Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - New Medicine 3/2017, s. 77-83 | DOI: 10.25121/NewMed.2017.21.3.77
*Lidia Zawadzka-Głos, Krzysztof Ślączka
Analiza efektów leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani w zależności od stopnia zwężenia
Effects of post-intubation laryngeal stenosis treatment depending on the grade of stenosis
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Zwężenia krtani związane z przedłużoną intubacją w grupie dzieci przedwcześnie urodzonych, z uwagi na rosnącą populację tych dzieci, są aktualnym problemem laryngologii dziecięcej. Celem pracy było przeprowadzenie analizy przypadków pointubacyjnych zwężeń krtani pod względem częstości i stopnia nasilenia powikłań, jak również analiza wyników leczenia endoskopowego.
Materiał i metody. Do badania włączono grupę 92 dzieci leczonych z powodu powikłań pointubacyjnych krtani. W przeprowadzonej analizie porównano grupę dzieci pod względem stopnia zwężenia podgłośniowego krtani i jego wpływu na efekt leczenia. Zastosowano metodę endoskopową leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym.
Wyniki. W grupie dzieci ze zwężeniem pointubacyjnym krtani stwierdzono zwężenie inne niż podgłośniowe u 9,78% dzieci, zwężenie podgłośniowe I stopnia u 10,87% dzieci, II stopnia – u 41,3% dzieci, III stopnia – u 18,48% dzieci, IV stopnia – u 19,57% dzieci. W badanej grupie 92 dzieci tylko 41 dzieci było urodzonych o czasie (44,57%), a 51 (55,43%) było urodzonych przedwcześnie. W grupie poddanej leczeniu uzyskano wyleczenie u 44 dzieci (48%), poprawę, czyli zmniejszenie stopnia zwężenia pointubacyjnego, uzyskano u 38 dzieci (41%), zaś niepowodzenie w leczeniu odnotowano u 10 pacjentów (11%). W grupie wcześniaków wyleczono 20 dzieci (39,22%), poprawę uzyskano u 22 dzieci (43,14%), niepowodzenie odnotowano u 9 dzieci (17,65%). W grupie dzieci urodzonych o czasie uzyskano pełne wyleczenie u 24 dzieci (58,54%), poprawę w 16 przypadkach (39,02%) oraz niepowodzenie w 1 przypadku (2,44%). Obserwowano również wzrost ryzyka niepowodzenia leczenia w zaawansowanych zwężeniach krtani stopnia III i IV według Cotton–Myer.
Wnioski. Zwężenia pointubacyjne krtani są problemem często występującym u wcześniaków. Leczenie endoskopowe zwężeń pointubacyjnych jest skuteczną metodą chirurgiczną. Niepowodzenie w leczeniu endoskopowym związane jest ze stopniem zwężenia. Zwężenia pointubacyjne krtani III i IV stopnia trudniej poddają się leczeniu.
Summary
Introduction. Laryngeal stenosis as a complication of prolonged endotracheal intubation is a current problem in paediatric laryngology because of the growing population of prematurely born children. The aim of our study was to analyse the cases of post-intubation laryngeal stenosis in terms of the frequency and severity of the complications, as well as to evaluate the effects of endoscopic treatment.
Material and methods. The study included 92 children treated for laryngeal stenosis. The analysis involved the comparison of the children in terms of the degree of subglottic stenosis and its effect on treatment. Laryngeal stenosis was treated with endoscopy, which was performed under general anaesthesia.
Results. In the group of children with laryngeal stenosis, supraglottic stenosis was found in 9.78% of children, grade I subglottic stenosis occurred in 10.87% of children, grade II in 41.3% of children, grade III in 18.48% of children, and grade IV in 19.57% of children. Of 92 patients, only 41 were full-term (44.57%) and 51 (55.43%) were premature. In the treated group, full recovery and a reduction of laryngeal stenosis were noted in 44 (48%) and 38 children (41%), respectively, while the failure of treatment was reported in 10 patients, representing 11% of the population. In the group of premature infants, 20 children (39.22%) were cured, the condition improved in 22 cases (43.14%) and treatment failed in 9 patients (17.65%). Of 41 full-term children, full recovery was observed in 24 (58.54%), improvement in 16 (39.02%) and failure in one case (2.44%). There was also an increase in the risk of treatment failure in advanced stenosis of grade III and IV according to Cotton–Myer.
Conclusions. Laryngeal stenosis is a common problem in premature infants. Endoscopic treatment is an effective surgical method. Failure of endoscopic treatment is related to the degree of stenosis. Grades III and IV are more difficult to treat.
Wstęp
Intubacja jest obecnie powszechnie stosowaną procedurą mającą na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych u chorych w czasie zabiegów chirurgicznych, nieprzytomnych, w trakcie leczenia na oddziałach intensywnej terapii. Może być przyczyną powikłań miejscowych w obrębie krtani. Lindholm jako pierwszy w 1969 roku opisał zmiany pourazowe w krtani i tchawicy na skutek intubacji pacjenta w celach anestetycznych (1). Jego badania udowodniły, że rozmiar rurki i jej niekorzystny kształt są odpowiedzialne za komplikacje w przebiegu przedłużonej intubacji. Powikłania krtaniowe w przebiegu intubacji przedłużonej były wówczas oceniane przez lekarzy różnych specjalności, przy braku jednolitego systemu klasyfikacji zmian, dlatego podawane dane odsetkowe wahały się od 0,5% do 61% (2, 3).
Cotton, Myer, Holinger i Montgomery uważają, że u dzieci predysponowanym miejscem do zmian pointubacyjnych w krtani jest okolica podgłośniowa (4-6). Przewlekłe zmiany w tylnej części głośni nie są dobrze diagnozowane, lecz występują z taką samą częstością u dorosłych jak i u dzieci (7, 8).
Patogeneza zmian pointubacyjnych zakłada, że ciśnienie, jakie wywiera rurka intubacyjna na ściany krtani, prowadzi do zaburzeń przepływu krwi w kapilarach błony śluzowej. Następstwem jest niedokrwienie błony śluzowej, stan zapalny oraz obrzęk już po kilku godzinach intubacji. Zaburzenia przepływu kapilarnego powodują następnie uszkodzenie nabłonka i powstanie owrzodzeń, które są podłożem kolejnych komplikacji pointubacyjnych. Pogłębiające się owrzodzenia prowadzą do martwicy błony śluzowej i nawet już po 96 godzinach rozwija się zapalenie ochrzęstnej. Następstwem zapalenia ochrzęstnej jest zapalenie chrząstek krtani prowadzące do ich martwicy (9, 10).
Po usunięciu rurki intubacyjnej niewielkie zmiany w obrębie nabłonka ulegają regeneracji i reepitelializacji. Jeśli proces gojenia jest niekompletny, w badaniu histopatologicznym stwierdza się metaplazję płaskonabłonkową oraz brak rzęsek (10). Bardziej zaawansowane zmiany goją się poprzez ziarninowanie lub twarde bliznowacenie. W ten sposób powstają bliznowate zwężenia okolicy podgłośniowej.
Rurka intubacyjna, niezależnie od drogi wprowadzenia (przez nos lub przez usta), zawsze wywiera ucisk głównie na tylną ścianę krtani. Według Lindholma i Weymullera, w krtani istnieją trzy miejsca szczególnie narażone na ucisk (1, 11). Są to: przyśrodkowa powierzchnia nalewek wraz ze stawem pierścienno-nalewkowym i wyrostkiem głosowym, tylna część głośni w regionie międzynalewkowym oraz rejon okolicy podgłośniowej, zwłaszcza przednia powierzchnia tylnej części chrząstki pierścieniowatej.
Zmiany pointubacyjne mogą dotyczyć jednego lub kilku wyżej wymienionych lokalizacji. Są przyczyną zaburzeń przede wszystkim oddychania, ale również fonacji. Bliznowate zwężenia pointubacyjne krtani wymagają leczenia chirurgicznego.
Cel
Celem pracy była ocena wyników leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani w zależności od stopnia zwężenia.
Materiał i metody
Ocenie poddano 92 pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu zwężeń pointubacyjnych krtani. Stopień zwężenia krtani w okolicy podgłośniowej oceniano według klasyfikacji Cotton–Myer, w której I stopień oznacza zmniejszenie światła dróg oddechowych do 50%, II stopień – zwężenie do 51-70%, III stopień – zwężenie do 71-99%, IV stopień – zwężenie do 99-100%.
U wszystkich pacjentów zastosowano endoskopową metodę leczenia plazmową koagulacją argonową (APC) i oceniono efekt leczenia w zależności od stopnia zwężenia. Plazmowa koagulacja argonowa jest bezkontaktową metodą jednobiegunowej koagulacji elektrochirurgicznej opartej na efekcie termicznym wywołanym w tkankach przez prądy wysokich częstotliwości (HF). Poprzez przyłożenie energii prądu HF do tkanki dochodzi do szybkiego jej odwodnienia i obkurczenia zawartego w niej kolagenu, co prowadzi do zmniejszenia jej objętości. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym stosując urządzenie do koagulacji APC ERBOTROM ICC 350. Stosowano metodę pracy „koagulacja typu spray” o mocy w przedziale 30-50 W, przepływ argonu 0,3-1,4 l/min.
Wyniki
W grupie dzieci ze zwężeniem pointubacyjnym krtani stwierdzono zwężenie nadgłośniowe u 9,78% dzieci, zwężenie podgłośniowe I stopnia u 10,87% dzieci, II stopnia – u 41,3% dzieci, III stopnia – u 18,48% dzieci, IV stopnia – u 19,57% dzieci (ryc. 1). W badanej grupie 92 dzieci tylko 41 dzieci było urodzonych o czasie (44,57%), a 51 (55,43%) było urodzonych przedwcześnie. W grupie poddanej leczeniu uzyskano wyleczenie u 44 dzieci (48%), poprawę, czyli zmniejszenie stopnia zwężenia pointubacyjnego, uzyskano u 38 dzieci (41%), zaś niepowodzenie w leczeniu odnotowano u 10 pacjentów (11%) (ryc. 2). W grupie wcześniaków wyleczono 20 dzieci (39,22%), poprawę uzyskano u 22 dzieci (43,14%), a niepowodzenie odnotowano u 9 dzieci (17,65%). W grupie dzieci urodzonych o czasie uzyskano pełne wyleczenie u 24 dzieci (58,54%), poprawę w 16 przypadkach (39,02%) oraz niepowodzenie w 1 przypadku (2,44%).
Ryc. 1. Stopień zwężenia krtani
Ryc. 2. Efekt leczenia

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2017-08-16
zaakceptowano do druku: 2017-09-08

Adres do korespondencji:
*Lidia Zawadzka-Głos
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63A
02-091 Warszawa, Polska
tel. + 48 (22) 317-97-21
e-mail: laryngologia@litewska.edu.pl

New Medicine 3/2017
Strona internetowa czasopisma New Medicine