Wrodzona neutropenia należy do rzadko występujących zaburzeń odporności (1, 2). Charakteryzuje się obniżoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej (1). W zależności od nasilenia i czasu trwania neutropenia może prowadzić do poważnych, zagrażających życiu infekcji bakteryjnych (3). Stopień nasilenia neutropenii określony jest bezwzględną liczbą neutrofili (ang. absolute neutrophil count – ANC) we krwi obwodowej i koreluje z nasileniem objawów klinicznych. Główną poznaną przyczynę neutropenii wrodzonej stanowią mutacje genetyczne upośledzające metabolizm mitochondrialny, metaboliczne szlaki wewnątrzkomórkowe lub syntezę białek funkcjonalnych mieloidalnych komórek prekursorowych w szpiku kostnym (3, 4). Część z tych mutacji może zwiększać ryzyko nowotworzenia (1, 2, 5, 6). Wrodzona neutropenia może być izolowanym zaburzeniem lub stanowić składową złożonych niedoborów odporności, wrodzonych zespołów chorobowych oraz chorób metabolicznych (1).

Czteromiesięczna pacjentka została przyjęta do szpitala w trybie ostrodyżurowym z powodu ropnych zmian skórnych, neutropenii oraz podwyższonych parametrów stanu zapalnego. Zmiany skórne w okolicy pośladkowej pojawiły się kilka dni przed przyjęciem na oddział pediatryczny. Dziewczynka nie gorączkowała, piła chętnie, oddawała prawidłowe stolce oraz prawidłową objętość moczu. W wywiadzie zwracał uwagę występujący od urodzenia uporczywy nieżyt nosa. Przebieg okresu okołoporodowego chorej był nieobciążony – dziecko z ciąży pierwszej, bliźniaczej, dwujajowej, urodzone drogą cięcia cesarskiego w 37. tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 2730 g, otrzymała 8, 9, 10 punktów w skali Apgar odpowiednio w 1., 3. i 5. minucie życia. W trakcie ciąży matka dziecka dwukrotnie przebyła COVID-19 w II i III trymestrze. W wykonanej po porodzie morfologii krwi obwodowej uwagę zwracała obniżona liczba białych krwinek (4,32 G/L), w rozmazie manualnym zaledwie 5,0% z tych komórek stanowiły granulocyty. Natomiast w obrębie pozostałych linii komórkowych nie odnotowano odchyleń. Obserwowano wydłużone utrzymywanie się kikuta pępowiny. W wieku 6 tygodni dziewczynka była hospitalizowana z powodu ostrego zapalenia ucha środkowego o etiologii mieszanej S. agalactiae oraz E. faecalis. Wówczas, w trakcie hospitalizacji obserwowano utrzymywanie się neutropenii, w związku z czym poszerzono badania w trybie planowym o diagnostykę w kierunku niedoborów odporności – wykluczono niedobory składowych dopełniacza, niedobory immunoglobulin oraz jakościowe zaburzenia limfocytarne. W wykonywanych okresowo przez rodziców badaniach kontrolnych nadal obserwowano neutropenię.

Po przyjęciu do szpitala pacjentka była w stanie ogólnym dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzono blade powłoki skórne, na pośladkach pojedyncze wykwity grudkowe na podłożu rumieniowym (ryc. 1 i 2) oraz upośledzoną drożność nosa. W diagnostyce laboratoryjnej zwracała uwagę neutropenia (0,04 G/L) przy prawidłowych wartościach ilościowych pozostałych linii komórkowych oraz podwyższone stężenie białka C-reaktywnego – 30,7 mg/L (norma: 0,0-5,0 mg/L). W leczeniu początkowo zastosowano antybiotykoterapię miejscową, uzyskując przejściową poprawę. Jednakże w kolejnych dobach hospitalizacji obserwowano pogorszenie miejscowe – pojawienie się wydzieliny śluzowo-ropnej oraz nasilenie obrzęku tkanki podskórnej (ryc. 3). W ocenie ultrasonograficznej zmienionych powłok uwidoczniono obrzęk ze wzmożonym przepływem naczyniowym, bez obecności patologicznych zbiorników płynowych. Zabezpieczono wymaz ze zmiany skórnej oraz włączono empiryczną antybiotykoterapię dożylną. Ze względu na utrzymywanie się neutropenii w kolejnych oznaczeniach wykonano biopsję aspiracyjną szpiku kostnego, uwidaczniając głęboko upośledzoną, szczątkową granulopoezę. W badaniu cytometrycznym stwierdzono odmłodzenie w szeregu dojrzewających granulocytów z obecnością 4,0% mieloblastów oraz zaburzenia ekspresji antygenów na powierzchni linii granulocytarnej. Z uwagi na objawy kliniczne oraz obraz komórek szpiku wysunięto podejrzenie wrodzonych zaburzeń granulopoezy i poszerzono diagnostykę o badania w kierunku podłoża genetycznego tej nieprawidłowości. Z uwagi na podejrzenie przeprowadzono również typowanie HLA pacjentki oraz jej najbliższej rodziny celem poszukiwania potencjalnego rodzinnego dawcy szpiku. Dziecko przekazano do ośrodka referencyjnego. W tamtejszym oddziale hematoonkologicznym poszerzono diagnostykę o oznaczenie przeciwciał antygranulocytarnych oraz wykonano test łamliwości chromosomów – wyniki badań były prawidłowe. Ocena kariotypu również nie wykazała nieprawidłowości. W typowaniu HLA stwierdzono brak potencjalnego dawcy rodzinnego. W wykonanym panelu genetycznym FixNet stwierdzono, nieopisaną dotychczas, mutację w genie elastazy neutrofilowej (ELANE) pod postacią delecji 18 nukleotydów w eksonie 4 genu. Wśród pozostałych członków rodziny (mama, tata, brat bliźniak) nie stwierdzono odchyleń w badanym genie.

Zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi postępowania we wrodzonej neutropenii dziewczynkę zakwalifikowano do leczenia rekombinowanym ludzkim czynnikiem wzrostu kolonii granulocytów (filgrastym). Uzyskano dobrą odpowiedź przy dawce 10 μg/kg masy ciała – wzrost liczby neutrocytów powyżej 1 G/L oraz ustąpienie zmian skórnych okolicy pośladkowej. Dziewczynka jest aktualnie pod stałą obserwacją poradni transplantacyjnej, poszukiwania dawcy niespokrewnionego pozostają w toku.