*Filip Biernacki1, Jacek Sobocki1, 2
Znaczenie żywienia przedoperacyjnego w chirurgii kolorektalnej
Why preoperative nutrition matters in colorectal surgery
1Clinical Department of General Surgery and Clinical Nutrition, Prof. W. Orłowski Independent Public Clinical Hospital, Centre of Postgraduate Medical Education in Warsaw
2Department of General Surgery and Clinical Nutrition, Centre of Postgraduate Medical Education in Warsaw
Streszczenie
Żywienie przedoperacyjne jest istotnym elementem prehabilitacji i wywiera wpływ na występowanie powikłań po operacjach wewnątrz jamy brzusznej w ramach chirurgii kolorektalnej. Ważnym elementem przygotowania pacjenta do operacji jest odpowiednio wczesne przeprowadzenie oceny stanu odżywienia w oparciu o zwalidowane narzędzia, a następnie wdrożenie odpowiedniego postępowania i monitorowanie postępów. Indywidualne zaplanowanie odpowiedniej interwencji żywieniowej przez wykwalifikowanego dietetyka klinicznego we współpracy z chirurgiem, określenie zapotrzebowania na energię, białko i inne składniki odżywcze w oparciu o aktualny stan chorego oraz jego pojemność metaboliczną, jak również wybór drogi podaży mają kluczowe znaczenie dla przebiegu operacji i okresu rekonwalescencji. Dzięki odpowiednim działaniom możliwe jest przeciwdziałanie lub leczenie niedożywienia, dzięki czemu można dokonać optymalizacji antropometrycznych oraz biochemicznych wykładników stanu odżywienia. Wpływa to m.in. na: poprawę wydolności układu immunologicznego, zmniejszenie ilości powikłań pooperacyjnych i wydajniejszy proces gojenia ran. Pozwala to również na obniżenie śmiertelności i kosztów leczenia. Optymalną drogą żywienia jest droga doustna z użyciem preparatów FSMP lub żywienie dojelitowe. W szczególnych przypadkach, kiedy nie ma możliwości pokrycia zapotrzebowania drogą przewodu pokarmowego oraz istnieją ku temu obiektywne przeciwwskazania, istnieje możliwość wdrożenia żywienia pozajelitowego.
Summary
Preoperative nutrition is an essential component of prehabilitation and plays a crucial role in reducing complications following intra-abdominal colorectal surgery. A critical component of preoperative patient preparation is the early assessment of nutritional status using validated tools, followed by the implementation of tailored interventions and continuous progress monitoring. Individualised planning of nutritional intervention by a qualified clinical dietitian, in collaboration with the surgeon, is crucial for surgical outcomes and recovery. The process involves assessing the patient’s energy, protein, and nutrient requirements based on their current condition and metabolic capacity, as well as selecting the appropriate route of nutrient delivery. Through appropriate interventions, it is possible to prevent or treat malnutrition, thereby optimising anthropometric and biochemical markers of nutritional status. This contributes to enhanced immune function, fewer postoperative complications, and improved wound healing. Additionally, it leads to reduced mortality rates and decreased treatment costs. The optimal route of nutrition is the oral route, with Food for Special Medical Purposes (FSMPs), or enteral nutrition. In specific cases where gastrointestinal nutrition is either insufficient or contraindicated, parenteral nutrition may be implemented.
Wprowadzenie
Leczenie chirurgiczne stanowi spore obciążenie dla organizmu człowieka zarówno w ujęciu energetycznym, metabolicznym, jak i czynnościowym. W ramach przygotowania pacjenta do operacji, niwelowania negatywnych skutków leczenia i lepszych wyników wskazane jest stosowanie prehabilitacji oraz protokołu ERAS. Ich nieodzownym elementem jest odpowiednie postępowanie żywieniowe, które powinno być dostosowane do potrzeb i możliwości chorego. Jego celem jest przede wszystkim utrzymanie lub poprawa stanu odżywienia, co przekłada się na poprawę wyników leczenia choroby podstawowej. Odpowiednio zaplanowane postępowanie żywieniowe wpływa na redukcję śmiertelności, obniżenie ryzyka powikłań pooperacyjnych, przyspieszenie rekonwalescencji i skrócenie czasu hospitalizacji. Przynosi ono również wymierne korzyści dla całego systemu opieki zdrowotnej w postaci obniżenia kosztów leczenia.
