Terapia nerkowo-zastępcza (TNZ) w schyłkowej niewydolności nerek (SNN) nieprzypadkowo znajduje się wśród pierwszych technologii medycznych ocenianych zarówno pod względem wyników, jak i kosztów. Jest to na pewno związane z dużą i ciągle rosnącą liczbą potencjalnych kandydatów do tego rodzaju terapii oraz stosunkowo wysokim kosztem leczenia w przeliczeniu na jednego chorego. Jest wiele sposobów leczenia SNN. Hemodializa została wprowadzona w 1960 r. (1), a dializa otrzewnowa – w późnych latach 70. (2). Pierwszą zakończoną powodzeniem transplantację nerek przeprowadzono w 1954 r. (3) a przełom w tej dziedzinie dokonał się dzięki postępom w leczeniu immunosupresyjnym (4). Należy podkreślić, że wymienione metody leczenia niekoniecznie stanowią alternatywy dla każdego chorego, ponieważ ich zastosowanie ograniczone jest przez liczne medyczne i nie-medyczne kryteria (5-7).

Wśród publikacji medycznych i ekonomicznych z lat 1968-2002 (baza danych MEDLINE, ECONLIT) można zidentyfikować około 800 artykułów i książek, dotyczących oceny ekonomicznej metod TNZ. Są to zarówno analizy kosztów (cost analysis), jak i pełne analizy ekonomiczne, typu: efektywności kosztów (cost-effectiveness analysis, CEA), użyteczności kosztów (cost-utility analysis) i wydajności kosztów (cost-benefit analysis, CBA). Różnią się one perspektywą analizy, porównywanymi alternatywami, składnikami kosztów branymi pod uwagę, sposobem kalkulacji współczynników (wartości średnie albo inkrementalne), obecnością lub brakiem dyskontowania kosztów i/lub wyników, obecnością lub brakiem analizy wrażliwości. Przedmiotem poniższego przeglądu literatury jest 14 artykułów, pozostałych po ograniczeniu kryteriów wyboru tylko do tych publikacji, w których obliczono lub które umożliwiają obliczenie współczynnika efektywności kosztów (8-21). Wśród opcji dostępnych dla systematycznego przeglądu ocen ekonomicznych (meta-analizy), wybrano opisowy przegląd dowodów, bo tylko ta metoda wydaje się przydatna w tym przypadku (22).

Szczegóły badań branych pod uwagę w systematycznym przeglądzie przedstawia tabela 1. Cztery badania przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych (8, 10, 11, 15), po dwa – w Kanadzie (13, 19), w Wielkiej Brytanii (9, 12) i Szwecji (14, 18), po jednym – w Brazylii (16), Nowej Zelandii (17), Holandii (20) i na Węgrzech (21). Oznaczenia współczynnika efektywności kosztów tylko w jednym przypadku dokonane zostało pośrednio przy użyciu wyników analizy wydajności kosztów, a dwa razy – przy użyciu wyników analiz użyteczności kosztów, w pozostałych przypadkach – pochodzą z analiz typu efektywności kosztów. Wszystkie analizy, z wyjątkiem szwedzkich, w których nie określono perspektywy, przeprowadzono z punktu widzenia społeczeństwa lub płatnika publicznego. Badania różnią się znacznie pod względem składników kosztów branych pod uwagę w analizie. Bezpośrednie koszty leczenia (leki, opieka medyczna) uwzględniono we wszystkich analizach, posługując się zarówno metodą makrokosztów, jak i mikrokosztów, rzadko natomiast brano pod uwagę koszty transportu, utratę produktywności, czas poświęcony przez chorego na transport i leczenie. W żadnej analizie nie brano pod uwagę utraty produktywności i czasu poświęcanego chorym przez ich opiekunów.

