Jerzy Jarosz
Leczenie przeciwbólowe jako problem współczesnej onkologii
Pain treatment as an issue in present-day oncology
Kierownik Zakładu Anestezjologii, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Lekarz Naczelny.
Hospicjum Onkologiczne w Warszawie
Streszczenie
The increase in cancer incidence should bring on the development of local and international cancer programmes. The range and scope of these programmes should cover prophylactics, treatment and issues concerning the best possible quality of life of cancer patients. Among these aspects effective pain treatment remains an important issue, especially in patients with advanced disease. In Poland standardised pain treatment has been introduced in accordance with WHO guidelines, usually referred to as the „analgesic ladder”. The occasional failures of pain treatment are usually observed in cases of neuropathic pain.
One may assume that physicians do not devote enough care to the diagnosis of pain and, as a consequence, do not apply adjuvant methods of pain treatment as often as it could be recommended. For this very want of diagnosis non-pharmacological methods available at pain clinics are also rarely applied. It would be necessary to introduce a form of „common language” – clear to all medical specialists dealing with cancer pain. The WHO guidelines are a good basis for developing such a language, simultaneously allowing for a development of more complete standards of treatment. These latter should contain a description of the methods of treatment and basic drugs and should also present a clear listing of competencies assigned to oncologists, general practitioners and palliative care and pain specialists, including indications for specialist interventions.
„Pozostawienie chorego z bólem i cierpieniem, których można uniknąć powinno być rozumiane jako sprzeniewierzenie się podstawowym prawom człowieka” (5).
LECZENIE PRZECIWBÓLOWE W PROGRAMACH ZWALCZANIA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH
Choroba nowotworowa stanie się wkrótce zabójcą nr 1 w Polsce. Konieczne są więc dalekosiężne programy profilaktyczne, zdecydowana poprawa poziomu nauczania onkologii w akademiach medycznych oraz na studiach podyplomowych, a także tworzenie regulacji prawnych dla systemu nadzoru jakości pracy lekarzy. Wysiłek lekarzy musi być wsparty działaniami samorządów, agend rządowych oraz istotnym wsparciem finansowym. (Komitet Organizacyjny Kongresu „Nowotwory Wyzwaniem XXI Wieku” – Poznań 2-4 czerwca 2000 r.).
Sygnatariusze tzw. Karty Paryskiej podpisanej w czasie Światowego Szczytu Walki z Rakiem 4 lutego 2000 r. apelują o „zjednoczenie wysiłków nauki, lekarzy, społeczeństw, a także rządów, przemysłu i mediów w ogólnoświatowej walce z rakiem i jego sprzymierzeńcami jakimi są lęk, ignorancja i samozadowolenie”. Ko-nieczność takich działań wynika z rosnącej, w skali ogólnoświatowej, fali raka i jej wpływu na życie jednostek i społeczeństw. Zakres działań dotyczyć ma zapobiegania i leczenia choroby nowotworowej, a także utrzymanie najwyższej jakości życia tych, którzy z nią żyją i umierają z jej powodu.
Jak to deklarują sygnatariusze „Karty Paryskiej – 4 lutego 2000 r.:
Artykuł VII: „Poprawa jakości życia pacjenta jest podstawową sprawą w działaniach antyrakowych. Tak fizyczne, jak i psychiczne brzemię raka może być znaczne, a często jest zwielokrotnione przez uboczne skutki leczenia... Kiedy rak jest nieuleczalny, znaczne polepszenie jakości życia można osiągnąć poprzez optymalne leczenie przeciwnowotworowe oraz opiekę wspierającą, tzn. łagodzenie bólu i wyczerpania oraz łagodzenie procesu umierania (opiekę terminalną).
Strony (sygnatariusze) będą dążyć do:
...Intensywnej edukacji profesjonalistów służby zdrowia oraz pacjentów chorych na raka w zakresie potrzeby i możliwości skutecznego uśmierzania bólu na każdym etapie choroby i leczenia. Ból związany z chorobą nowotworową całkowicie wpływa na jakość życia, jest często niedoceniany i niewystarczająco leczony, nawet wtedy kiedy może być odpowiednio kontrolowany” (6).
