*Bożena Zych-Czubaszek, Agnieszka Wypych
Ciężka postać infekcji Clostridioides difficile u 16-miesięcznego chłopca – opis przypadku
Severe Clostridioides difficile infection in a 16-month-old boy – a case report
Oddział Pediatryczny, Warszawski Szpital dla Dzieci
Kierownik Oddziału: dr n. med. Agnieszka Wypych
Summary
This paper describes a case of a 16-month-old boy hospitalized in the Pediatric Department of the Warsaw Children’s Hospital who developed a severe form of Clostridioides difficile infection (CDI) during parenteral antibiotic therapy with cefuroxime.
Clostridioides difficile infection (CDI) constitutes a specific diagnostic problem in the population of children under 2 years of age. The clinical picture of CDI in young children most often takes the form of diarrhea with accompanying fever and abdominal pain. Severe and complicated course is relatively rare. Available laboratory tests do not allow the distinction between the symptomatic form and being the carrier, which may reach 70% in young children. Most importantly, other causes of clinical symptoms should be excluded in the diagnostic process. The fulminant form is an indication for the immediate initiation of treatment.
Improper treatment or delayed diagnosis may lead to a number of complications including death.
Key words: Clostridioides difficile (CD), pseudomembranous colitis, post-antibiotic diarrhea

Opis przypadku
Szesnastomiesięczny pacjent z nieobciążonym wywiadem osobniczym został przyjęty na Oddział Pediatryczny w 5. dobie gorączki do 39°C z towarzyszącymi objawami z przewodu pokarmowego. Cztery dni przed hospitalizacją jednokrotnie zwymiotował, w dniu przyjęcia do Szpitala zaczął oddawać pojedyncze luźne stolce. Przy przyjęciu na Oddział pacjent był w dobrym stanie ogólnym. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono zaczerwienione gardło, migdałki podniebienne rozpulchnione, bez nalotów. W wykonanych badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę wysokie wykładniki stanu zapalnego (CRP 11 mg/dl, N < 0,5). Wykonano podstawową diagnostykę kału w kierunku ustalenia etiologii biegunki, tj. posiew, który nie wykazał wzrostu bakterii patogennych oraz badanie antygenów rota-/adenowirusów – wynik był negatywny. W USG obraz narządów jamy brzusznej był prawidłowy. Ponadto badanie ogólne moczu było prawidłowe, posiew krwi jałowy, w RTG klatki piersiowej nie stwierdzono zmian zapalnych w miąższu płuc. Rozpoznano zapalenie gardła oraz nieżyt żołądkowo-jelitowy, do leczenia włączono cefuroksym paraenteralnie oraz leki objawowe. W kolejnych dobach stan ogólny dziecka pozostawał dobry, odgorączkowało, oddawało 1 półpłynny stolec w trakcie doby.
Od 4. doby hospitalizacji (i antybiotykoterapii) obserwowano pogorszenie stanu klinicznego dziecka, było ono apatyczne, stękające, ponownie zagorączkowało, jednokrotnie zwymiotowało. W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę tachykardia do 200/min oraz wzdęcie brzucha. Tego dnia obraz USG jamy brzusznej był prawidłowy, wykładniki stanu zapalnego obniżyły się w stosunku do wyjściowych. Następnego dnia dołączyła się biegunka – chłopiec oddał 11 wodnistych, zielonkawych stolców. Brzuch dziecka był wzdęty, bolesny przy palpacji, wysklepiony powyżej klatki piersiowej, perystaltyka bardzo cicha – wysłuchiwano jedynie pojedyncze przelewania. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono narastanie wykładników stanu zapalnego (WBC 17,6·103/ul [I:T 0,12], CRP 24,9 mg/dl, prokalcytonina 20 ng/ml), zaburzenia elektrolitowe (K+ 3,03 mmol/l), hipoalbuminemię 2,2 g/dl. Pobrane ponownie badanie kału w kierunku rota-/adenowirusów było ujemne, w posiewie kału stwierdzono obfity wzrost C. albicans, posiew krwi pozostał jałowy. W USG jamy brzusznej nie uwidoczniono perystaltyki jelit. Odbyła się konsultacja chirurgiczna, wstrzymano podaż doustną. W RTG jamy brzusznej opisano dość liczne, krótkie poziomy płynu w górnej części jamy brzusznej. Brak gazów w dolnej części jamy brzusznej i odbytnicy – obraz odpowiadał niedrożności/podniedrożności (ryc. 1). W TK jamy brzusznej widoczne były poszerzone pętle jelita cienkiego, zawierające treść płynną i krótkie poziomy płynu, ściany jelit były niepogrubiałe.

