Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 126-131
*Lucyna Papierska, Anna Kasperlik-Załuska
Przypadkowo wykryte guzy (incydentaloma) nadnerczy. Kogo operować?
Incidentally discovered adrenal masses. Who should be operated?
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Jako incydentaloma określane są nieme klinicznie guzy stwierdzane przypadkowo podczas badań obrazowych prowadzonych z innych wskazań niż ocena nadnerczy. Wykrycie guza powinno pociągnąć za sobą wnikliwą diagnostykę przeprowadzoną w celu ustalenia ewentualnych wskazań do leczenia operacyjnego (są nimi potencjalna złośliwość lub czynność hormonalna). Tomografia komputerowa (zdjęcia przed i po podaniu środka kontrastowego) jest najważniejszą metodą oceny guzów nadnerczy. Guzy złośliwe mają densyjność wyższą niż 10 J.; po zakontrastowaniu spada ona wolno (<50%/10 min.). Inne badania wykorzystywane do oceny guzów nadnerczy to badanie rezonansu magnetycznego (MRI) i techniki izotopowe (SPECT, PET). Podstawowe badania hormonalne to ocena dobowego wydalania katecholamin i ich metabolitów z moczem i ich stężeń w krwi, kortyzolemii przed i po hamowaniu deksametazonem, aktywności reninowej osocza, stężeń potasu i aldosteronu. Jeżeli nie kierujemy chorego na operację, powinien pozostawać on pod kontrolą, z powtórzeniem powyższych badań po 6, 12 i 24 miesiącach. Jeżeli guz w ciągu roku zwiększy się o centymetr lub więcej, zaleca się leczenie operacyjne.
Summary
The term „adrenal incidentaloma” means clinically unapparent adrenal mass, incidentally detected during imaging studies conducted for reasons other than the evaluation of the adrenal glands. These tumors have to be accurately examined to assess the indication to surgical treatment (malignancy and/or hormonal activity). Computed tomography (unenhanced, followed by contrast-enhanced scans) is the main way to assessment of adrenal tumors. Malignant lesion´s density is higher than 10 HU, and the relative percentage washout is lower than 50% at 10 min. Other useful methods using in tumor assessment are magnetic resonance imaging (MRI) and scintigraphy techniques (SPECT and PET). Basal hormonal investigations include urine and plasma catecholamines and their metabolites, plasma cortisol before and after the dexamethasone, renin plasma activity, aldosterone level and plasma potassium. If non-operated, the patient should be followed with repeated imaging and hormonal testing – recommended at 6, 12, and 24 months. If tumor size growths more than 1 cm per year, the operation should be performed.
Wstęp
Incydentaloma są to guzy o rozmiarach powyżej 1 cm wykrywane w nadnerczach podczas badań obrazowych wykonywanych w innym celu niż ocena nadnerczy. Wraz z rozwojem technik obrazowych stwierdzane są coraz częściej i stanowią istotny problem kliniczny. Guzy nadnercza wykrywa się przy okazji około 0,4% badań USG brzucha wykonanych z różnych wskazań, a dziesięciokrotnie częściej u chorych z wywiadem nowotworowym. Ostatnie doniesienia dotyczące badań CT jamy brzusznej wykonywanych ze wskazań „pozaendokrynologicznych” wskazują, że guzy nadnercza stwierdzane są przypadkowo u 4% chorych (1).
„Starzenie się” nadnerczy zachodzi nierównomiernie w różnych ich częściach i różnych warstwach kory, co powoduje mikro i makroskopowe zmiany ich morfologii (2). Zmiany o średnicy poniżej 1 cm można odnaleźć aż w 65% zbadanych pośmiertnie nadnerczy (3). Pięćdziesiąt lat temu pojedyncze guzki o średnicy ponad 1 cm stwierdzono u 8,7% badań autopsyjnych zmarłych po 65 roku życia (4). Nowsze badania donoszą o ich obecności u średnio 6% populacji, a odnotowywana częstość waha się od 1 do 32% w badaniach sekcyjnych, i 0,2-7% w badaniach obrazowych, zależąc głównie od wieku chorych (5, 6). Leczenia operacyjnego wymagałby jedynie niewielki procent tych zmian, gdyż w przeważającym procencie są łagodne i nieczynne hormonalnie. Wnikliwa diagnostyka przeprowadzona po przypadkowym wykryciu guza nadnercza musi więc doprowadzić do odpowiedzi na pytanie: operować, czy obserwować?
Wskazania do operacyjnego leczenia incydentaloma nadnercza mogą wynikać z jego złośliwości lub czynności hormonalnej. Potencjalną złośliwość guza można ocenić na podstawie badań obrazowych (7). Badania hormonalne to oznaczenie stężeń hormonów w krwi i moczu dobowym – podstawowe i w testach dynamicznych.
