Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s2/2011, s. 15-22
*Hanna Chwalińska-Sadowska1, Paweł Mielnik2
Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe**
Dermatomyositis and polymyositis
1Oddział Szybkiej Diagnostyki w Klinice i Poliklinice Układowych Chorób Tkanki Łącznej Instytutu Reumatologii
p.o. Kierownika Kliniki: dr med. Marzena Olesińska
2Revmatologisk Avdeling, Førde sentralsjukehus, Norwegia
Kierownik: dr Kjell Haaland
Streszczenie
Idiopatyczne miopatie zapalne są heteregenną grupą chorób o różnorodnej patogenezie, objawach i rokowaniu. W ich przebiegu może dojść do zajęcia procesem zapalnym nie tylko mięśni, ale także narządów wewnętrznych. Są to choroby rzadkie, niekiedy spotykane kazuistycznie. Względnie częściej rozpoznaje się dwie postacie: zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe. W artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy dotyczący patogenezy, diagnostyki oraz leczenia zapalenia wielomięśniowego i skórno-mięśniowego.
Summary
Idiopathic inflammatory myopathies are heterogeneous group of diseases with different pathogenesis, symptoms and prognosis. The diseases are rare, even casuistic. Inflammation can involve not only the skeletal muscles but also internal organs. Dermatomyositis and polymyositis are relatively more commonly diagnosed. The paper reviews current knowledge regarding pathogenesis, diagnostics and treatment of polymyositis and dermatomyositis.
Epidemiologia
Zapalenie wielomięśniowe (PM) i zapalenie skórno-mięśniowe (DM) są chorobami rzadkimi. Zapadalność waha się od 0,5 do 8 przypadków na 1mln na rok (1). Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, jednak szczyt zachorowań przypada na 5. i 6. dekadę życia. Obserwuje się również drugi szczyt zachorowań w drugiej dekadzie życia. DM występuje częściej u rasy czarnej. Wykazano częstsze występowanie DM w krajach południowych, co może mieć związek z większą ekspozycją na światło słoneczne.
Etiologia i patogeneza
Etiologia PM/DM nie jest znana. Postuluje się współudział czynników genetycznych i środowiskowych. Najsilniejszy związek z występowaniem PM/DM obserwuje się dla antygenów zgodności tkankowej klasy II (2-4). Typy antygenów związane z zapaleniami mięśni różnią się w zależności od rasy. U rasy kaukaskiej występuje silny związek z HLA DRB1*0301 i DQA1*0501. Szczególnie wyrażony jest on w zespole antysyntetazowym z obecnością przeciwciał anty-Jo-1. U rasy azjatyckiej najsilniejszym czynnikiem ryzyka jest antygen HLAB7.
Szereg czynników fizycznych oraz chemicznych, w tym leków, może prowadzić do uszkodzenia i martwicy mięśni. Jednak w przeważającej większości, nie są one potwierdzonym czynnikiem etiologicznym dla PM/DM. Istnieją doniesienia o pojedynczych przypadkach rozwoju przewlekłego zapalenia mięśni, spełniającego kryteria PM/DM, po zastosowaniu niektórych leków. Jednym z nich jest takrolimus, lek który był również z sukcesem stosowany u chorych z opornym na leczenie PM/DM (5). Z leków wywołujących miopatię wymienia się przede wszystkim: statyny i inne leki zmniejszające stężenie lipidów w surowicy, cymetydynę, chlorochinę oraz kolchicynę. W przypadkach miopatii w przebiegu leczenia ww. lekami nie stwierdza się zwykle nacieków zapalnych w mięśniach.
Wykazano korelację pomiędzy występowaniem DM a ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe (6). Wieloletnie poszukiwania ewentualnego czynnika zakaźnego nie dały jednoznacznych rezultatów. Opisywane są przypadki ostrego zapalenia mięśni w przebiegu zakażenia wirusami Coxsackie, Echo lub grypy, jednak ich znaczenie w rozwoju PM/DM jest nieznane (7).
Dane pochodzące z badań histopatologicznych, badań aktywności układu cytokin oraz aktywnością leukocytów u chorych na miopatie zapalne sugerują, że mechanizmy patologiczne w PM różnią się od tych, które występują w DM. Uogólniając, można stwierdzić, że w DM dominują mechanizmy humoralne, a w PM komórkowe. Oczywiście nie można całkowicie oddzielić układu humoralnego od komórkowego i istnieje wiele dowodów na ścisłe współdziałanie pomiędzy nimi. Również w obu omawianych miopatiach stwierdza się cechy aktywacji obu układów.