Współczynniki efektywności kosztów przeliczone na USD (2000 r.)/zyskany rok życia przedstawiono w tabeli 1. Przeliczenia wyników wyrażonych w walutach innych niż USD dokonano przy pomocy parytetu siły nabywczej (23). Wyniki pochodzące z różnych lat skorygowano o inflację przy pomocy indeksu cenowego konsumenta (24). W 11 z 14 badań koszt uzyskania 1 roku życia przy stosowaniu hemodializy przeprowadzanej w ośrodku dializoterapii wynosi 55 000-80 000 USD (średnia: 65 300 USD/rok życia, mediana: 66 200 USD/rok życia). Niższe wartości współczynnika efektywności kosztów uzyskano w badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii (31 700 USD/rok życia) (17) oraz w Brazylii (16 100 USD/rok życia) (16). W Brazylii oceniano jednak ściśle wyselekcjonowaną populację bez chorób współistniejących, natomiast w Nowej Zelandii z analizy wykluczono koszty ponoszone bezpośrednio przez pacjentów. Ponieważ nie wiadomo jaki jest w tym kraju udział opłat pacjentów w kosztach całkowitych, trudno ocenić wpływ wykluczenia kosztów ponoszonych przez pacjentów na wartość współczynnika efektywności kosztów. Współczynnik efektywności kosztów w przypadku hemodializ nie zmienia się znacząco w zależności od tego czy i przy użyciu jakiej stopy dyskontowano koszty i/lub efekty. Wynika z tego, że dystrybucja zarówno kosztów, jak i wyników jest równomierna w czasie. W przypadku współczynników efektywności kosztów dla transplantacji nerek, z wyjątkiem pierwszej pracy z 1968 r., w której przeżycie chorych z przeszczepioną nerką zostało wyraźnie przeszacowane, zauważalna jest tendencja spadkowa w czasie w kierunku wartości stałej na poziomie 10 000 USD/rok życia. We wszystkich analizach, w których oddzielnie oceniano współczynnik efektywności kosztów przeszczepiania nerki od martwego i żywego dawcy, bardziej opłacalny okazał się przeszczep od żywego dawcy.

Artykuł Klarmana i wsp. (8) był pierwszą oceną ekonomiczną TNZ w literaturze naukowej. W czasie, gdy napisano ten artykuł (1968 r.), hemodializa i przeszczepianie nerek były w fazie przejściowej od procedury eksperymentalnej do powszechnie zaakceptowanej praktyki klinicznej. Do 1968 r. leczeniu hemodializami poddano w Stanach Zjednoczonych 850 chorych. Autorzy założyli, że rocznie leczonych będzie około 1100 chorych z SNN: 850 za pomocą dializoterapii, a 150?200 za pomocą przeszczepu. W grupie leczonych przeszczepem brano pod uwagę to, że chorzy ci będą dializowani przed transplantacją, po transplantacji (w przypadku niepowodzenia) oraz pomiędzy nieudaną transplantacją a kolejną transplantacją zakończoną sukcesem. Przeżycie w pierwszych 6 latach dla dializowanych chorych oszacowano na podstawie doświadczeń amerykańskich ośrodków dializoterapii, a dla przeszczepu – na podstawie raportu Committee on Chronic Kidney Disease. W analizie założono, że wskaźnik śmiertelności biorców przeszczepu jest 2-krotnie większy niż w referencyjnej przeciętnej populacji amerykańskiej. Efekt wyrażono w zyskanych latach życia i wynosił on średnio: 9 lat dla chorych dializowanych oraz 17,2 roku dla chorych z przeszczepem (w tym 3,9 lat dializoterapii). Autorzy wykazali również, że jakość życia chorych z prawidłową czynnością przeszczepu jest o 25% lepsza niż chorych dializowanych. W analizie uwzględniono tylko bezpośrednie koszty leczenia. Stopa dyskontowania dla kosztów wynosiła 6%, wyników nie dyskontowano. Obecna wartość kosztów w przeliczeniu na jednego chorego wyniosła 44 500 USD w grupie z przeszczepem, 38 000 USD w grupie dializowanych w domu i 104 000 USD w grupie dializowanych w ośrodku dializoterapii. Przy założeniu, że 50% chorych dializowanych jest w domu, a 50% w ośrodku dializoterapii koszt w grupie dializowanych wynosiłby 71 000 USD/1 chorego. Współczynniki efektywności kosztów wynosiły: 11 600 USD w grupie dializowanych w ośrodku dializoterapii, 4 200 USD w grupie dializowanych w domu i 2 600 USD w grupie z przeszczepem. Współczynnik efektywności kosztów skorygowany o jakość był w grupie z przeszczepem jeszcze bardziej korzystny i wynosił 2 200 USD. Autorzy stwierdzili, że transplantacja jest najbardziej „wydajną” metodą leczenia chorych ze SNN i jednocześnie przyznali, że konieczne będzie w przyszłości zwiększenie liczby dawców nerek.

