Chociaż wiele lat zajmuję się leczeniem przetok odbytu, nadal, podobnie jak i inni chirurdzy, nie znalazłam jednego, złotego środka na wyleczenie każdego pacjenta z przetoką. Szczególnie przetoki rozgałęzione wymagają wnikliwej diagnostyki przedoperacyjnej i dokładnego zaplanowania zabiegu, który w większości przypadków ma charakter kilkuetapowy. Do takich przetok należą m.in. przetoki z odgałęzieniem do moszny.

Z definicji przetoka z odgałęzieniem do moszny to przetoka, w której otwór zewnętrzny zlokalizowany jest na skórze moszny lub bezpośrednio pod moszną na skórze krocza. Przetoki z odgałęzieniem do moszny należą do tzw. przetok skomplikowanych. Przetoki skomplikowane związane są potencjalnie z wyższym ryzykiem nawrotu lub pogorszenia kontynencji po operacji. Zaliczają się do nich przetoki: przezzwieraczowe, obejmujące powyżej 30% masy mięśnia zwieracza, nadzwieraczowe, pozazwieraczowe, podkowiaste, przednie u kobiet, związane z chorobą zapalną jelit, nawrotowe i rozgałęzione. Niezależnie więc od masy mięśni zwieraczy, jaką obejmuje przetoka (niska czy wysoka), przetoka z odgałęzieniem do moszny jest przetoką rozgałęzioną, „wpisaną” niejako w grupę przetok skomplikowanych. Z kolei proste przetoki obejmują przetoki międzyzwieraczowe, niskie przezzwieraczowe obejmujące mniej niż 30% masy mięśni zwieraczy (1). Reguła Goodsalla, mówiąca o przebiegu przetoki od otworu zewnętrznego w kierunku najbliższej krypty (przedniej lub tylnej), w przypadku przetok z odgałęzieniem do moszny często się nie sprawdza, gdyż u części pacjentów otwór wewnętrzny lokalizuje się w tylnej krypcie – wówczas przebieg kanału nie jest prosty, a kanał przetoki „okalający” odbyt najczęściej przebiega przez dół kulszowo-odbytniczy, a następnie przez tkanki krocza do moszny.

Występowanie przetok z odgałęzieniem do moszny jest relatywnie rzadkie (2). Mimo to infekcja w tkankach okolicy moszny może być szczególnie niebezpieczna, gdyż, jeśli odpowiednio wcześnie nie podejmie się działań chirurgicznych, może doprowadzić do piorunującej ropowicy krocza – tzw. zespołu Fourniera. Poza infekcją odkryptową przyczyny powstania przetoki z odgałęzieniem do moszny mogą być różne, m.in.: choroba przenoszona drogą płciową (np. rzeżączka), okołoodbytnicza postać choroby Leśniowskiego-Crohna, rzadziej wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W swojej praktyce zawodowej spotkałam się też z przypadkiem, kiedy taka przetoka powikłana ropowicą krocza była pierwszym objawem zakażenia wirusem HIV. Niektórzy autorzy prezentują pogląd, że zajęcie moszny bez współistniejącej choroby zapalnej jelita jest rzadkością (3). Moje praktyczne obserwacje tego nie potwierdzają. Operowałam wielu pacjentów z takimi przetokami, u których nie występowała choroba zapalna jelit. Dane zawarte w piśmiennictwie podają, że większość z tych przetok to przetoki niskie. Potwierdza to analiza Araki i wsp. (4) oparta na 56 rzypadkach pacjentów z przetokami z odgałęzieniem do moszny. Jej autorzy odnotowali, że przeważnie były to niskie przetoki odbytu przez- lub międzyzwieraczowe z otworami wewnętrznymi zlokalizowanymi w przedniej krypcie – w tych przypadkach ich przebieg był zgodny z regułą Goodsalla. Operacje w tej grupie pacjentów związane były z małymi komplikacjami, niską nawrotowością i niskim odsetkiem inkontynencji. Z kolei wysokie przetoki przez- lub nadzwieraczowe, których otwór wewnętrzny znajdował się z tyłu, nie podlegały regule Goodsalla, a operacje w analizowanej grupie pacjentów były obarczone wysokim odsetkiem nawrotów (4).

Najczęściej kanał przetoki odbytu do moszny przebiega w powierzchownych warstwach powięzi krocza, które zbudowane są z miękkiej tkanki łącznej. Niska przetoka przezzwieraczowa z przednim otworem wewnętrznym przenika przez część powierzchowną zwieracza zewnętrznego i bezpośrednio wchodzi do tkanek krocza. Może przebiegać na różnej głębokości i ostatecznie otwiera się w skórze moszny. Skóra na mosznie jest gruba i czasem przetoka, zanim się przebije przez skórę, tworzy dodatkowe odgałęzienia na mosznie – wówczas jest kilka ujść zewnętrznych. Z kolei wysokie przetoki przez- i nadzwieraczowe, które mają swoje wewnętrzne otwory i pierwotne ropnie zlokalizowane z tyłu, penetrują zewnętrzny zwieracz odbytu, a następnie przechodzą do przodu w tkance tłuszczowej dołu kulszowo-odbytniczego, wchodząc do tkanek krocza.