Ryc. 1. RTG przeglądowe jamy brzusznej wykonane w czwartej dobie hospitalizacji, przed rozpoznaniem CDI – obraz niedrożności/podniedrożności; dość liczne, krótki poziomy płynu w górnej części jamy brzusznej, brak gazów w dolnej części jamy brzusznej i odbytnicy
Początkowo zmodyfikowano antybiotykoterapię, odstawiono cefuroksym, włączono dożylnie ceftriakson oraz metronidazol. Po otrzymaniu dodatniego wyniku toksyn A, B, C Clostridioides difficile w kale rozpoznano ciężką postać rzekomobłoniastego zapalenia jelit, odstawiono ceftriakson, włączono wankomycynę doustnie. Konsultujący chirurg utrzymał leczenie zachowawcze oraz ograniczenie podaży doustnej. Kontrolne RTG jamy brzusznej w pozycji pionowej po kilku godzinach nie miało cech perforacji. Równoczasowo stosowano intensywną płynoterapię płynem wieloelektrolitowym z dodatkiem 20% glukozy oraz 15% KCl, hipoalbuminemię wyrównywano wlewami albumin. W kontrolnych badaniach po dobie parametry zapalne obniżyły się, stwierdzono poprawę kliniczną. W 3. dobie leczenia z uwagi na bardzo wysoki wzrost prokalcytoniny (113,8 ng/ml), podejrzewając infekcję uogólnioną, dołączono do leczenia dożylnie imipenem z cylastatyną. Pobrany ponownie posiew krwi pozostał jałowy. Wówczas w USG i RTG obraz jamy brzusznej uległ poprawie – nie miał cech niedrożności oraz perforacji jelit, w USG opisywano miernie poszerzone jelito cienkie i grube, perystaltykę leniwą, ale obecną; w RTG jamy brzusznej rozdęte 2 pętle jelita cienkiego z krótkimi poziomami płynów (ryc. 2).

Ryc. 2. RTG przeglądowe jamy brzusznej wykonane w czwartej dobie leczenia CDI wankomycyną i metronidazolem, w chwili wystąpienia gwałtownego wzrostu prokalcytoniny – rozdęte dwie pętle jelita cienkiego z krótkimi poziomami płynów
W kolejnych dobach hospitalizacji kontynuowano powyższą antybiotykoterapię, dołączono flukonazol paraenteralnie. Obserwowano anemizację do poziomu Hgb 8,2 g/dl. Od 2. doby leczenia powrócono do częściowego żywienia enteralnego mlekiem modyfikowanym, od 5. doby do diety zwykłej. W trakcie hospitalizacji stosowano probiotyki Saccharomyces boulardii oraz Lacticaseibacillus rhamnosus. Ponadto wdrożono reżim sanitarny oraz izolację pacjenta.
Chłopiec odgorączkował w 5. dobie leczenia wankomycyną i metronidazolem, w 3. imipenemem z cylastatyną. Wodnista, zielonkawa biegunka utrzymywała się do 7. doby, następnie chłopiec oddawał papkowate, brązowe stolce do 3 x/dobę. Leczenie szpitalne zakończono po 10 dobach stosowania wankomycyny z metronidazolem, 9 dobach imipenemu z cylastatyną.
Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontynuowania podaży probiotyku Saccharomyces boulardii przez okres 2 miesięcy oraz wykonania kontrolnej morfologii krwi z uwagi na utrzymywanie się obniżonych parametrów czerwonokrwinkowych oraz nadpłytkowość.
Dyskusja
Clostridioides (dawniej Clostridium) difficile (CD) należy do bakterii beztlenowych, Gram-dodatnich, które u dużego odsetka zdrowych niemowląt i części dorosłych są elementem mikroflory przewodu pokarmowego. Powszechnie bytuje ona również w glebie oraz przewodzie pokarmowym zwierząt. Posiada ona zdolność wytwarzania przetrwalników (spor), dzięki którym może przetrwać wiele miesięcy w niekorzystnych warunkach. Z uwagi na ich naturalną oporność na środki dezynfekcji na bazie alkoholu szczególnie łatwo rozprzestrzenia się w placówkach medycznych. Nabycie odbywa się drogą fekalno-oralną poprzez kontakt z zakażoną osobą, bezobjawowym nosicielem lub skażonym przedmiotem. Spory po przedostaniu się do jelita cienkiego przekształcają się w formy wegetatywne, które w przypadku szczepów toksynogennych produkują toksynę A, B lub toksynę binarną odpowiedzialną za wystąpienie objawów klinicznych. W związku z rozprzestrzenianiem się groźnego, hiperwirulentnego szczepu B1/NAP1/027 obserwuje się systematyczny wzrost zachorowania na CDI oraz cięższe przebiegi infekcji.
Ocenia się że nawet 70% dzieci do 2. r.ż. może być skolonizowanych CD, z czego 20-70% stanowią szczepy toksynotwórcze (zwiększony odsetek stwierdzono w przypadku niemowląt urodzonych drogą cięcia cesarskiego, karmionych sztucznie oraz z biegunką) (1-3). Panuje przekonanie, iż CD nie jest chorobotwórcza u niemowląt (4). Jest to najpewniej związane z brakiem mechanizmów wiązania i działania toksyn, a także specyfiką flory jelitowej w tym wieku (5). Patogenna rola CD w wieku 1-3 lat nie jest jasna. W 2. roku życia znaczna część dzieci jest nadal bezobjawowo skolonizowana przez CD. Wskaźnik kolonizacji w wieku powyżej 2-3 lat jest zbliżony do występującego u dorosłych, czyli około 3%.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia objawowej infekcji jest antybiotykoterapia, szczególnie szerokospektralna niszcząca mikroflorę przewodu pokarmowego, na którą CD naturalnie jest oporna. Największe ryzyko związane jest ze stosowaniem fluorochinolonów, cefalosporyn II i III generacji, klindamycyny, ampicyliny, amoksycyliny, penicylin o szerokim spektrum działania z inhibitorami (oprócz tykarcyliny z klawulanianem i piperacyliny z tazobaktamem). Podkreśla się jednak, że każdy antybiotyk, również ten stosowany w leczeniu CDI, nawet w pojedynczej dawce może skutkować wystąpieniem biegunki o etiologii CD. Objawy mogą wystąpić już w trakcie terapii (zwykle między 5. a 10. dniem leczenia) lub do 2 miesięcy od jej zakończenia (90% przypadków). Ocenia się, że CDI jest odpowiedzialna za 20-30% biegunek poantybiotykowych (6, 7).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Martirosian G, Hryniewicz W, Ozorowski T et al.: Zakażenie Clostridioides (Clostridium) difficile: epidemiologia, diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online), 2018; https://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/clostridium-difficile-2018-3_12_net.pdf.
2. Dzierżanowska-Fangrat K: Aktualne zasady postępowania w zakażeniach Clostridioides difficile u dzieci. Standardy Medyczne Pediatria 2022; 19: 462-467.
3. Jurkowska G, Kostrzewska M, Świdnicka-Siergiejko A: Zakażenie Clostridium difficile – diagnostyka i leczenie. Gastroenterologia Praktyczna 2014; 3: 61-74.
4. Adams DJ, Barone JB, Nylund CM: Community-Associated Clostridioides difficile Infection in Children: A Review of Recent Literature. J Pediatric Infect Dis Soc 2021; 10: 22-26.
5. Kociolek LK, Espinosa RO, Gerding DN et al.: Natural Clostridioides difficile toxin immunization in colonized infants. Clin Infect Dis 2020; 70: 2095-2102.
6. Kowalińska J: Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków – problem trudniejszy niż nam się wydaje. Przegl Pediatr 2021; 50: 37-42.
7. Kotowska M, Albrecht P: Biegunka poantybiotykowa. Forum Pediatrii 2016; 12: 13-20.
8. Poylin V, Hawkins AT, Bhama AR et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Clostridioides difficile Infection. Dis Colon Rectum 2021; 64: 65-68.
9. Desai J, Elnaggar M, Hanfy AA, Doshi R: Toxic Megacolon: Background, Pathophysiology, Management Challenges and Solutions. Clin Exp Gastroenterol 2020; 13: 203-210.
10. Leifeld L, Kruis W: Management des toxischen Megakolons. Z Gastroenterol 2012; 50: 316-322.
11. https://www.alablaboratoria.pl/9855-diagnostyka-clostridium-difficile.
12. Skinner AM, Scardina T, Kociolek LK: Fidaxomicin for the treatment of Clostridioides difficile in children. Future Microbiol 2020; 15: 967-979.
13. Gonzales-Luna AJ, Carlson TJ, Garey KW: Antibiotic Therapies for Clostridioides difficile Infection in Children. J Pediatric Infect Dis Soc 2021; 10: 52-57.
14. Szajewska H: Rola probiotyków w profilaktyce i leczeniu chorób przewodu pokarmowego według aktualnych wytycznych. Med Prakt 2021; 1: 44-53.
15. Szajewska H: Probiotyki i prebiotyki. [W] Szajewska H, Horvath A: Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017: 82-83.
16. Bielecki K: Zakażenie Clostridium difficile jako czynnik ryzyka w chirurgii. Postępy Nauk Medycznych 2011; 1: 57-63.
17. Art. 27 ust. 9 ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.).
18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 grudnia 2019 r. w sprawie zgłaszania podejrzeń i rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych oraz zgonów z ich powodu.
19. http://chpl.com.pl/data_files/2012-11-26_Imipenem_Cilastatin_Kabi_ChPL.pdf.