Analiza Buxtona i wsp. (9) jest pierwszą analizą ekonomiczną TNZ przeprowadzoną poza Stanami Zjednoczonymi. W założeniu miała to być analiza wydajności kosztów, ale okazała się hybrydą złożoną zarówno z analizy wydajności kosztów, jak i analizy efektywności kosztów. Analiza dotyczyła tylko dializoterapii prowadzonej w domu i ośrodku dializoterapii. W 1972 r. w Wielkiej Brytanii dializowano 1410 chorych: 580 w domu i 830 w ośrodkach dializoterapii. Autorzy wykazali m.in., że poprzednio obliczane koszty domowej dializoterapii były niedoszacowane, bowiem należy do nich zaliczyć koszty przeszkolenia chorych i ich rodzin, koszty instalacji aparatury w domu a także potencjalne koszty opieki szpitalnej w przypadku powikłań. Przeżycie oszacowano na podstawie danych z rejestru EDTA (European Dialysis and Transplant Association) dla pierwszych 6 lat dializoterapii. W celu ekstrapolowania przeżycia poza 6 lat zastosowano funkcję wykładniczą przeżycia. W analizie wrażliwości uwzględniono najbardziej pesymistyczny wariant (zgon w 6. roku dializoterapii) i najbardziej optymistyczny (wskaźnik śmiertelności taki sam jak w referencyjnej przeciętnej populacji). Korzyści terapii wyrażono jako teraźniejszą wartość zarobków chorych, którzy przeżyli, używając 10% stopy dyskontowania i wykorzystując dane EDTA na temat odsetka chorych rehabilitowanych, pracujących w niepełnym lub pełnym wymiarze godzin. Społeczna wartość stosowania dializoterapii wyniosła 4 720 GP/pacjenta dializowanego w ośrodku i 2 600 GP/pacjenta dializowanegow domu. W jednokierunkowej analizie wrażliwości testowano następujące parametry: wskaźnik przeżycia, stopę dyskontowania (6-14%), koszty (50%, 200%), wskaźnik rehabilitacji, średnie zarobki (50%, 200%). Okazało się, że wynik jest najbardziej wrażliwy na zmiany wartości kosztów, jednak nawet przy założeniu najbardziej korzystnych wartości wszystkich testowanych parametrów, korzyści ekonomiczne nie przeważą nad kosztami.

Stang i Sumner (10) oszacowali koszty i oczekiwane przeżycie chorych z SNN, ale nie obliczyli współczynnika efektywności kosztów. Zainteresowanie autorów skupiało się przede wszystkim na zidentyfikowaniu zmian w kosztach i efektywności przy przejściu z jednej metody terapii SNN na inną, tańszą. Przeżycie oszacowano na podstawie danych raportu National Dialysis Registry (1976), koszty – na podstawie danych Health Care Financing Administration. Koszty obejmowały koszty hospitalizacji, organizacji domowej stacji dializ, rutynowej opieki medycznej (oprócz procedur związanych z dializami), nie uwzględniono natomiast kosztów pośrednich. Koszty i wyniki dyskontowano przy użyciu 7% stopy dyskontowania. Autorzy stwierdzili, że przeżycia w grupie dializowanych w domu i w ośrodku dializoterapii są porównywalne, natomiast w grupie z przeszczepem – 6-20% krótsze. Koszty w grupie dializowanych w domu były niższe niż u dializowanych w ośrodku dializoterapii, a jeszcze niższe w grupie z przeszczepem. W podsumowaniu stwierdzono, że pacjenci, jeśli nie ma medycznych przeciwwskazań i wyrażają oni chęć, powinni zmienić program z dializoterapii w ośrodku na dializoterapię domową. Jeśli chodzi o opcję przeszczepiania, autorzy stwierdzili tylko, że sytuacja jest bardziej skomplikowana i powstrzymali się od sprecyzowania jednoznacznych rekomendacji. Mimo że w artykule nie podano współczynników efektywności kosztów, prezentowane w nim dane pozwalają na dokonanie odpowiednich obliczeń. Wynika z nich, że koszt zyskanego roku życia wynosi 26 550 USD w przypadku dializoterapii w ośrodku, 17 000 USD w przepadku domowej dializoterapii i 12 700-15 550 USD w przypadku transplantacji.