BÓL JAKO PROBLEM ONKOLOGICZNY
Ból jest jednym z najczęściej występujących objawów zaawansowanej choroby nowotworowej. Odczuwa go ok. 15-30% chorych w okresie początkowym choroby, a w fazie terminalnej co najmniej 2/3 chorych wymaga leczenia przeciwbólowego. W odniesieniu do Polski oznacza to, że każdego roku leczenia przeciwbólowego wymaga 50 - 64 tysięcy chorych na nowotwory złośliwe.
Ból może i powinien być skutecznie leczony na każdym etapie choroby nowotworowej. Przede wszystkim dlatego, że niekontrolowany ból jest przyczyną niepotrzebnych cierpień. Ból ogranicza aktywność chorych, zaburza sen, łaknienie, a w konsekwencji może być bezpośrednią przyczyną lub przyspieszać postęp wyniszczenia fizycznego.
W sferze socjalnej – ból ogranicza kontakty z otoczeniem, izoluje z aktywnego życia rodzinnego i społecznego. W sferze psychicznej – niekontrolowany ból jest odbierany jako objaw nieuleczalności i postępu choroby. Odbiera nadzieję i wiarę w celowość leczenia nawet chorym z poddającym się kontroli procesem nowotworowym.
Powszechny wśród ogółu społeczeństwa strach przed bólem i innymi cierpieniami związanymi z zaawansowaną chorobą nowotworową może wpływać na spóźnione zgłoszenia się do lekarza chorych z wczesnymi objawami choroby nowotworowej.
Pokutujące w opinii społecznej przekonanie o nieuchronności bólu i innych cierpień fizycznych związanych z terminalną fazą choroby nowotworowej stało się nawet „sztandarowym” argumentem w dyskusjach nad dopuszczalnością eutanazji. Co gorsza przekonanie takie podziela wielu lekarzy, którzy w dodatku nie zdają sobie sprawy, że to właśnie oni w znacznej mierze ponoszą odpowiedzialność za nieuzasadnione cierpienia wielu chorych i utrwalanie takich nieuzasadnionych schematów myślenia wśród społeczeństwa.
Smutnym paradoksem współczesnej medycyny jest to, że chociaż proste sposoby leczenia farmakologicznego pozwalają uwolnić od bólu 80-90 % chorych, to ciągle jeszcze leczenie przeciwbólowe stosowane jest zbyt rzadko, a także w sposób nieprawidłowy i nieskuteczny. Współcześnie prowadzone obserwacje wskazują, że co najmniej 42% chorych nie otrzymuje leczenia przeciwbólowego zgodnie z zalecanymi standardami (1), a nawet w ośrodkach wyspecjalizowanych 9-20% chorych nie uzyskuje zadowalającej analgezji (2).
Nie ma dokładnych danych dotyczących sytuacji w Polsce. Jednakże opinie lekarzy zajmujących się leczeniem przeciwbólowym są zgodne co do tego, że leczenie przeciwbólowe jest zaniedbywane przez onkologów, a lekarze rodzinni nie są dostatecznie przygotowani do prowadzenia takiego leczenia.
Można zidentyfikować szereg czynników wpływających na ograniczanie leczenia przeciwbólowego w onkologii. Za autorami amerykańskimi (7) wymienić można następujące bariery w leczeniu bólów nowotworowych:
1. Problemy zależne od personelu medycznego:
Niedostateczna wiedza dotycząca leczenia przeciwbólowego.
Nieumiejętność ustalenia rozpoznania.
Obawy wywołane uregulowaniami prawnymi dotyczącymi obrotu lekami.
Obawa o spowodowanie uzależnienia u chorych.
Obawa, że w miarę stosowania, leki przeciwbólowe przestaną być skuteczne – nieprawidłowo rozumiane zjawisko tolerancji.
2. Problemy zależne od chorych:
Opory w skarżeniu się na ból.
– Obawa przed zniechęceniem lekarza do leczenia choroby podstawowej.