Badania obrazowe
Ultrasonografia (USG)
Guzy nadnerczy są najczęściej stwierdzane podczas ultrasonografii jamy brzusznej. Podczas tego badania nie zawsze dają się uwidocznić zdrowe nadnercza (szczególnie lewe) (8, 9), ale czułość metody wobec nawet małych (<2 cm średnicy) guzów przekracza 90% (10,11). Podczas ultrasonografii, poza zmierzeniem zmiany, można ocenić zwapnienia, ogniska martwicy lub torbiele.
Tomografia komputerowa (TK)
Badaniem obrazowym najbardziej przydatnym do oceny incydentaloma nadnerczy jest rentgenowska tomografia komputerowa, wykonana przed i po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Przy zalecanych warstwach co 3-5 mm, można zobrazować guzy o wymiarach powyżej 5 mm. Pozwala ona na określenie tak zwanego fenotypu obrazowego guza. Łagodne gruczolaki wywodzące się z kory nadnerczy są zazwyczaj homogenne i okrągłe, dobrze odgraniczone od otaczających tkanek (12). Rak nadnercza to z reguły guz większy niż 5 cm, o nieregularnym kształcie, niehomogenny, z obszarami martwicy, ogniskami pokrwotocznymi i zwapnieniami (7). Najważniejszym elementem badania tomograficznego nadnerczy, pozwalającym na różnicowanie łagodnych gruczolaków kory od guzów złośliwych jest ocena ich densyjności. Densyjność (podawana w jednostkach Hounsfielda – j.H.) wyraża wartość liniowego współczynnika osłabienia promieniowania rentgenowskiego dla badanej tkanki, w porównaniu do tego współczynnika zmierzonego dla wody. Rozpiętość skali wynosi 2000 jednostek: woda ma współczynnik 0 j.H., powietrze (-)1000 j.H, tkanka tłuszczowa około (-)100 j.H, tkanki miękkie (+)20 do (+)70 j.H. (13). Przy diagnostyce guzów nadnerczy densyjność powinno się ocenić przed wstrzyknięciem środka cieniującego, następnie po 2 minutach (ocena wzmocnienia) i po 10 minutach (prędkość wypłukiwania – washout) od podania środka kontrastowego.
Większość łagodnych gruczolaków kory nadnerczy jest bogata w lipidy, stąd też mają gęstość niższą niż bardzo ubogolipidowe raki. Przyjęto, że współczynnik pochłaniania w gruczolakach nie powinien przekraczać 10 j.H. (z reguły wynosi -20 / -30) j.H. do +10 j.H.). Jednak prawie 30% z nich, określone jako gruczolaki ubogolipidowe, ma densyjność wyższą (do 20 a nawet 30 j.H.) (7, 14). W takim wypadku do zróżnicowania z rakiem kory nadnercza konieczna jest ocena densyjności po dożylnym podaniu środka cieniującego. W przypadku gruczolaka następuje umiarkowane wzmocnienie z następowym szybkim wypłukiwaniem z guza. Po 10 minutach densyjność gruczolaka powinna obniżyć się przynajmniej do 50% wartości maksymalnej (można wyliczać też tak zwaną bezwzględną i względną prędkość wypłukiwania kontrastu, która powinna wynosić odpowiednio 60 i 40%) (15, 16, 17) . Pierwotny rak kory nadnerczy, który z natury zawiera jedynie niewielką ilość lipidów ma wyjściową densyjność wyższą niż 10 j.H. i nieregularny kształt. Jest niehomogenny i w związku z tym można w nim wyróżnić obszary o densyjności niższej (ogniska martwicy) i bardzo wysokiej (zwapnienia). Bezpośrednio po wstrzyknięciu środka kontrastującego densyjność guza nowotworowego wzrasta w różnym stopniu – zależnie od stopnia w jakim rozwinęło się unaczynienie patologiczne. Różnice densyjności różnych obszarów guza, stwierdzane w fazie wyjściowej, mogą czasem się zmniejszyć i guz może sprawiać wrażenie homogennego, choć może też uwidocznić się centralnie położone ognisko rozpadu (16, 17). Podobny fenotyp mają guzy przerzutowe, choć rzadziej występują w nich zwapnienia, a w momencie wystąpienia przerzutów do nadnerczy choroba podstawowa jest już najczęściej rozpoznana (18). Równie wysoką densyjność i zwapnienia mogą mieć wywodzące się z rdzenia nadnerczy guzy chromochłonne. Rzadko występujące w nadnerczach, często wyjątkowo dużych rozmiarów, a więc budzące niepokój, myelolipoma są heterogenne i mają skrajnie niską densyjność. Charakterystyczna dla tego łagodnego guza jest obecność tłuszczowych ognisk o wartościach współczynnika osłabienia poniżej -30 j.H., aż do -100 j.H. Myelolipoma mogą również zawierać drobne zwapnienia (19).