W DM w nacieku zapalnym dominują limfocyty T CD4+ oraz zaktywowane limfocyty B. W nacieku zapalnym u chorych na PM przeważają natomiast komórki CD8+ i to zarówno cytotoksyczne, jak i supresorowe. Istnieją dane wskazujące na objęcie procesem chorobowym naczyń wewnątrzmięśniowych. Wskazuje na to występowanie nacieku zapalnego wokół pęczków naczyniowych, aktywacja komórek śródbłonka oraz obecność tzw. kompleksu atakującego błonę komórkową komplementu (C5b-9) (8). Komórki śródbłonka w aktywnym DM wykazują ekspresję antygenów zgodności tkankowej klasy II oraz cząsteczek adhezyjnych. Zdrowe komórki mięśniowe nie mają na swojej powierzchni antygenów MHC klasy I ani II. Nie jest jasne, dlaczego dochodzi do utraty antygenów klasy I, obecnych na większości jądrzastych komórek. W przebiegu zarówno PM, jak i DM stwierdza się ekspresję obu klas MHC (9). Niestety nie jest to patognomoniczne dla miopatii zapalnych. Podobne zjawisko jest przykładowo obserwowane w tkance mięśniowej w trakcie regeneracji po urazie. Udowodniono in vitro, że może dochodzić do ekspresji MCH klasy I i II w wyniku stymulacji komórek mięśniowych cytokinami prozapalnymi (10). Nie jest wiadome jaką dokładnie rolę w patogenezie odgrywa ekspresja antygenów HLA. MCH klasy I prezentują antygeny wewnątrzkomórkowe lub wirusowe komórkom CD8+. W wyniku tej interakcji komórki CD8+ mogą zadziałać cytotoksycznie. Interakcja taka zachodzi poprzez TCR w obecności białek kostymulujących, a ich występowania nie stwierdzono na powierzchni miocytów u chorych na PM/DM. Być może można tłumaczyć wpływ MCH I na komórki mięśniowe poprzez mechanizm tzw. endoplazmatycznego stresu retikulocytarnego (endoplasmatic reticulum stress – ER stress). Dane z badań in vitro wskazują, że nadprodukcja białek wchodzących w skład kompleksu MHC powoduje kumulację niezwiniętych białek w siateczce endoplazmatycznej, co może prowadzić do uszkodzenia, a nawet apoptozy komórki (11).
Układ cytokin odgrywa kluczową rolę w podtrzymywaniu zapalenia. Podobnie dzieje się w przebiegu PM/DM. Zarówno w badaniach na modelach laboratoryjnych, jak i in vivo znaleziono szereg dowodów na aktywację układu cytokin, jednak sposób w jaki wpływają one na przebieg choroby nie jest do końca wyjaśniony.
Rola autoprzeciwciał jest omówiona poniżej.
Objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach dodatkowych
Głównym objawem PM/DM jest osłabienie mięśni. Dotyczy ono przede wszystkim mięśni proksymalnych – obręczy barkowej oraz biodrowej, ramion, ud, karku. W większości przypadków osłabienie mięśni narasta stopniowo, w ciągu tygodni lub miesięcy. Rzadko dochodzi do rozwoju osłabienia szybko, w ciągu kilku dni. Chorzy zgłaszają najczęściej problemy z chodzeniem po schodach, wstawaniem z krzesła, sięganiem rękami powyżej głowy, czesaniem się itp. Osłabienie mięśni w skrajnych przypadkach może spowodować całkowitą niemożność samodzielnego poruszania się. Mięśnie obwodowe są niezajęte, tak że drobne ruchy rąk są zachowane nawet w przypadku ciężkiego przebiegu choroby. Osłabienie mięśni jest symetryczne. Nie znaczy to, że siła mięśniowa musi być symetryczna w każdym przypadku, a jedynie, że dochodzi do zajęcia tych samych grup mięśniowych. U chorych z większą aktywnością choroby może dojść do zajęcia mięśni gardła i górnej części przełyku. Objawia się to dysfagią, prowadzącą niekiedy do krztuszenia się i zachłystowego zapalenia płuc.