– Lęk, że ból oznacza postęp choroby.
– Lęk przed byciem „złym” pacjentem.
Opory w przyjmowaniu zaleconych leków.
– Lęk przed uzależnieniem i przed tym, by nie być traktowanym jako narkoman.
– Lęk przed działaniami ubocznymi leków.
– Obawa przed „uodpornieniem” się na działanie przeciwbólowe leków.
3. Problemy spowodowane systemem opieki zdrowotnej:
Drugoplanowe traktowanie leczenia przeciwbólowego.
Niedostateczne finansowanie kosztów leczenia.
– Obawa, że najbardziej efektywne leczenie może być zbyt drogie dla chorego lub jego rodziny.
Restrykcje dotyczące obrotu lekami opioidowymi.
Problemy z dostępnością opieki zdrowotnej.
Wszystkie wymienione czynniki można obserwować również w Polsce. Większość z nich to pozostałości wieloletniej, niechlubnej tradycji niedostrzegania przez lekarzy i ogół społeczeństwa problemów chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej, a w konsekwencji, bezkrytycznego traktowania leków opioidowych jako narkotyków, a nie skutecznych leków przeciwbólowych. Praktyka polska wskazuje, że trudniej jest wykorzenić mity na temat morfiny, pokutujące jeszcze wśród lekarzy, a ciągle żywe w świadomości społecznej, niż zapewnić skuteczny system refinansowania leków. Obecnie w Polsce, wszystkie niezbędne leki przeciwbólowe są dostępne i nie ma finansowych barier, które mogłyby ograniczać ich stosowanie.
Jednakże zauważyć można wyraźną niechęć do silnych leków opioidowych, przede wszystkim, morfiny. W dyskusjach prasowych, leczenie przeciwbólowe z zastosowaniem morfiny opisywane jest jako stan odurzenia lub „przyżyciowej śmierci”. Wielu chorych boi się, że podawanie morfiny może doprowadzić do „uodpornienia” się na wszelkie leki przeciwbólowe i pozbawić ich możliwości leczenia w przyszłości, kiedy bóle będą jeszcze silniejsze.
Także wśród lekarzy ciągle jeszcze obserwuje się niechęć do racjonalizacji leczenia objawowego, nieznajomość zasad rozpoznawania charakteru bólu, a także odwlekanie momentu włączenia do leczenia silnych opioidów.
STANDARDY LECZENIA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH
Za światowy standard leczenia bólów nowotworowych uznać można opracowane przez Komitet Ekspertów i opublikowane w 1986 roku przez Światową Organizację Zdrowia zalecenia znane powszechnie pod nazwą „trójstopniowej drabiny analgetycznej”(9).
Leki przeciwbólowe podzielono na trzy grupy – stopnie drabiny analgetycznej:
1° – proste analgetyki (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne).
2° – słabe opioidy (np. kodeina, tramadol) +/- leki I°.
3° – silne opioidy (np. morfina, fentanyl) +/- leki I°.
Każda z grup stanowi kolejny etap – stopień „drabiny" analgetycznej. Strategia leczenia polega na:
–stosowaniu leków silniejszych (wyższego stopnia) kiedy słabsze przestają być skuteczne; „ból nie ustępuje lub narasta” – zasada: „według drabiny”.
–leki muszą być podawane regularnie, zgodnie ze swymi właściwościami farmakologicznymi, tak by zapewnić stały poziom analgetyczny leku – zasada: „według zegara”, a nie „w razie bólu”,
–droga podania leków nie może przysparzać dodatkowych trudności choremu – zawsze należy wybierać najwygodniejszą drogę podania leków – zasada: „doustnie” (obecnie, po wprowadzeniu postaci przezskórnych leków zasada ta może brzmieć: „doustnie lub przezskórnie” lub też jeszcze inaczej ale zawsze bez kłopotów związanych z drogą podawania),
–na każdym etapie (stopniu) leczenia mogą być podawane leki uzupełniające, nasilające efekt przeciwbólowy opioidów, konieczne w leczeniu bólów neuropatycznych (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, kortykosteroidy) lub przeciwdziałające objawom ubocznym opioidów (przede wszystkim zaparciom, nudnościom i wymiotom),
–dodatkowe, ratujące dawki leków podaje się w przypadkach dodatkowych bólów np. bólów przebijających.