Prehabilitacja w chirurgii kolorektalnej
Prehabilitacja jest kompleksowym, wielokierunkowym przygotowaniem pacjenta do zabiegu operacyjnego mającym na celu poprawę wydolności funkcjonalnej przed zbliżającym się stresem fizjologicznym ustroju związanym z operacją (1). Wydaje się być korzystna pod względem zmniejszenia częstości występowania powikłań pooperacyjnych, również po operacjach wewnątrz jamy brzusznej (2, 3), w tym chirurgii kolorektalnej (4-6). W jej skład wchodzą m.in.: odpowiednie postępowanie żywieniowe, ćwiczenia fizyczne, opieka psychologiczna, farmakoterapia i eliminacja nałogów w okresie kilku tygodni przed operacją. Postępowanie żywieniowe, jako ważna komponenta prehabilitacji, ma na celu m.in. zapobieganie i leczenie niedożywienia (7, 8).
Prehabilitacja jest uzupełnieniem protokołu ERAS, czyli protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Implementacja protokołu ERAS do codziennej praktyki klinicznej pozwala m.in. na: redukcję stresu wywołanego urazem (operacją), zmniejszenie liczby powikłań okołooperacyjnych, przyspieszenie powrotu pacjenta do pełnej aktywności, skrócenie czasu trwania hospitalizacji, poprawę jakości opieki świadczonej na oddziałach chirurgicznych i obniżenie kosztów opieki zdrowotnej (7).
Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania protokołów ERAS w chirurgii kolorektalnej zaobserwowano w badaniach wieloośrodkowych oraz kilku metaanalizach. Wykazano, że opieka oparta na protokole ERAS w chirurgii kolorektalnej i w przypadku dużych operacji jamy brzusznej skróciła czas pobytu w szpitalu, ilość powikłań i koszty leczenia (7).
Przykładem może być randomizowane, wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie kliniczne PREHAB przeprowadzone na dorosłych pacjentach z nieprzerzutowym rakiem jelita grubego, którzy otrzymali standardową opiekę okołooperacyjną, a populacja badana dodatkowo została poddana prehabilitacji.
Oprócz ćwiczeń fizycznych wdrożono odpowiednie postępowanie żywieniowe nadzorowane przez wykwalifikowanego dietetyka. Na podstawie oceny stanu odżywienia i nawyków żywieniowych każdy pacjent otrzymywał m.in. białko w ilości 1,5 g na kg masy ciała. Ponadto uczestnicy otrzymali suplement białka serwatkowego i zostali poinstruowani, aby przyjmować 30 g w ciągu 1 godziny po sesji ćwiczeń fizycznych i 1 godzinę przed snem każdego dnia. Zapewniono również witaminę D i suplementy multiwitaminowe.
Czterotygodniowy program dla pacjentów poddanych planowej resekcji nieprzerzutowego raka jelita grubego zmniejszył liczbę poważnych i wymagających interwencji medycznej powikłań pooperacyjnych i przyniósł szybszą rekonwalescencję funkcjonalną po zabiegu chirurgicznym (9).
Pomimo zastosowania protokołu ERAS w chirurgii jelita grubego powikłania mogą dotyczyć do 45% pacjentów. Może to być jednak wykładnikiem czynników przedoperacyjnych związanych ze stanem pacjenta przed operacją. Na rokowanie wpływa m.in. wydolność krążeniowo-oddechowa oraz pojemność metaboliczna pacjenta. Należy pamiętać, że elementy ERAS koncentrują się na okresie śród- i pooperacyjnym, które mogą niewystarczająco przyspieszyć rekonwalescencję, jeśli czynniki związane z pacjentem przed operacją nie zostaną zmodyfikowane (7). Z tego powodu prehabilitację, która zwiększa tolerancję na stres chirurgiczny, należy postrzegać jako uzupełnienie protokołu ERAS, który ten stres minimalizuje (7).
Po zdiagnozowaniu raka jelita grubego czas do zabiegu operacyjnego wynosi zazwyczaj kilka tygodni, co jest okresem idealnie nadającym się na wielokierunkową prehabilitację przedoperacyjną (10).
Ocena stanu odżywienia
Ocena stanu odżywienia oraz diagnostyka niedożywienia są niezwykle istotne w populacji pacjentów kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego. Dzięki temu możliwa jest identyfikacja osób niedożywionych lub objętych ryzykiem rozwoju niedożywienia, na podstawie której możliwe jest zaplanowanie odpowiedniej interwencji żywieniowej.
Zgodnie z rekomendacjami ESPEN z 2021 roku dotyczącymi opieki okołooperacyjnej u każdego pacjenta poddawanego leczeniu chirurgicznemu powinno zostać wprowadzone wspomaganie żywieniowe, a oceny stanu odżywienia należy dokonać zarówno w okresie przygotowawczym do zabiegu operacyjnego, jak i w okresie pooperacyjnym (11).