W rzadkich przypadkach dochodzi do jawnego klinicznie zapalenie mięśnia sercowego z objawową niewydolnością krążenia. Często obserwowane są natomiast nieswoiste objawy ze strony serca: tachykardia zatokowa, nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków przedsionkowo-komorowych w różnym stopniu zaawansowania. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić elektrokardiograficzne i echokardiograficzne cechy ogniskowej martwicy mięśnia sercowego.
Zmiany skórne występujące w DM są niezwykle różnorodne. Opisano kilkadziesiąt rodzajów rumieni i innego rodzaju zmian, w dużej części niespecyficznych. Jedynie dwa z nich – tzw. objaw heliotropu i grudki Gottrona są na tyle charakterystyczne, że przez niektórych autorów uznawane za patognomoniczne. Objaw heliotropu to rumień w kształcie okularów wokół oczu o fioletowo-brązowo-czerwonym zabarwieniu, niekiedy z towarzyszącym obrzękiem powiek. Grudki Gottrona to fioletowo-ciemno-czerwone grudki z przerostem naskórka po wyprostnej stronie stawów rąk, łokciowych i kolanowych. Nie należy ich mylić z objawem Gottrona – rumieniem występującej w tej samej lokalizacji, lecz bez zmian grudkowatych, bowiem objaw ten nie jest tak wysoce specyficzny. Do innych częstych objawów należą: rumień dekoltu w kształcie litery V, rumień karku i barków (objaw szala), rumień bocznej powierzchni ud i bioder (objaw Holstera), rumień twarzy, owłosionej okolicy głowy, zmiany okołopaznokciowe (rumień z teleangiektazjami), ręce mechanika (pogrubienie, łuszczenie i pękanie skóry na opuszkach palców i powierzchni dłoniowej rąk). Do rzadziej występujących zmian skórnych należą: sinica marmurkowa, paniculitis, erytrodermia, hyperkeratoza, zmiany pęcherzowe, klasyczne leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, nabyta rybia łuska, zmiany łuszczycopodobne. Rumień może uogólniać się, prowadząc do erytrodermi. W przebiegu aktywnych zmian naczyniowych może dochodzić do powstawania owrzodzeń troficznych.
Objawy zajęcia układu oddechowego w przebiegu PM/DM związane są z hipowentylacją spowodowaną osłabieniem mięśni oddechowych, zachłystowym zapaleniem płuc w przebiegu dysfagii i śródmiąższową chorobą płuc. Choroba śródmiąższowa płuc (Interstitial Lung Disease – ILD) występuje z częstością od 10 do 40 procent (12). W jednym doniesieniu raportowano o występowaniu ILD nawet u 65 % chorych (13). Różnice mogą wynikać z odmiennej charakterystyki badanych grup, a także z przyjętych definicji ILD.
Na podstawie obrazu histopatologicznego wyróżnia się następujące typy ILD:
Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (Bronchitis obliterans organizing pneumonia – BOOP)
Zwykłe śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych (Usual interstitial pneumonitis – UIP).
Niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych (Non-specific interstitial pneumonitis – NSIP).
Rozlane zapalenie pęcherzyków (Alveolitis diffusa).
Objawy kliniczne są niespecyficzne: suchy kaszel, duszność wysiłkowa, osłuchowo trzeszczenia nad polami płucnymi. U części chorych choroba może przebiegać przez długi okres bezobjawowo. Do rozpoznania niezbędne są badania obrazowe, w niektórych przypadkach biopsja płuca.
Zapalenie stawów w przebiegu PM/DM występuje u od ok. 20 do 30% chorych. Z reguły jest ono symetryczne, o dystrybucji podobnej jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Jednak w odróżnieniu od reumatoidalnego zapalenia stawów zapalenie w PM/DM jest zwykle niedestrukcyjne. Częstość zapalenia stawów jest większa w tzw. zespole antysyntetazowym (patrz niżej).
W przebiegu PM/DM może dojść do zajęcia przewodu pokarmowego. Poza opisaną powyżej dysfagią mogą występować objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, achalazji przełyku i innych zaburzeń motoryki. Przyczyna tych zaburzeń nie jest znana. Zapalenie mięśni obejmuje bowiem jedynie mięśnie poprzecznie prążkowane, nie stwierdza się cech zapalenia w mięśniach gładkich. Zatem objawów z przewodu pokarmowego nie można tłumaczyć zapaleniem mięśni. Na motorykę przewodu pokarmowego może mieć wpływ waskulopatia, jednak nie ma na to bezpośrednich dowodów. Wiadomo, że u chorych z ciężkim przebiegiem DM dochodzi do zmian naczyniowych w drobnych naczyniach przewodu pokarmowego prowadzących do owrzodzeń, mogących być źródłem krwawienia lub przyczyną perforacji. Najczęściej zgłaszanymi objawami ogólnymi są: zmniejszenie masy ciała i osłabienie, które jest trudne do odróżnienia od osłabienia mięśniowego. U części chorych może występować gorączka. U niewielkiego odsetka chorych występuje limfadenopatia. Przyczynę objawów ogólnych w PM/DM należy różnicować z ewentualnymi chorobami towarzyszącymi (zakażeniami, nowotworami).
Opisane objawy mogą pojawiać się w różnej kolejności, np. ILD może wyprzedzać objawy zapalenia mięśni o miesiące lub lata. Dotyczy to również nasilenia objawów. Dla przykładu nasilenie zapalenia mięśni nie musi zawsze korelować z nasileniem zmian skórnych. W krańcowym przypadku może wystąpić tzw. zapalenie skórno-mięśniowe bez zapalenia mięśni (dermatomyositis sine myositis). U chorych z tą postacią pomimo typowych klinicznych objawów skórnych nie stwierdza się klinicznych, biochemicznych, elektromiograficznych ani histopatologicznych cech zapalenia mięśni. W tych przypadkach zaburzenia w metabolizmie mięśni można wykazać w badaniu spektroskopii rezonansu magnetycznego z użyciem fosforu P31 w trakcie ćwiczeń fizycznych.
W badaniach laboratoryjnych typowe jest zwiększenie aktywności enzymów mięśniowych w surowicy. Najczęściej oznacza się aktywność kinazy fosfokreatyninowej (CPK). W okresie aktywnym PM/DM jest ona zwiększona zwykle 3-10 razy powyżej górnej granicy normy (14). W rzadkich przypadkach jej aktywność może wzrosnąć bardziej do wartości kilkudziesięciu tysięcy jednostek. Inne enzymy jak dehydrogenaza mleczanowa i aminotransferaza asperaginianowa mają mniejsze znaczenie w diagnostyce.
Nie zawsze dostępne oznaczenie mioglobiny może być pomocne, zwłaszcza w celu monitorowania zagrożenia rabdomiolizą, będącą bardzo rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem PM/DM.
Z badań obrazowych potencjalnie pomocne w diagnostyce PM/DM mogą być ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa oraz magnetyczny rezonans jądrowy mięśni (MRI). Wszystkie te badania obrazowe ze sporą czułością lecz z małą specyficznością ukazują zmienione zapalnie mięśnie. W tomografii komputerowej mięśni objętych procesem zapalnym stwierdza się osłabienie sygnału. Jednakże obciążenie promieniowaniem i brak możliwości odróżnienia tkanki tłuszczowej od zmienionych zapalnie mięśni obniża przydatność tego badania i w praktyce nie jest ono zalecane (15). W badaniu USG mięśni w PM/DM stwierdzić można większą echogeniczność w mięśniach objętych zapaleniem niż w zdrowych oraz zanik mięśni (16). Echogeniczność mięśni jest mniejsza w DM niż w PM. Badanie to nie różnicuje zmian spowodowanych PM/DM od innych stanów chorobowych mięśni. Badaniem obrazowym, którego wartość diagnostyczna została najlepiej udokumentowana jest MRI, w którym stwierdza się wzmożenie sygnału T1, T2 oraz STIR w mięśniach zmienionych zapalnie (17). Wykazano, że MRI może być użyteczne w wyborze optymalnego miejsca dla pobrania biopsji mięśni.
Autoprzeciwciała w PM/DM

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-05-11
zaakceptowano do druku: 2011-06-02

Adres do korespondencji:
*Hanna Chwalińska-Sadowska
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii
ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa
tel./fax: (22) 856-94-20; 844-57-26
e-mail: hanna.chwalinska-sadowska@ir.ids.pl

Postępy Nauk Medycznych s2/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych