*Agnieszka Białas
Mnogie przetoki odbytnicze pierwszym objawem choroby Leśniowskiego-Crohna – trudna droga diagnostyczna. Opis przypadku
Multiple anal fistulas are the first symptom of Crohn’s disease – a difficult diagnostic path. Case report
Department of General Surgery, BCM Hospital in Bielsko-Biała
Streszczenie
Pacjenci z anorektalną postacią choroby Leśniowskiego-Crohna (CD) stanowią ok. 20% wszystkich pacjentów cierpiących na to schorzenie. Częstość jej występowania i rozpowszechnienie rośnie na całym świecie wraz ze wzrostem zapadalności na poziomie 4-15% rocznie w ciągu ostatnich trzech dekad. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą na całe życie, jej optymalne leczenie jest multidyscyplinarne i staje się coraz bardziej złożone. W pracy przedstawiono przypadek 28-letniego pacjenta z mnogimi przetokami odbytu, z powikłanym przebiegiem choroby, które okazały się pierwszym objawem choroby Leśniowskiego-Crohna. Rozpoznanie zapalenia jelit nie zostało postawione od razu, gdyż objawy ogólne (bóle brzucha, biegunki) pojawiły się później niż objawy przetoki. Pacjent był kilkukrotnie operowany, jednak dopiero wprowadzone leczenie biologiczne doprowadziło do ustąpienia objawów zapalnych i wygojenia przetok. Autorka w podsumowaniu podkreśla, że wnikliwa diagnoza, szczególnie w przypadkach nietypowych, m.in. wystąpienia przetok mnogich, i wdrożenie odpowiedniego leczenia interdyscyplinarnego mogą doprowadzić do sukcesu terapeutycznego.
Summary
Patients with anorectal Crohn’s disease account for approximately 20% of all patients suffering from this condition. Its incidence and prevalence are increasing worldwide, with an annual increase of 4-15% over the last three decades. Crohn’s disease is a lifelong condition, and its optimal treatment is multidisciplinary and becoming increasingly complex. This paper presents the case of a 28-year-old patient with multiple anal fistulas and a complicated course of the disease, which turned out to be the first symptom of Crohn’s disease. The diagnosis of inflammatory bowel disease was not made immediately, as the general symptoms (abdominal pain, diarrhoea) appeared later than the fistula symptoms. The patient underwent several surgeries, but it was only after the introduction of biological treatment that the inflammatory symptoms subsided and the fistulas healed. In her conclusion, the author emphasises that a thorough diagnosis, especially in atypical cases, such as multiple fistulas, and the implementation of appropriate interdisciplinary treatment can lead to therapeutic success.
Wstęp
Pacjenci z anorektalną postacią choroby Leśniowskiego-Crohna (ang. Crohn’s disease – CD) stanowią ok. 20% wszystkich chorych z tym schorzeniem. U tych pacjentów obserwuje się też często bardziej agresywny przebieg choroby. U ok. 30% pacjentów objawy z okolicy odbytu są pierwszym objawem – mogą być też jedynym objawem CD. Przetoki dotyczą 1/3 pacjentów z CD, w tym najczęstsza jest lokalizacja anorektalna. Przetoki powstałe w przebiegu CD są na tyle specyficzne, że Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (American Gastroenterological Association – AGA) opracowało specjalną klasyfikację dotyczącą pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, dzielącą przetoki na proste, w których kanał biegnie poniżej linii grzebieniastej z pojedynczym otworem wewnętrznym, bez zbiorników ropnych, oraz przetoki złożone, w których kanał przebiega powyżej linii grzebieniastej: wysokie międzyzwieraczowe, wysokie przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe z wieloma otworami zewnętrznymi, obecnością ropni, zwężeń odbytnicy oraz penetrujących do narządów miednicy, np. pochwy czy pęcherza moczowego (1).
Opis przypadku
W pracy przedstawiono przypadek 28-letniego pacjenta z mnogimi przetokami odbytu, z powikłanym przebiegiem choroby, które okazały się pierwszym objawem CD.
