stycznia 2002 r., I ACa 576/01, OSP 2003, Nr 2, poz. 23., z glosą M. Nesterowicza, OSP 2003, Nr 2, poz. 23.
24Orzeczenie SN z dnia 24 grudnia 1954 r., I C 1673/53, podaję za: A. Majchrzak, Salus aegroti suprema lex esto, Pr. i Med. http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=179
25Por. A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu, Warszawa 1988, s. 72-73; G. Rejman, Odpowiedzialność ..., op. cit., s. 195-199; M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, Warszawa 1989, s. 212-214.
26A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, op. cit., s. 191-196.
27Orzeczenie SN z dnia 17 lutego 1967 r., I CR 435/66, op. cit.; A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, op. cit., s. 193; M. Nesterowicz, Prawo ..., op. cit., s. 154.
28G. Rejman, Odpowiedzialność ..., op. cit., s. 196-197.
29A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, op. cit.., s. 196-198; Z. Marek, Błąd medyczny ..., op. cit., s. 91-100; M. Filar [W:] M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy ..., op. cit., s. 152-153.
30Przykład podany za A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu, Warszawa 1988.
31Por. wyrok SN z dnia 27 października 1983 r., II KR 219/83, OSNKW 1984, Nr 5-6, poz. 54.
32Z. Marek, Błąd medyczny ..., op. cit., s. 94-95
33M. Nesterowicz, Prawo ..., op. cit., s. 153-155; patrz również: wyrok SN z dnia 17 lutego 1967 r., I CR 435/66, op. cit.
34Wyrok SO we Wrocławiu z dnia 20 września 1999 r., I C 708/96, Pr. i Med. 2001, Nr 9, s. 115-123.
35Wyrok SN z dnia 27 października 1983 r., II KR 219/83, OSNKW 1984, Nr 5-6, poz. 54; z glosą G. Rejman, OSP 1984, Nr 11, poz. 228.
36T. Tołłoczko, Błąd lekarski. Spojrzenie klinicysty, Pr. i Med. 2000, Nr 5 (vol 2), s. 53.
37M. Filar [W:] M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy ..., op. cit., s. 153.
Medycyna Rodzinna 2/2010
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna