© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2007, s. 219-229
*Piotr Zakrzewski
Złamania bliższej nasady kości piszczelowej
Tibial plateau fractures
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP SPSK im. Prof. A. Grucy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Pomianowski
Streszczenie
Złamania bliższej nasady piszczeli jako złamania stawowe mogą pozostawiać trwałe następstwa w postaci ograniczenia zakresu ruchu i późnych zmian zwyrodnieniowych. Wywiad, badanie kliniczne, punkcja stawu, badanie RTG, badanie MR lub CT pozwalają określić typ złamania, stopień uszkodzenia tkanki kostnej, rodzaj uszkodzeń tkanek miękkich oraz decydują o wyborze sposobu leczenia. Najczęściej występuje złamanie zgnieceniowe lub zgnieceniowo-rozszczepienne w obrębie kłykcia bocznego (typ B2, B3 wg AO/ASIF: typ II i III wg Schatzkera). Najczęściej towarzyszące uszkodzenia tkanek miękkich to uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego i łąkotki bocznej. Leczenie powinno dążyć do anatomicznego odtworzenia powierzchni stawowej. W przypadku leczenia operacyjnego zespolenie odłamów powinno być tak stabilne, aby unieruchomienie gipsowe nie było konieczne, a ćwiczenia stawu kolanowego wdrożone natychmiast. Uszkodzone łąkotki należy próbować zeszyć, ewentualne leczenie rekonstrukcyjne uszkodzonych więzadeł krzyżowych odraczamy.
Summary
Proximal tibial fractures, like all intarticular fractures may lead to long term consequences such as a decrease in the range of motion and posttraumatic arthritis.
Patient history, clinical examination, puncture of the joint, roentgenograms, MRI and CT scans enable to define the type of fracture, to assess the degree of bone damage, the nature of soft tissue lesion and to determine the choice of method of treatment. Two most common fracture patterns are pure depression type and cleavage combined with depression type (lateral condyle) (type B2, B3 according to AO/ASIF classification; type II and III according to Schatzker). The most common concomitant soft tissue lesions include medial collateral ligament and lateral meniscus injuries. Adequate restoration of the articular surface should be the goal of the treatment. If operative treatment is chosen, fixation must be stable enough to allow early motion, without the need to use casting. Meniscal tears should be repaired if such possibility exists and possible repair of ruptured cruciate ligaments should be postponed.
Złamania bliższej nasady piszczeli stanowią ok. 7% złamań kończyny dolnej. Jako złamania wewnątrzstawowe mogą pozostawiać trwałe następstwa w postaci ograniczenia zakresu ruchu oraz późnych zmian zwyrodnieniowych (1, 2), na których powstanie wpływa szereg czynników takich jak:
– brak anatomicznego odtworzenia powierzchni stawowej,
– niepodjęcie wczesnej funkcji stawu,
– zbyt wczesne obciążanie kończyny,
– późna niestabilność kolana w następstwie wadliwego wygojenia uszkodzeń łąkotkowo-więzadłowych.
Rozpoznawanie
Wypadek komunikacyjny (u młodszych) lub upadek z niewielkiej wysokości (u starszych) to najczęstsze przyczyny złamania bliższej nasady piszczeli. Obrzęk stawu kolanowego, silny ból przy ucisku i próbie ruchu, często koślawe zniekształcenie osi to podstawowe objawy złamania. Punkcja stawu kolanowego wykazuje obecność krwiaka i nierzadko kuleczek tłuszczu. Podstawowym badaniem jest zdjęcie RTG w dwóch projekcjach (ryc. 1).
Ryc. 1. Zgnieceniowo-rozszczepienne złamanie bliższej nasady piszczeli.
Oceniamy typ złamania, stopień wgniecenia i przemieszczenia odłamów oraz jakość kości (ryc. 2). Jednak często obraz radiologiczny jest niewystarczający w ocenie złamania i nie pozwala na podjęcie decyzji o sposobie leczenia. Najbardziej przydatnymi badaniami dodatkowymi jest tomografia komputerowa (CT) (ryc. 3) i ocena obrazu rezonansu magnetycznego (MR) (ryc. 4). O ile obraz tomografii komputerowej, zwłaszcza 3D doskonale uwidacznia stopień wgniecenia i przemieszczenia odłamów, o tyle badanie MR jest niezastąpione w ocenie uszkodzeń tkanek miękkich, głównie łąkotek i więzadeł, mogących towarzyszyć złamaniu (ryc. 5, 6).
Ryc. 2. Złamanie typu IV wg Shatzkera. Ryciny a i b – rtg wyjściowe – widoczne złamanie dużego fragmentu kłykcia przyśrodkowego obejmujące wyniosłość międzykłykciową; c – rtg wykonane po 4 dniach leczenia czynnościowego wyciągiem szkieletowym nadkostkowym. Pozornie wydaje się, że osiągnięto prawidłowe ustawienie odłamów.
Ryc. 3. Dopiero wykonane badania CT z wtórną rekonstrukcją w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej oraz 3D ukazują rzeczywiste, duże przemieszczenie odłamów złamania i 3 cm wgniecenie powierzchni stawowej kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej, co zmienia istotnie kwalifikację sposobu leczenia z zachowawczego na operacyjny.
Ryc. 4. Zdjęcie rentgenowskie i MR tego samego stawu kolanowego. MR nie pozostawia wątpliwości jak poważny jest uraz i pozwala na jego dokładną ocenę.
Ryc. 5. Po stronie lewej złamanie bliższej nasady piszczeli, spłaszczenie i przejaśnienie w obrębie przedniego rogu łąkotki bocznej – rozpoznano uszkodzenie II°. Obok porównawczy obraz zdrowego stawu u tego samego chorego. Śródoperacyjnie okazało się, że łąkotka boczna oderwana jest od torebki w części przedniej i centralnej, bez uszkodzeń w jej strukturze.
Ryc. 6a. Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego towarzyszące złamaniu kłykcia przyśrodkowego piszczeli.
Ryc. 6b. Widoczne pęknięcie chrząstki stawowej.
Patomechanizm urazu
Wewnątrzstawowe złamania bliższej nasady kości piszczelowej powstają w wyniku zarówno urazów pośrednich jak i bezpośrednich. Urazy pośrednie są głównie następstwem upadków z wysokości lub gwałtownego przywiedzenia lub odwiedzenia goleni przy ustalonej na podłożu stopie. W praktyce są to upadki z niewielkiej wysokości: krzesła, stołu, wersalki. Urazy bezpośrednie towarzyszą najczęściej wypadkom samochodowym lub powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia w nasadę goleni. W mechanizmie złamań ważną rolę odgrywa anatomiczna budowa kłykci kości udowej i piszczelowej oraz fizjologiczna koślawość stawu kolanowego. Mocny twardy kłykieć kości udowej, gdy siła urazu działa na boczną powierzchnię kolana miażdży i rozszczepia słabszy kłykieć boczny piszczeli (ryc. 7). Może wówczas dojść także do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego. Jeżeli siła działa od przyśrodka, to także mocniejszy kłykieć przyśrodkowy uda miażdży lub rozszczepia słabszy kłykieć przyśrodkowy piszczeli (ryc. 8), a dodatkowo uszkodzeniu mogą ulec boczne struktury więzadłowe. Przy upadku z wysokości na wyprostowaną kończynę kłykcie kości udowej działając jak taran mogą zgniatać i rozszczepiać kłykcie kości piszczelowej (ryc. 9). Powstające wówczas linie złamań przypominają odwrócone litery „V”, „T” i „Y”
Ryc. 7. Uraz zewnętrznej powierzchni stawu, mechanizm odwiedzeniowy.
Ryc. 8. Uraz wewnętrznej powierzchni stawu, mechanizm przywiedzeniowy.
Ryc. 9. Uraz działający w osi kończyny, upadek z wysokości.
W obu typach złamań są zwykle rozerwania więzadła pobocznego piszczelowego i nierzadko więzadła krzyżowego przedniego (ryc. 10).
Ryc. 10. Patomechanizm złamania kłykcia bocznego kości piszczelowej wg Trickey´a, który jako jeden z pierwszych zwrócił uwagę na możliwe współistnienie urazów łąkotek i więzadeł.
a – odłamany kłykieć boczny kości piszczelowej ulega wgnieceniu przez kłykieć boczny kości udowej
b – odłamany kłykieć boczny kości piszczelowej jest przemieszczony poza brzeg kłykcia bocznego kości udowej.
W wyjątkowych przypadkach złamania bliższej nasady piszczeli powstają wskutek wcześniejszego leczenia chirurgicznego. Godde (3) i Kurt (4) opisują złamania po osteotomiach podkolanowych, Stetson (5) opisuje takie złamania po osteotomii Fulkersona (6 przypadków). Delcogliano (6) i El-Hage (7) opisują przypadki złamań po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.
Podziały kliniczne złamań
I. Podział złamań wg AO ASIF (8) (ryc. 11, 12)
Ryc. 11. Złamania częściowo obejmujące powierzchnię stawową
B1 – złamania rozszczepienne
B2 – złamania zgnieceniowe
B3 – złamania rozszczepienno-zgnieceniowe.
Ryc. 12. Złamania całkowicie obejmujące powierzchnię stawową.
C1 – złamania proste w obrębie nasady i przynasady
C2 – złamania proste w obrębie nasady, wieloodłamowe w obrębie przynasady
C3 – złamania wieloodłamowe w obrębie nasady i przynasady.
Złamania z uszkodzeniem powierzchni stawowej znajdują się w typach B i C.
B – złamania częściowo obejmujące powierzchnię stawową
C – złamania całkowicie obejmujące powierzchnię stawową
Podział Schatzkera (9) (ryc. 13)
Ryc. 13. Podział Schatzkera.
I. Złamanie rozszczepienne.
II. Złamanie kłykcia bocznego z wgnieceniem powierzchni stawowej i klinowym pionowym złamaniem.
III. Złamanie z wgnieceniem w części centralnej bez rozszczepienia.
IV. Złamanie kłykcia przyśrodkowego.
V. Złamanie klinowe obu kłykci.
VI. Złamanie obu kłykci ze złamaniem przynasady, ew. trzonu piszczeli.
Przedstawione podziały to tylko niektóre z wielu istniejących. Łukasik, Wejsflog, Kuś, Tylman i Dziak w Polsce, Moore, Khan, Hohl czy Honkonen to nie wszyscy autorzy własnych podziałów. W praktyce czasami zdarzają się jednak takie układy linii przebiegu złamania, że niełatwo jest określić jego typ, nawet w tym najbardziej obszernym podziale AO, gdzie z podtypami wydzielono 27 rodzajów złamania.
Metody leczenia
Leczenie zachowawcze w złamaniach bez przemieszczenia polega na unieruchomieniu w opatrunku gipsowym. Leczenie czynnościowe, aczkolwiek przez stały ruch (ryc.14 ) zapewnia odżywienie chrząstki stawowej, zabezpiecza przed przykurczami i zanikami mięśni, wymusza lepsze krążenie i usuwanie metabolitów, pozwala na obserwację kończyny, jest w tych przypadkach najczęściej niemożliwe z powodów socjoekonomicznych.
Ryc. 14. Leczenie czynnościowe wg Tylmana.
W większości przypadków zasadą postępowania jest leczenie operacyjne polegające na anatomicznym odtworzeniu powierzchni stawowych i stabilnym zespoleniu odłamów, żeby nie było konieczności stosowania opatrunku gipsowego. Ćwiczenia czynne i bierne (szyna Grucy, CPM) powinny być wdrażane od drugiej doby po zabiegu, a odciążanie stawu bez względu na rodzaj leczenia trwać co najmniej 3 miesiące. W złamaniach z przemieszczeniem kluczowe jest odtworzenie powierzchni stawowej, przywracające kongruencję stawu (ryc. 15). O ile w złamaniach rozszczepiennych można czasami poprzez ucisk zlikwidować przemieszczenie do boku, o tyle całkowite podniesienie wgniecionej powierzchni stawowej rzadko udaje się osiągnąć w sposób zachowawczy (wyciąg bezpośredni). Nie ma zgodności co do głębokości wgniecenia, które by było bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Honkonen (10) jest jednym z nielicznych, który jasno określił wskazania do operacji: wgniecenie od 4 mm, przemieszczenie od 6 mm, nachylenie kłykcia bocznego powyżej 6°, każde nachylenie kłykcia przyśrodkowego (niewielka koślawość jest dopuszczalna, szpotawość – nie). Zaleca też, po ustabilizowaniu złamania, naprawę uszkodzonych więzadeł pobocznych czy łąkotek, z wyjątkiem więzadła krzyżowego przedniego, które kwalifikujemy do wtórnej rekonstrukcji). Dla Lachiewicza (11) dopuszczalne wgniecenie to 4 mm, dla Benneta (12) 5 mm, a dla Schulaka (13) nawet 10 mm.
Ryc. 15. Schemat leczenia złamania zgnieceniowego. Uniesienie powierzchni stawowej, podparcie jej przeszczepem kostnym i zespolenie śrubą dociskową.
Do leczenia w opatrunku gipsowym kwalifikujemy złamania bez przemieszczenia. Do leczenia czynnościowego na wyciągu nadkostkowym kwalifikujemy zaś złamania z niewielkim przemieszczeniem odłamów lub z ciężkim, zmiażdżeniowym uszkodzeniem powierzchni stawowej, gdzie nie ma możliwości anatomicznego ustawienia odłamów (ryc. 14). Złamania rozszczepienno-zgnieceniowe i zgnieceniowe zespalamy śrubami lub płytą kondylarną po uprzednim podniesieniu powierzchni stawowej i podparciu przeszczepami (mrożonymi). Złamania grupy V i VI wg Schatzkera czyli nasadowo-przynasadowe i często trzonowe stabilizujemy aparatami zewnętrznymi, kontrolując ustawienia odłamów i plateau monitorem TV. Technikę artroskopową stosujemy rzadko. Płyn wtłaczany do stawu kolanowego w czasie artroskopii przedostając się przez uszkodzoną torebkę lub przez szczeliny złamania powoduje szybki wzrost ciśnienia w obrębie goleni. Następstwa tego zjawiska (ucisk naczyń, nerwów, mięśni, zespół ciasnoty przedziałów powięziowych) mogą być znacznie poważniejsze niż zalety artroskopii.
W doniesieniach z ostatnich kilku lat zwraca uwagę coraz częstsze stosowanie cementu kostnego z fosforanem wapnia – np. Norian SRS – jako uzupełnienia ubytków po zmiażdżonej tkance kostnej (zamiast stosowanych typowo przeszczepów kostnych). Pozwala to na znaczne skrócenie okresu odciążania stawu.
Leczenie zachowawcze
– Opatrunek gipsowy udowy:
– Złamanie bez przemieszczenia (max do 5 mm),
– Chorzy z ogólnymi p-wskazaniami do operacji,
– Chorzy nie wyrażający zgody na operację.
– Leczenie czynnościowe:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Aubriot J.H.: Post-traumatic knee degeneration. Rev. Prat., 1998; 15; 48, (16): 1799-1804.
2. Stevens D.G., et al.: The long-term fuctional outcome of operatively treated tibial plateu fractures. 5: Orthop Trauma 2001 Jun-Jul;15, (5): 312-20.
3. Godde S., et al.: Fracture of the proximal tibia six months after Fulkerson osteotomy. A raport of two cases. J. Bone Joint Surg. Br., 2001 Aug; 83, (6): 832-3.
4. Kurt C., Tad L., Taskiran E.: Tibial plateu fractures following oblique osteotomy of the tibial tubercle: a case report. 1: Acta Orthop. Traumatol Turc. 2002; 36, (4): 362-5, Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1975, XL, 1.
5. Stetson W.B., et al.: Fracture of the proximal tibia with immediate weightbearing after a Fulkerson osteotomy. Am. J. Sports Med., 1997 Juul-Aug; 25, (4): 570-4.
6. Delcogliano A., et al.: Tibial plateau fractures after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.: Arthroscopy 2001 Apr; 17, (4): E16.
7. El-Hage Z.M., et al.: Tibial plateau fracture following allograft anterior cruciate ligament reconstruction. Injury 1998 Jan; 29, (1): 73-74.
8. Mueller M.E., et al.: Manual of Internal Fixation Berlin 1979.
9. Schatzker J.: The Tibial Plateau Fractures: The Toronto Expirience Clinical Orthop., 1979, 138: 94.
10. Honkonen S.E.: Indication for surgical treatment of tibial condyle Clinical Orthop., 1994, 302: 199-205.
11. Lachiewicz P., Funcik T.: Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clinical Orthop., 1990, 254: 210-215.
12. Bennett W.F., Browner B.: Tibial plateau fractures – a study of associated soft tissue injures. J. Orthop. Trauma 1994, 8, (3), 183-188.
13. Schulak D.F., Gunne D.: Fractures of Tibial Plateau. A reviev of literarure. Clinical Orthop., 1975, 109: 166-177.
14. Attmanspacher W., et al.: Arthroscopic management of tibial plateu fractures. 1: Zentralbl. Chir., 2002 Oct; 127, (10): 828-36.
15. Messmer P., Regazzoni P., Gross T.: New stabilization techniques for fixation of proximnpal tibial fractures (LISS/LCO . Ther Umsch 2003 Dec; 60, (12): 762-7.
16. Zakrzewski P., i wsp.: Ocena późnej niestabilności kolana po złamaniu bliższej nasady piszczeli. Pamiętniki XXXIII Zjazdu Naukowego PTOiTr 2000 Vol 1: 149-153.
