© Borgis - Nowa Pediatria 4/2009, s. 101-110
*Daria Sawaryn
Wpływ hipoterapii na zmiany zakresu ruchów w wybranych stawach kończyny górnej i dolnej u dzieci z mpdz
Influence of a therapeutic horseback riding on changes in movements range in chosen joints of the upper and lower limbs among children/patients with a cerebral palsy
Katedra Fizjoterapii, Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie
Kierownik Katedry: dr Helena Bartyzel-Lechforowicz
Streszczenie
Children brain palsy is more and more significant in medical procedure. Bearing in mind frequency of this illness´s occurring and huge interest in the problem´s improvement, one seeks new methods, which rehabilitation can make better.
An assumption of the thesis is to show if during an intensive hippotherapy a range of movements in chosen joints of the upper and lower limb will change.
The research material constituted two groups of patients within the age of 7-10 with children´s cerebral palsy disease. One of the group participated in the hypoteraphy classes (an experimental group), and the second group didn´t participated (a comparative group).
The research was conducted with the help of runmetre produced by Preston with the precision to 1°.
The research in an experimental group have established a significant improvement in the range of abductor in a hip joint as well as a bend in a knee joint in both active and passive movement.
Cel pracy
Mózgowe porażenie dziecięce zajmuje coraz ważniejsze miejsce w postępowaniu medycznym. Z uwagi na częstość występowania tego zespołu oraz ogromne zainteresowanie problemem usprawniania, poszukuje się ciągle nowych metod wspomagających proces rehabilitacji. Rehabilitacja dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym powinna rozpocząć się wcześnie i przebiegać kompleksowo z uwzględnieniem danej fazy rozwojowej dziecka.
Celem pracy jest ukazanie efektów intensywnej, codziennej hipoterapii u 53 dzieci (dziewcząt i chłopców w wieku od 7-10 lat) z mózgowym porażeniem dziecięcym typu diplegia spastica.
Materiał badawczy
Badaniom poddano 106 dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym z postacią diplegia spastica. Dzieci te podzielono na dwie grupy: eksperymentalną i porównawczą.
Pacjenci grupy eksperymentalnej (poddawani hipoterapii)
Badaniami objęto 53 dzieci (26 dziewcząt i 27 chłopców) z mózgowym porażeniem dziecięcym z postacią diplegia spastica, w wieku od 7 do 10 lat (cztery kategorie wiekowe).
Pacjenci objęci badaniem mieszkali w Krakowie i w okolicach, poruszali się samodzielnie. Każdy pacjent uczestniczący w zajęciach z hipoterapii został uprzednio przebadany przez lekarza neurologa dziecięcego i skierowany na terapię. Zajęcia prowadzone były na turnusie rehabilitacyjnym w Wysowej przez dyplomowanych hipoterapeutów.
Pacjenci poddani byli intensywnej hipoterapii (fizjoterapia na koniu) na turnusie hipoterapeutycznym w Wysowej (codziennie od poniedziałku do soboty – włącznie). Łącznie odbyli 27 sesji po 30 minut każda. Badania przeprowadzono w okresie od lipca do sierpnia 2004 roku.
Pierwsze badanie było wykonane przed rozpoczęciem zabiegów z hipoterapii, a drugie badanie było wykonane po miesięcznej sesji zabiegów z hipoterapii.
Pacjenci grupy porównawczej (nie poddawani hipoterapii)
Badaniami objęto 53 dzieci (26 dziewcząt i 27 chłopców) z mózgowym porażeniem dziecięcym z postacią diplegia spastica, w wieku od 7 do 10 lat (cztery kategorie wiekowe). Pacjenci objęci badaniem mieszkali w Nowym Sączu i okolicach, poruszali się samodzielnie i z zabiegów rehabilitacyjnych korzystali od 1998 roku w Fundacji „Nadzieja” przy ul. Frajzlera 10 w Nowym Sączu. Z metod rehabilitacyjnych pod postacią hipoterapii, pacjenci ci nigdy nie korzystali.
Pacjenci poddani byli rehabilitacji (codziennie od poniedziałku do soboty – włącznie). Program, według którego prowadzone były dzieci, został zaczerpnięty z metod Bobathów i Vojty.
Badania przeprowadzono w okresie od stycznia do lutego 2004 roku. Pierwsze badanie było wykonane przed rozpoczęciem cyklu badawczego, a drugie badanie było wykonane po miesiącu od pierwszego badania.