W Polsce obowiązek przeprowadzania przesiewowej oceny stanu odżywienia przy przyjęciu do szpitala uregulowany jest ustawowo i obowiązuje od 1 stycznia 2012 roku. Z tego obowiązku wyłączone są szpitalne oddziały ratunkowe. Ocena ta musi być powtarzana nie rzadziej niż co 14 dni (12). Jeżeli hospitalizacja trwa krócej niż 3 dni na oddziałach okulistycznych, otorynolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, to świadczeniodawca jest zwolniony z obowiązku oceny stanu odżywienia. Jeśli pobyt w szpital trawa tylko jeden dzień, wówczas przesiewowa ocena stanu odżywienia jest dokonywana tylko w przypadku spadku masy ciała w okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy ciała (12).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Carli F, Charlebois P, Stein B et al.: Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg 2010; 97(8): 1187-1197.
2. Moran J, Guinan E, McCormick P et al.: The ability of prehabilitation to influence postoperative outcome after intra-abdominal operation: A systematic review and meta-analysis. Surgery 2016; 160(5): 1189-1201.
3. Gillis C, Buhler K, Bresee L et al.: Effects of Nutritional Prehabilitation, With and Without Exercise, on Outcomes of Patients Who Undergo Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2018; 155(2): 391-410.e4.
4. Thibault R, Abbasoglu O, Ioannou E et al.: ESPEN guideline on hospital nutrition. Clin Nutr 2021; 40(12): 5684-5709.
5. Gilmartin S, O’Brien N, Giblin L: Whey for Sarcopenia; Can Whey Peptides, Hydrolysates or Proteins Play a Beneficial Role? Foods 2020; 9(6): 750.
6. Lin MT, Saito H, Fukushima R et al.: Preoperative total parenteral nutrition influences postoperative systemic cytokine responses after colorectal surgery. Nutrition 1997; 13(1): 8-12.
7. Gillis C, Ljungqvist O, Carli F: Prehabilitation, enhanced recovery after surgery, or both? A narrative review. Br J Anaesth 2022; 128(3): 434-448. Erratum in: Br J Anaesth 2022; 128(6): 1061.
8. Gillis C, Wischmeyer PE: Pre-operative nutrition and the elective surgical patient: why, how and what? Anaesthesia 2019; 74 Suppl. 1: 27-35.
9. Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M et al.; PREHAB Study Group: Effect of Multimodal Prehabilitation on Reducing Postoperative Complications and Enhancing Functional Capacity Following Colorectal Cancer Surgery: The PREHAB Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2023; 158(6): 572-581. Erratum in: JAMA Surg 2023; 158(6): 675.
10. Sobotka L: Podstawy żywienia klinicznego. Wyd. Scientifica, Kraków 2013.
11. Weimann A, Braga M, Carli F et al.: ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2021; 40(7): 4745-4761.
12. Dz.U. 2023.870 t.j. Wersja od: 1 stycznia 2025 r.
13. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R et al.: Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015; 34(3): 335-340.
14. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD et al.; GLIM Core Leadership Committee: GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019; 38(1): 1-9.
15. Szczygieł B: Niedożywienie związane z chorobą – występowanie, rozpoznanie. Wyd. PZWL, Warszawa 2011
16. Gillis C, Carli F: Promoting Perioperative Metabolic and Nutritional Care. Anesthesiology 2015; 123(6): 1455-1472.
17. Bañuls C, de Marañon AM, Veses S et al.: Malnutrition impairs mitochondrial function and leukocyte activation. Nutr J 2019; 18(1): 89.
18. Gillis C, Richer L, Fenton TR et al.: Colorectal cancer patients with malnutrition suffer poor physical and mental health before surgery. Surgery 2021; 170(3): 841-847.
19. Truong A, Hanna MH, Moghadamyeghaneh Z, Stamos MJ: Implications of preoperative hypoalbuminemia in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2016; 8(5): 353-362.
20. Rychlik E, Stoś K, Woźniak A, Mojska H: Normy żywienia dla populacji Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy, 2024
21. Ziętarska M, Krawczyk-Lipiec J, Kraj L et al.: Chemotherapy-Related Toxicity, Nutritional Status and Quality of Life in Precachectic Oncologic Patients with, or without, High Protein Nutritional Support. A Prospective, Randomized Study. Nutrients 2017; 9(10): 1108.