Roberts i wsp. (11) zaprezentował pierwszą symulację modelową przeżycia i kosztów leczenia SNN. Oceniane były 4 opcje terapeutyczne: dializoterpia w ośrodku i domu oraz oddzielnie przeszczep od żywego i martwego dawcy. Prawdopodobieństwo stosowania każdej z tych opcji w poszczególnych grupach wiekowych pochodziło z narodowej bazy danych. Podobnie jak w pracy Stanga i Sumnera (10) prawdopodobieństwa przejść w modelu obliczono na podstawie danych National Dialysis Registry i raportów rocznych Human Renal Transplant Registry. W modelu nie uwzględniono drugiego przeszczepu po niepowodzeniu pierwszego. W kosztach brano pod uwagę tylko koszty bezpośrednie. Nie dyskontowano ani kosztów, ani efektów. Współczynnik efektywności kosztów wynosił 24 800 USD/rok życia dla dializoterapii w ośrodku, 13 278 USD/rok życia dla dializoterapii domowej, 14 918 USD/rok życia dla przeszczepu od martwego biorcy i 7 709 USD/rok życia dla przeszczepu od żywego biorcy.

Ludbrook (12) opublikował model Markowa z 29 stanami przejściowymi. Prawdopodobieństwa przejść (przeżycia pacjenta i przeszczepu) obliczono na podstawie danych z EDTA i North-East Thames Regional Health Authority. Koszty pochodzą z Department of Health and Social Security. Dyskontowanie przeprowadzono przy użyciu 7% i 15% stopy dyskontowania. Współczynniki efektywności kosztów wynosiły 7 100-11 200 GBP/rok życia w przypadku dializoterapii w ośrodku, 5 150-5 800 GBP/rok życia dla dializoterapii domowej i 3 250-4 650 GBP/rok życia dla przeszczepu. Wartości tych współczynników zwiększały się, gdy wyeliminowano z modelu zależny od wieku dobór chorych do poszczególnych grup leczenia (błąd selekcji, który powodował że dobór opcji terapeutycznych dla chorych nie był losowy).

Churchill i wsp.(13) opublikowali pierwszą analizę efektywności kosztów TNZ, w której oceniano dializę otrzewnową. Analizowano koszty leczenia wszystkich chorych leczonych dializami w jednym centrum w 1980 r.: 32 chorych leczonych hemodializami i 12 chorych leczonych dializami otrzewnowymi. W porównaniu do wcześniejszych analiz, ta wyróżniała się zastosowaniem skomplikowanego algorytmu alokacji kosztów, uwzględnieniem wszystkich opłat dla personelu medycznego i wszystkich kosztów hospitalizacji niezwiązanych bezpośrednio z przeprowadzaniem dializ. Współczynniki efektywności kosztów wynosiły 33 400 $CAN/rok życia dla dializy otrzewnowej i 48 700 $CAN dla hemodializy. W analizie wrażliwości, w której badano zmienność wyniku pod wpływem zmiany kosztów opieki pielęgniarskiej, dializoterapia otrzewnowa pozostała alternatywą dominującą.