Pacjent zgłosił się do Poradni Proktologicznej w maju 2022 roku w trybie pilnym z powodu mnogich przetok odbytniczych. W wywiadzie rok wcześniej (2021 r.) dwukrotnie miał wykonany zabieg skleroterapii guzków hemoroidalnych z powodu krwawień po wypróżnieniu (brak dokumentacji z zabiegu). Pacjent zniósł zabieg dobrze, krwawienia ustąpiły. Około 6 miesięcy po skleroterapii pojawiły się dolegliwości w okolicy pośladka lewego w postaci dyskomfortu i bólu. Konsultowany w ośrodku wykonującym zabieg, leczony antybiotykoterapią doustną (Augmentin i Metronidazol). Zalecono wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) miednicy małej.
MRI wykonane w październiku 2021 roku wykazało obecność 3 przetok, bez cech ropnia:
• na godz. 6 przetoka przezzwieraczowa prosta,
• na godz. 1 przetoka przezzwieraczowa złożona,
• na godz. 11.30 podejrzenie prostej przetoki międzyzwieraczowej.
W ostatnich tygodniach u pacjenta pojawiły się bóle brzucha, bez ubytku masy ciała, bez zaburzeń wypróżniania, stolce regularne 1-2 razy dziennie, bez zaparć ani biegunek.
Pacjent poza alergią wziewną nie leczył się przewlekle, nie stosował leków na stałe. Negował analne kontakty seksualne. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych i chorób zapalnych jelit był negatywny.
Badanie przedmiotowe: w badaniu per rectum na godz. 6 i 1 widoczne ujścia skórne przetok, bez wycieku treści ropnej, tkliwe palpacyjnie, na godz. 11 bez widocznego ujścia przetoki, w kanale bez wyczuwalnych ujść przetok, wzmożone napięcie zwieraczy (badanie bardzo bolesne dla pacjenta – z tego powodu odstąpiono od anoskopii) (ryc. 1).
Ryc. 1. Badanie na pierwszej wizycie, widoczne dwa ujścia skórne przetok
Pacjentowi zlecono: czopki z Metronidazolem, powtórzenie MRI lub wykonanie badania USG transrektalnego, oznaczenie kalprotektyny w kale i kolonoskopię. Poinformowano pacjenta o możliwości leczenia wieloetapowego.
W czerwcu 2022 roku pacjent zgłosił się na kontrolę z wynikiem badania MRI:
• na godz. 1-2 – obraz stabilny,
• na godz. 6 pogorszenie – dwa kanały przetoki? szczelina?,
• na godz. 9 – przetoka zewnątrzzwieraczowa,
• na godz. 11-12 – przetoka międzyzwieraczowa jak poprzednio.
Pacjent podał zmniejszenie dolegliwości bólowych po leczeniu czopkami.
Badanie przedmiotowe: w badaniu per rectum i w anoskopii na godz. 6 i 1 widoczne dwa ujścia skórne przetok, bez wycieku treści ropnej, tkliwe palpacyjnie – założono wenflon – penetruje oba kanały; na godz. 9 i 11 bez ujścia przetoki, wzmożone napięcie zwieraczy, ale mniej niż poprzednio, wprowadzono anoskop – nie uwidoczniono ewidentnych ujść wewnętrznych.
Chorego zakwalifikowano do badania w znieczuleniu z próbą drenażu przetok (nie widać było ujść wewnętrznych przetok, stąd niepewność, czy uda się przeprowadzić drenaż).
Jednak ok. 4 dni przed terminem hospitalizacji nastąpiło pogorszenie stanu miejscowego – pojawiło się zgrubienie w okolicy szpary pośladkowej od strony kręgosłupa, bolesne, chory nie gorączkował. W badaniu per rectum: na godz. 6 wyczuwalny ropień odbytniczy wielkości ok. 2 × 3 cm, tkliwy palpacyjnie, z wyraźnym objawem chełbotania, silne dolegliwości bólowe. Włączono Augmentin doustnie, chorego z rozpoznaniem ropnia skierowano na ostry dyżur chirurgiczny.