Skuteczność leczenia przeciwbólowego prowadzonego według wymienionych zasad oceniana jest na 70-90%. W przypadkach kiedy prawidłowo prowadzone leczenie jest nieskuteczne, proponowane jest dokanałowe (zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) podawanie leków opioidowych lub różnych kombinacji leków opioidowych ze środkami znieczulenia miejscowego, klonidyną, ketaminą, adrenaliną i in. Wielu autorów określa taki sposób leczenia jako IV stopień drabiny analgetycznej.
Przypadki braku lub niepełnej skuteczności analgetycznej leków opioidowych dotyczą przede wszystkim bólów neuropatycznych, stąd używane niekiedy określenie: „bóle oporne na działanie opioidów”. W leczeniu bólów neuropatycznych pierwszoplanową rolę odgrywa odpowiedni dobór i dawkowanie leków uzupełniających.
Standard proponowany przez Centrum Onkologii w Warszawie, uwzględniający wszystkie zalecenia WHO, przewiduje dodatkowo stosowanie inwazyjnych, tzw. anestezjologicznych metod leczenia (blokady, neurolizy nerwów rdzeniowych i układu współczulnego) traktując je jako leczenie uzupełniające, poprawiające komfort leczenia farmakologicznego jak i jego skuteczność (3). Rozszerzenie pojęcia leczenia uzupełniającego o stosowanie metod zmieniających anatomię układu nocycepcji (przewodzenia bólu) zmusza do niezwykle wnikliwego ustalenia rozpoznania patofizjologii bólu u konkretnego chorego. Rozpoznanie takie ustalane jest na podstawie analizy etiologicznej (bóle spowodowane przez nowotwór, leczenie przeciwnowotworowe), analizy anatomicznej – miejsce naciekania, zmiany struktur kostnych, charakterystycznej symptomatologii klinicznej jak i na podstawie diagnostycznych i prognostycznych blokad, testowych wlewów leków itp.
Prawidłowe funkcjonowanie tego standardu jest możliwe przy zachowaniu współpracy onkologów, anestezjologów, lekarzy opieki paliatywnej i lekarzy rodzinnych. Wielospecjalistyczna współpraca umożliwia chorym korzystanie ze wszystkich metod leczenia objawowego (w tym metod leczenia przeciwnowotworowego), a jednocześnie pozwala na aktywny kontakt ze środowiskiem rodzinnym.
KIERUNKI DZIAŁAŃ DLA POPRAWIENIA SKUTECZNOŚCI LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO W POLSCE
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Cleeland C. S.et al.: Pain and its treatment in outpatients with metastatic disease. New England Journal of Medicine 1985; 330; 592 – 596. 2. Desbiens N. A.et al.: Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults; findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators: Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Critical Care Medicine 1996; 24: 1953-1961. 3. Jarosz J., Hilgier M.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w leczeniu bólów u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. W: Standardy leczenia systemowego nowotworów złośliwych u dorosłych w Polsce. red: Krzakowski M., Siedlecki P. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Warszawa 1999. 4. Max M. B.: Is mechanism-based pain treatment attainable?. Clinical trial issues. The Journal of Pain 2000; 1 (S1): 2-9. 5. Somerville M. A. Opioids for chronic pain of non-malignant origin – Coertion or consent? Health Care Anaysis 1995; 3: 12-14. 6. Światowy Szczyt Walki z Rakiem w XXI wieku. Karta Paryska – 4 lutego 2000 (tłum. na polski) W: Nowotwory Wyzwaniem XXI Wieku. Poznań, 2-4 czerwca 2000. Termedia Poznań 2000: VIII-XI. 7. U. S. Department of Health and Human Services. Management of Cancer Pain. AHCPR. 1994. 8. World Health Organization. Cancer pain Relief and Palliative Care. Geneva 1990. 9. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva 1986.