Hipotezy badawcze
Założono, że:
Hipoteza 1. Hipoterapia poprawia zakres ruchów czynnych i biernych w wybranych stawach kończyn górnych i dolnych w grupie eksperymentalnej.
Hipoteza 2. Dzieci młodsze uzyskają lepsze rezultaty terapeutyczne, niż dzieci starsze.
Hipoteza 3. Płeć nie jest czynnikiem różnicującym postępy terapeutyczne.
Metoda badań
Zakres ruchów czynnych i biernych w wybranych stawach kończyny górnej i dolnej
Zakres ruchów czynnych i biernych został zbadany w następujących stawach:
– kończyna górna: staw promieniowo-nadgarstkowy (odwodzenie promieniowe, przywodzenie łokciowe),
– kończyna dolna: ? staw biodrowy
(wyprost, odwodzenie),
? staw kolanowy (zgięcie),
? staw skokowo-goleniowy
(wyprost).
Badanie wykonano przy pomocy goniometru firmy Preston z dokładnością do 1°. Wszystkie wyniki uzyskane z pomiarów ruchów czynnych i biernych zapisano według metody SFTR za pomocą trzech cyfr według następującego schematu (Zembaty 2002):
a) ruchy wyprostu i wszystkie ruchy prowadzone od ciała zapisuje się jako pierwsze, a ruchy zgięcia i wszystkie ruchy prowadzone do ciała jako ostatnie,
b) pozycja wyjściowa, którą najczęściej jest pozycja 0°, jest notowana w środku członu złożonego z trzech cyfr.
Ruchy we wszystkich stawach są mierzone z pozycji wyjściowej neutralnego zera. Skrót SFTR oznacza:
S – sagital (płaszczyzna strzałkowa),
F – frontal (płaszczyzna czołowa),
T – transverse (płaszczyzna poprzeczna),
R – rotation (ruchy rotacyjne).
Zastosowane metody statystyczne
Obliczono podstawowe wskaźniki statystyczne: średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe, współczynnik zmienności, zakres zmienności min-max, dla wyników wszystkich testów (Ostasiewicz i wsp. 1998).
Podstawowe miary statystyczne obliczono dla wyników wszystkich testów w celu porównania wyników dzieci z grupy eksperymentalnej i porównawczej oraz dla porównania dziewcząt i chłopców.
Do oceny zgodności rozkładów badanych zmiennych z rozkładem normalnym zastosowano test chi-kwadrat. Test zgodności chi-kwadrat służy do weryfikowania hipotezy, że obserwowana cecha charakteryzuje się w populacji określonym typem rozkładu. Sprawdzianem hipotezy zerowej o zgodności rozkładu cechy z danym rozkładem (tu: z rozkładem normalnym) jest statystyka wyrażona wzorem:
W powyższym wzorze p i oznacza prawdopodobieństwo, że cecha X przyjmuje wartości należące do i -tego przedziału klasowego, np i oznacza liczbę jednostek, które powinny znaleźć się w tym przedziale. Statystyka ta ma rozkład chi-kwadrat o df=r-s-1stopniach swobody, przy czym s oznacza liczbę parametrów, które należy wstępnie obliczyć na podstawie próby (tu: średnia i odchylenie standardowe), r oznacza liczbę przedziałów klasowych. Hipotezę zerową odrzucano, gdy wartość obliczona statystyki testowej przewyższała wartość graniczną przy przyjętym poziomie istotności (Ostasiewicz i wsp. 1998; Mynarski 2003). Ocena zgodności rozkładów z rozkładem normalnym (testem chi-kwadrat) wykazała, że większość cech charakteryzuje się w populacji rozkładem normalnym (tab. 37-43 aneks).
Do oceny wpływu hipoterapii na poprawę sprawności fizycznej zastosowano test t-Studenta (dla prób zależnych).
Statystykę testową wyznaczono według wzoru:
, w którym
d – jest średnią różnic obliczoną w sposób następujący:
σ d – jest błędem standardowym różnic między średnimi różnic wg wzoru:
przy czym
Analiza istotności różnic została przeprowadzona na 3 poziomach istotności:
*istotność przy poziomie 0,05
**istotność przy poziomie 0,01
***istotność przy poziomie 0,001
Wyniki
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie biodrowym
Analizując wyniki zamieszczone w tabeli 1, zauważono, że zarówno w przypadku ruchów czynnych, jak i biernych w wyproście, wartości średniej utrzymują się na podobnym poziomie, a różnica średnich między pomiarem pierwszym i drugim w obu grupach jest istotna statystycznie.
Tabela 1. Zakres ruchów w stawie biodrowym (w stopniach).
| Cecha | Grupa eksperymentalna | Grupa porównawcza |
| Ruch | Badanie | | S | V | xmin | xmax | | S | V | xmin | xmax |
| Czynny | Wyprost | 1 | 11,23 | 2,61 | 23,3 | 6 | 16 | 10,87 | 2,70 | 24,8 | 6 | 6 |
| 2 | 11,47 | 2,53 | 22,1 | 7 | 17 | 11,32 | 2,69 | 23,7 | 6 | 17 |
| Wartość t-Studenta | -3,238** | -5,734*** |
| Odwodzenie | 1 | 16,11 | 2,95 | 18,3 | 11 | 21 | 16,11 | 2,95 | 18,3 | 11 | 21 |
| 2 | 21,19 | 2,13 | 10,1 | 17 | 25 | 16,77 | 2,89 | 17,2 | 12 | 21 |
| Wartość t-Studenta | -20,334*** | -9,303*** |
| Bierny | Wyprost | 1 | 18,26 | 1,99 | 10,9 | 14 | 23 | 17,94 | 2,13 | 11,9 | 13 | 23 |
| 2 | 18,58 | 2,00 | 10,7 | 14 | 23 | 18,45 | 2,13 | 11,5 | 13 | 23 |
| Wartość t-Studenta | -4,270*** | -6,440*** |
| Odwodzenie | 1 | 29,36 | 2,65 | 9,0 | 23 | 35 | 28,91 | 2,72 | 9,4 | 23 | 35 |
| 2 | 37,62 | 1,87 | 4,9 | 32 | 40 | 29,30 | 2,74 | 9,3 | 23 | 35 |
| Wartość t-Studenta | -34,700*** | -1,848 |
Porównując wartości średnich obydwu grup zarówno w ruchu czynnym jak i biernym, można zauważyć, że wyniki średnich ruchu w stawie biodrowym w odwodzeniu w drugim badaniu są znacznie wyższe, niż wyniki pierwszego badania. Są to statystycznie istotne różnice. Na uwagę zasługuje różnica w pomiarze między 1 i 2 badaniem odwodzenia w ruchu czynnym i biernym w grupie eksperymentalnej.
Na podstawie uzyskanych danych, można stwierdzić, że intensywna hipoterapia wpływa na poprawę zakresu ruchu odwodzenia w stawie biodrowym u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym typu diplegia spastica, u których obserwujemy wyprostno-przywiedzeniowe ustawienie kończyn dolnych, utrudniające pacjentom samodzielne i sprawne poruszanie się (ryc. 2)
Ryc. 1. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie biodrowym.
Ryc. 2. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie kolanowym.
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie kolanowym
W przypadku ruchu zgięcia w stawie kolanowym stopień poprawy u pacjentów poddawanych hipoterapii jest zauważalny (ryc. 3) zarówno w ruchu czynnym, jak i biernym, przy czym w każdym przypadku są to różnice statystycznie istotne. Większe różnice między pomiarem 1 i 2 zaobserwowano u dzieci z grupy eksperymentalnej (tab. 2).
Ryc. 3. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie skokowo-goleniowym.
Tabela 2. Zakres ruchów w stawie kolanowym (w stopniach).
| Cecha | Grupa eksperymentalna | Grupa porównawcza |
| Ruch | Badanie | | S | V | xmin | xmax | | S | V | xmin | xmax |
| Czynny | Zgięcie | 1 | 71,36 | 6,13 | 8,6 | 62 | 84 | 71,66 | 6,60 | 9,3 | 61 | 85 |
| 2 | 97,74 | 4,81 | 4,9 | 88 | 114 | 72,79 | 6,90 | 9,5 | 62 | 87 |
| Wartość t-Studenta | -26,019*** | -2,292* |
| Bierny | Zgięcie | 1 | 104,58 | 3,09 | 3,0 | 100 | 110 | 108,94 | 5,35 | 4,9 | 100 | 118 |
| 2 | 126,60 | 3,23 | 2,5 | 120 | 134 | 109,57 | 5,28 | 4,8 | 101 | 119 |
| Wartość t-Studenta | -41,101*** | -6,898*** |
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie skokowo-goleniowym
Jednym z podstawowych objawów w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego typu diplegia spastica jest ustawienie stóp w nadmiernym zgięciu podeszwowym. Objaw ten utrudnia pacjentom prawidłowe ustawienie stopy na podłożu oraz funkcjonalne poruszanie.
Obserwując wyniki średnich wartości zestawionych w tabeli 3, można zaobserwować, że w grupie eksperymentalnej, jak i porównawczej występują statystycznie istotne różnice między pomiarem 1 i 2, zarówno w ruchu czynnym, jak i biernym, przy czym większe w grupie eksperymentalnej (ryc. 4). Wskazuje to na pozytywny wpływ hipoterapii na zakres ruchów w stawie skokowo-goleniowym.
Ryc. 4. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie promieniowo-nadgarstkowym.
Tabela 3. Zakres ruchów w stawie skokowo-goleniowym (w stopniach).
| Cecha | Grupa eksperymentalna | Grupa porównawcza |
| Ruch | Badanie | | S | V | xmin | xmax | | S | V | xmin | xmax |
| Czynny | Wyprost | 1 | 12,00 | 2,35 | 19,6 | 8 | 16 | 11,85 | 2,64 | 22,3 | 8 | 16 |
| 2 | 12,91 | 2,32 | 18,0 | 10 | 17 | 12,28 | 2,56 | 20,8 | 8 | 17 |
| Wartość t-Studenta | -13,433*** | -5,522*** |
| Bierny | Wyprost | 1 | 14,21 | 1,50 | 10,5 | 12 | 17 | 14,09 | 1,62 | 11,5 | 11 | 17 |
| 2 | 18,98 | 1,06 | 5,6 | 17 | 20 | 14,49 | 1,67 | 11,5 | 11 | 17 |
| Wartość t-Studenta | -31,016*** | -5,842*** |
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie promieniowo-nadgarstkowym
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)
|
|
Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej
|
Piśmiennictwo
1. Bauer D: Riede Physiotherapy in the horse. Delta Society, Renton WA 1988. 2. Bertoti DB: Effect of Therapeutic Horseback on Posture in Children with Cerebral Palsy. Canadian Therapeutic Riding Association, N1H 1988; 6J6: 143-172. 3. Cywińska-Wasilewska G, Lisiński P: Rola hipoterapii w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Postępy Rehabilitacji 1996; suplement II: 134-141. 4. Engel B: Terapeutyczna jazda konna II. Strategie rehabilitacji. Fundacja „Hipoterapia” na rzecz rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych, Kraków 2004. 5. Gajewska E: Wyniki rehabilitacji pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym uczestniczących w zajęciach hipoterapii. Fizjoterapia 1997; t. 5: 10-14. 6. Gazurek D, Gasińska M: Kompleksowa rehabilitacja dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym. [W:] Szmigiel Cz, redaktor. Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. Kraków: AWF; 2001. 7. Gołąb BK: Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, PZWL, Warszawa 1992. 8. Jakimowicz W: Neurologia kliniczna w zarysie. PZWL. Warszawa 1987. 9. Konorski J: Integracyjna działalność mózgu. PWN, Warszawa 1969. 10. Kossut M: Mechanizmy plastyczności mózgu. PWN, Warszawa 1994. 11. Krupiński J: Hipoterapia jako część kompleksowej terapii dzieci z uszkodzeniem CUN-cz. II. Hipoterapia 1994; z. 1-4; nr 9-12: 56-57. 12. Krupiński J: Hipoterapia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Hipoterapia 1995; z. 1-4; nr 13-16: 56-57. 13. Kwolek A, Pałkowska J, Przysada Hipnoterapia: Hipoterapia w kompleksowej rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym i autyzmem. Fizjoterapia 1995; t. 3; nr 2: 40-44. 14. Levitt S: Rehabilitacja w porażeniu mózgowym i zaburzeniach ruchu. PZWL, Warszawa 2000. 15. Michałowicz R: Mózgowe porażenie dziecięce. PZWL, Warszawa 2001. 16. Nowotny J et al.: Podstawy fizjoterapii. Podstawy teoretyczne i wybrane aspekty praktyczne. Kasper, cz. 1, Kraków 2004. 17. Nowotny J et al.: Podstawy fizjoterapii. Podstawy metodyczne i technika wykonywania niektórych zabiegów. Kasper, cz. 2, Kraków 2004. 18. Nowotny J et al.: Podstawy fizjoterapii. Podstawy metodyczne i technika wykonywania niektórych zabiegów. Kasper, cz. 3, Kraków 2005. 19. Sawaryn D: Hipoterapia w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Fizjoterapia 2002; t. 10; 3-4: 72-82.