Badanie rezonansu magnetycznego (MRI)
Uzupełnieniem tomografii komputerowej jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Ocena obejmuje badanie w obrazach T1 i T2 zależnych, ocenę zawartości lipidów metodą przesunięcia chemicznego i wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego. Obraz MRI gruczolaków nadnerczy jest homogeny, intensywność sygnału niska – zbliżona do sygnału z wątroby i często niższa niż pozostałej tkanki nadnerczowej (12). W obrazach T1 i T2 zależnych intensywność sygnału w obrębie raka kory nadnerczy i pheochromocytoma jest znamiennie wyższa i niejednorodna. Lipidy stwierdzane są w gruczolakach (najczęściej wysoka lub średnia zawartość), śladowe ich ilości mogą występować w rakach nadnercza, natomiast pheochromocytoma nigdy nie zawierają lipidów (7, 12). Różnice w wypłukiwaniu środka kontrastowego, między guzami złośliwymi a gruczolakami, są podobne jak w badaniu CT.
Badania izotopowe
W przypadkach, w których badaniami CT i MRI nie udało się jednoznacznie określić charakteru guza można rozważyć wykonanie badań izotopowych – tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) lub pozytronowej tomografii emisyjnej (PET).
Znacznikiem wychwytywanym wybiórczo przez korę nadnerczy jest pochodna cholesterolu – 131I-6-jodometylnorcholesterol (NP-59). Gromadzony jest on obustronnie w zdrowych nadnerczach, a jednostronnie w przypadku czynnego gruczolaka lub raka. Komórki pheochromocytoma wychwytują znakowaną 131I lub 123I meta-jodobenzylguanidynę (MIBG) (20). Złośliwe pheochromocytoma lub paraganglioma mogą mieć również receptory dla somatostatyny, co pozwala na uwidocznienie ich w badaniu SPECT z zastosowaniem Octreoscanu (21).
W metodzie PET, dla specyficznego zobrazowania guza produkującego hormony steroidowe stosuje się 11C-metiomidat (inhibitor steroidogenezy) wychwytywany przez gruczolaki z równomiernym rozkładem. Rak nadnercza wychwytuje metiomidat intensywnie, ale jego rozkład w guzie jest nierównomierny (22). Znacznikiem pozwalającym na niezwykle dokładne obrazowania guzów rdzenia jest 11C-metahydroksyefedryna, amina o budowie zbliżonej do noradrenaliny, ale nie podlegająca degradacji przez MAO (11). Ma ona jednak bardzo krótki okres półtrwania, co ogranicza zastosowanie znakowanych nią substratów (7, 23). W obrazowaniu pheochromocytoma metodą PET wykorzystywane są też znakowana 11C adrenalina oraz znakowane 18F dopamina i dihydroksyfenyloalanina (7).
(18F)-fluorodezoksyglukoza (FDG) jest niespecyficznym znacznikiem służącym do badań różnych narządów metodą pozytronowej tomografii emisyjnej. Nie wychwytują jej łagodne gruczolaki, ale uwidacznia przerzuty do nadnerczy i pheochromocytoma (szczególnie szybko rosnące) (7, 16, 24).
Jak widać, główną zaletą badań obrazowych jest możliwość odróżnienia z bardzo wysokim prawdopodobieństwem łagodnych gruczolaków od wymagających szybkiego leczenia operacyjnego guzów złośliwych – pierwotnych lub przerzutowych. W praktyce najczęściej obrazujemy guzy metodą tomografii komputerowej promieniowania rentgenowskiego, nieco rzadziej metodą rezonansu magnetycznego. Dobrej jakości ocena nadnerczy badaniem CT wymaga podania środka cieniującego strzykawką automatyczną – pozwala to na standaryzację czasu wykonania zdjęć względem zakontrastowania zmiany. Ocena zawartości lipidów w MRI wymaga rozszerzenia standardowo wykonywanego badania i dodatkowego oprogramowania – w żaden sposób nie można ocenić tego parametru w rutynowym badaniu rezonansu magnetycznego nadnerczy w obrazach T1 i T2 zależnych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2007-11-28
zaakceptowano do druku: 2007-12-29

Adres do korespondencji:
*Lucyna Papierska
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel./fax: (0-22) 834-31-31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 2/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych