© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2010, s. 21-24
*Dorota Olczak-Kowalczyk
Choroby dziąseł u osób w wieku rozwojowym po transplantacji narządów unaczynionych (wątroby lub nerki)
Gingival diseases in development age patients after solid organ transplantation (liver or kidney)
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Summary
Immunossuppresion after solid organ transplantation predispose to local and general infections. Inflammatory lesions in oral cavity are observed in children after transplantation and often concern to periodontioum.
Aim of study was description kinds of gingivitis in developmental age patients who were graft recipients – liver or kidney, on basis of gum diseases classification of American Academy of Periodontology.
Presented clinical manifestation and risk factors predisposed to gingivitis connected with dental plaque increased by general health status, gum diseases connected with oral infections (virus and fungal) and ulcero-necrosis gingivitis. Underline importance of prevention and early treatment of gum diseases in subject under immunosuppresion and necessity keeping in good oral hygiene.
Wstęp
>Przeszczepianie narządów unaczynionych jest skuteczną metodą leczenia ich schyłkowej niewydolności, jednak łączy się nieodmiennie ze stosowaniem leczenia immunosupresyjnego, zapobiegającego odrzuceniu narządu przeszczepionego. Najczęściej stosowanymi lekami immunosupresyjnymi są inhibitory kalcyneuryny, takie jak cyklosporyna A i takrolimus, inhibitory TOR, takie jak rapamycyna (sirolimus, everolimus), leki antyproliferacyjne, takie jak cyklofosfamid, azatiopryna i mykofenolan mofetylu (MMF) oraz glikokortykosteroidy (1-3).
>Stosowanie leków immunosupresyjnych jest obciążone ryzykiem wystąpienia różnorodnych objawów niepożądanych, które mogą mieć charakter uniwersalny (niezależny od rodzaju leku) lub swoisty dla konkretnej grupy leków lub poszczególnych preparatów. Objawy uniwersalne to przede wszystkim zwiększona skłonność do zakażeń i limfo proliferacji (4). Objawami specyficznymi dla powszechnie stosowanej cyklosporyny A (CsA) i takrolimusu (TAC) są nefro-, hepato- i neurotoksyczność. Cyklosporyna A powoduje poza tym nadciśnienie, nadmierne owłosienie i rozrost dziąseł. Takrolimus zwiększa natomiast ryzyko wystąpienia cukrzycy. Leczeniu sirolimusem (RAPA) może towarzyszyć hypercholesterolemia, hypertrójglicerydemia i małopłytkowość, natomiast mykofenolanem mofetylu MMF – leukopenia. Najczęściej spotykanym działaniem niepożądanym azatiopryny jest przemijająca biegunka. Azatiopryna (AZA) działa hepatotoksycznie i supresyjnie na szpik kostny. U pacjentów leczonych AZA obserwuje się leukopenię i małopłytkowość, zapalenie trzustki, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, łysienie. Powszechnie stosowane glikokortykosteroidy są obciążone możliwością wystąpienia licznych działań niepożądanych, szczególnie niekorzystnych dla organizmu rozwijającego się. Powodują hiperglikemię, wzrost ciśnienia krwi, wzrost masy ciała. Leki te hamują także wydzielanie kalcytoniny, zmniejszają uwalnianie hormonu wzrostu i wpływają na metabolizm tkanki kostnej, upośledzając przebieg procesu tworzenia kości (1-3).
>U biorców narządów unaczynionych, oprócz działań niepożądanych leków, mogą występować także powikłania będące efektami choroby przyczynowej przeszczepienia, związane z narządem przeszczepionym lub współistniejącymi chorobami (2, 3). Miejscem ujawniania powikłań ogólnoustrojowych obserwowanych u biorców narządów są często tkanki przyzębia.
>Zgodnie z klasyfikacją chorób przyzębia, przyjętą przez Amerykańską Akademię Periodontologiczną (AAP) wyróżnia się osiem głównych grup:
>1. Choroby dziąseł:
>a. choroby dziąseł związane z płytką nazębną,
>b. choroby dziąseł nie związane z płytką nazębną.
>2. Przewlekłe zapalenie przyzębia.
>3. Agresywne zapalenia przyzębia.
>4. Zapalenia przyzębia będące manifestacją chorób układowych.
>5. Martwicze choroby przyzębia.
>6. Ropnie tkanek przyzębia.
>7. Choroby przyzębia związane z chorobami miazgi kanałowej.
>8. Wrodzone i nabyte czynniki miejscowe oraz deformacje śluzówkowo-dziąsłowe, modyfikujące przebieg choroby przyzębia (5, 6).
>U osób w wieku rozwojowym po transplantacji narządów unaczynionych najczęściej opisywanymi chorobami dziąseł są zmiany związane z przyjmowaniem leków oraz choroby dziąseł związane z płytką nazębną nasilone przez czynniki ogólne lub niewywoływane przez płytkę nazębną, zwłaszcza postacie związane z infekcjami bakteryjnymi, wirusowymi i grzybiczymi (7, 8). U pediatrycznych biorców narządu rzadziej spotyka się martwiczo-wrzodziejące zapalenia dziąseł ( Necrotizing Ulcerative Gingivitis – NUG) i zapalenia przyzębia (9).
>Celem pracy jest omówienie zmian w tkankach przyzębia u pediatrycznych biorców narządów unaczynionych (wątroby lub nerki) w oparciu o doświadczenia własne i doniesienia z piśmiennictwa.
Choroby dziąseł związane z płytką nazębną nasilone przez czynniki ogólne
>Czynnikiem ogólnym modyfikującym przebieg zapalenia dziąseł związanych z płytką nazębną u biorców narządów unaczynionych jest osłabienie funkcji układu immunologicznego, spowodowane stosowaniem leków immunosupresyjnych oraz zaburzeniami związanymi z rodzajem przeszczepionego narządu i współistniejącymi chorobami. Osłabienie swoistej odpowiedzi komórkowej oraz współistniejąca niekiedy leukopenia u dzieci po transplantacji narządów, zwiększa wrażliwość tkanek przyzębia na czynniki bakteryjne. Dodatkowy, niekorzystny wpływ mogą mieć także zaburzenia wydzielania śliny występujące u osób leczonych immunosupresyjnie lub przyjmujących leki hipotensyjne.
>U pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych leczonych cyklosporyną A często obserwuje się skłonność do zmian rozrostowych dziąseł (13-86% biorców narządów przyjmujących CsA) (7-14). Wielu badaczy podkreśla wysoką podatność dzieci na wystąpienie tego powikłania (7, 12, 13).
>Patomechanizm zapalenia rozrostowego dziąseł nie jest dostatecznie wyjaśniony. Cyklosporyna A pobudza proliferację fibroblastów, syntezę protein i produkcję kolagenu. Wzmożona aktywność fibroblastów może być wynikiem wzrostu stężenia IL-6 w tkankach dziąsła. U pacjentów leczonych tym lekiem obserwuje się wzrost stężenia czynnika wzrostu keratynocytów (KGF). CsA zwiększa również syntezę i wydzielanie czynnika transformującego TGF-β przez limfocyty T i komórki śródbłonka, stymulującego wytwarzanie endoteliny i kumulację białek macierzy zewnątrzkomórkowej, co przyczynia się do rozwoju tkanki łącznej włóknistej. Obserwowano także zmniejszenie syntezy i aktywności matrix metaloproteinaz (MMP-1, MMP-2), jednak nie potwierdzono istotnego znaczenia tego faktu w rozwoju zmian rozrostowych (10, 15-18).
>Wśród miejscowych czynników predysponujących do wystąpienia zapalenia rozrostowego dziąseł, oprócz oddziaływania płytki nazębnej powodującej stan zapalny dziąseł, wymienia się nieprawidłowości zgryzowe i oddychanie przez usta. Rola miejscowych czynników wciąż nie jest jednak wyjaśniona. Wielu badaczy obserwowało gorszy stan higieny i częstsze występowanie zapalenia dziąseł u pacjentów ze zmianami rozrostowymi w porównaniu z pacjentami bez tych zmian (7, 11-13). Zauważono także związek między występowaniem i stopniem nasilenia rozrostu dziąseł a obecnością i gęstością kolonii drożdżaków z rodzaju Candida (7).
>W piśmiennictwie spotyka się także odmienne poglądy dotyczące związku między czynnikami ogólnymi a obecnością i stopniem nasilenia zapalenia rozrostowego dziąseł. Wśród ogólnych czynników ryzyka wymienia się: młody wiek pacjenta, płeć męską, długi czas leczenia cyklosporyną A, wysokość jej dawki i stężenia we krwi, niski poziom kreatyniny w surowicy, predyspozycję genetyczną – typ HLA (7, 11-13, 19). Niektórzy autorzy nie odnotowali wpływu stężenia CsA we krwi (19) lub płci, wieku pacjenta i czasu trwania leczenia na wystąpienie tego powikłania (19, 20).
>U wielu biorców narządów unaczynionych, z przyczyn związanych z narządem przeszczepionym lub stosowanym lekiem immunosupresyjnym, rozwija się nadciśnienie, które wymaga m.in. stosowania leków blokujących kanał wapniowy. Ryzyko wystąpienia zapalenia rozrostowego dziąseł wzrasta w przypadku jednoczesnego podawania CsA i nifedypiny (7, 12, 13).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Lao M, Bączkowska T: Leczenie immunosupresyjne po transplantacji narządów unaczynionych. [W:] Transplantologia kliniczna. Red.: Rowiński W, Wałaszewski J, Pączek L. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 2. Kaliciński P, Hor I: Problemy po przeszczepieniu wątroby. [W:] Dziecko z niewydolnością wątroby. Red.: Pawłowska J, Socha J, Kaliciński P. Inwest-Druk, Warszawa 1998. 3. Litwin M: Czynność nerek po przeszczepie wątroby. [W:] Dziecko z niewydolnością wątroby. Red.: Pawłowska J, Socha J, Kaliciński P. Inwest-Druk, Warszawa 1998. 4. Snydman DR: Epidemiology of Infections after Solid-Organ transplantation. CID 2001; 33 (Suppl): 5-8. 5. Górska R: Nowa klasyfikacja chorób przyzębia. Stom Współcz 2000; 7, 3: 66. 6. Górska R: Klasyfikacja chorób przyzębia. [W:] Praktyczna Periodontologia Kliniczna. Red.: Banach J, Dembowska E, Górska R, Janczuk Z, Konopka T, Szymańska J, Ziętek M, Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2004. 7. Górska R, Stawicka-Wychowańska R: Zapalenie przyzębia jako objaw chorób ogólnoustrojowych. Stom Współcz 2001; 6, 8: 21-27. 8. Olczak-Kowalczyk D et al.: Ocena stanu dziąseł u pacjentów leczonych cyklosporyną A lub takrolimusem po przeszczepieniu nerki lub wątroby. Czas Stomatol 2009; 62, 1: 49-62. 9. Olczak-Kowalczyk D et al.: Zmiany w jamie ustnej i problemy terapeutyczne u dzieci poddanych immunosupresji farmakologicznej po transplantacji narządów (doświadczenia własne). Czas Stomatol 2003; LVI, 8: 529-534. 10. Gorbaczewski A, Buczkowska-Radlińska J: Polekowy przerost dziąseł. Czas Stomatol 2003; LVI, 10: 669-672. 11. Radwan-Oczko M et al.: Stopień i rozległość przerostu dziąseł u chorych po przeszczepie nerki leczonych cyklosporyną A. Czas Stomatol 1996; XLIX, 12: 824-829. 12. Thomason JM et al.: Determinants of gingival overgrowth severity in organ transplant patients. An examination of the role of HLA phenotype. J Clin Periodontol 1996; 23: 628-634. 13. Thomason JM, Seymour RA, Ellis JS: Risk factor for gingival overgrowth in patients medicated with ciclosporin in the absence of calcium chanel blockers. J Clin Periodontol 2005; 32, 3: 273-85. 14. Tyrzyk S et al.: Obraz kliniczny, radiologiczny i bakteriologiczny przyzębia u chorych leczonych cyklosporyną A po przeszczepie nerki. Dent Med Prob 2002; 39, 1: 55-62. 15. Buduneli N, Kütükçüler N, Aksu G, Atilla G: Evaluation of transforming growth factor-β1 level in crevicular fluid of cyclosporine A-treated patients. J Periodontal 2001; 72: 526-531. 16. Radawn-Oczko M, Boratyńska M, Ziętek M: Impact of TGF-β1 gene polymorphisms on gingival overgrowth in cyclosporine A treated patients. Dent Med Probl 2007; 44, 1: 22-29. 17. Sonmez S et al.: Do MMP-1 levels of gingival fibroblasts hale a role in the gingival overgrowth of cyclosporine-treated patients. Trans Proceed 2008; 40, 1: 181-183. 18. Gagaliano N et al.: Effect of cyclosporine A on human gingival fibroblast collagen turnover in relation to the development of gingival overgrowth: an in vitro study. Biomed Pharmacother 2004; 58, 4: 231-238. 19. Allman SD, McWhorter AG, Seale NS: Evaluation of cyclosporin-induced gingival overgrowth in the paediatric transplant patient. Pediatr Dent 1994; 16: 36-40. 20. Thomas DW, Newcombe RG, Osborne GR: Risk factors in the development of cyclosporine-induced gingival overgrowth. Transplant 2000; 69, 4: 522-6. 21. Johnson J, Kerecuk L et al.: Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in oral cavity in a renal transplant recipient: A case report. Pediatr Transplant 2007; 3, 11: 340-4. 22. Rolland SL et al.: Post-transplant lymphoproliferative disorders presenting as gingival overgrowth in patients immunosuppresed with ciclosporin. A report of two cases. J Clin Periodontol 2004; 31: 581-585. 23. Olczak-Kowalczyk D et al.: Zmiany w jamie ustnej w przebiegu zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) u pacjentów po transplantacji narządów – doświadczenia własne. Czas Stomatol 2004; LVII, 11: 695-699. 24. Nowzari H et al.: Human cytomegalovirus-associated periodontitis in renal transplant patients. Transplat Proc 2003; 35: 2949-52. 25. Mierzwińska-Nastalska E, Spiechowicz E: Zakażenie grzybicze błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów ze schorzeniami ogólnoustrojowymi. Prot Stomatol 1999; 49: 11-14. 26. Lewińska-Chełstowska M, Banach J: Kandydoza jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych cyklosporyną A i takrolimusem. Dent Med Probl 2004; 41, 4: 671-674. 27. Słotwińska SM, Wierzbicka M: Zakażenia grzybami w zapaleniu przyzębia. Czas Stomatol 1998; LI, 4: 237-240. 28. Konopka T: Zapalenie przyzębia a choroby ogólnoustrojowe – przegląd piśmiennictwa. Stom Współcz 2001; 8, 2: 12-19.