Operację przeprowadzono 19 lipca 2022 roku – wykonano nacięcie ropnia okołoodbytniczego, drenaż nitkowy przetok (ryc. 2a-d). Przebieg pooperacyjny oraz wczesne gojenie ran prawidłowe (ryc. 3).
Ryc. 2a-d. a) Śródoperacyjnie: widoczne dwa ujścia przetok i ropień na godz. 7; b) śródoperacyjnie: ropień na godz. 7; c) śródoperacyjnie: nacięty ropień na godz. 7 i zdrenowane przetoki na godz. 5 i 7; d) śródoperacyjnie: zdrenowane przetoki na godz. 5 i 7, ze wspólnym ujściem wewnętrznym
Ryc. 3. Kontrola: gojenie ropnia i zmniejszenie stanu zapalnego, przetoki tylne zdrenowane
Pacjent wykonał oznaczenie kalprotektyny – 865 mcg/g (norma 150), został wówczas skierowany na pilną kolonoskopię, której opis załączono poniżej.
Per rectum: Widoczne przetoki okołoodbytnicze zaopatrzone szwami, zwieracze napięte prawidłowo, w zasięgu palca bez zmian. Przeprowadzono badanie jelita grubego do kątnicy, uwidaczniając prawidłową zastawkę Bauhina i ujście wyrostka robaczkowego, następnie wprowadzono instrument przez zastawkę Bauhina do końcowego odcinka jelita krętego. Przygotowanie jelita w skali Boston 6 (P2/S2/L2). Dalsze wprowadzenie instrumentu niemożliwe. Uwidoczniona błona śluzowa krucha, z krwawieniem kontaktowym, pokryta płytkimi owrzodzeniami, nieregularna, z kilkoma pseudopolipami – pobrano liczne wycinki do badania histopatologicznego. Uwidoczniona błona śluzowa jelita grubego gładka, lśniąca, o zachowanym rysunku naczyniowym, bez zmian morfologicznych.
Wynik badania histopatologicznego wykazał: nacieki zapalne ogniskowo wnikają w blaszkę mięśniową błony śluzowej, mieszane nacieki zapalne, ziarnina zapalna, tworzenie mikroszczelin – obraz może przemawiać za CD.
Pacjenta skierowano na konsultację gastrologiczną oraz proktologiczną w ośrodku referencyjnym, gdzie zalecono leczenie gastrologiczne zapalenia jelit, drenaż przetoki i rozważenie ewentualnego leczenia biologicznego.
Od października 2022 roku gastrolog zalecił Entocort i Imuran oraz kontrolę po 3 miesiącach (wówczas miała nastąpić ewentualna kwalifikacja do leczenia biologicznego).
Miesiąc później u pacjenta pojawił się niewielki naciek zapalny w okolicy ujścia skórnego przetoki na godz. 1. Mężczyzna otrzymał miejscowo czopki z Metronidazolem oraz został skierowany do drenażu przetoki.
Operowany w grudniu 2022 roku – wykonano drenaż nitkowy przetoki odbytniczej na godz. 1, wycięcie obwodowego fragmentu przetoki. Przebieg pooperacyjny powikłany przedłużonym gojeniem rany.
W kontroli w styczniu i lutym 2023 roku naciek zapalny był mniejszy, ale nadal treść ropna wypływała po uciśnięciu okolicznych tkanek. Z tego powodu w marcu 2023 roku ponownie wykonano wycięcie obwodowego fragmentu przetoki wraz z naciekiem zapalnym okolicy ujścia zewnętrznego. W kontrolnych wizytach gojenie rany było prawidłowe, okresowo pacjent zgłaszał niewielkie dolegliwości bólowe, czasami krwawienia przy poruszaniu nitką.
Kontrolne oznaczenie poziomu kalprotektyny w marcu 2023 roku – 731 mcg/g (poprzednie badanie 865 mcg/g) – zalecono intensyfikację leczenia gastrologicznego.
Pacjent finalnie konsultowany gastrologicznie w czerwcu 2023 roku, następnie hospitalizowany na Oddziale Gastrologii w lipcu 2023 roku, gdzie powtórnie wykonano kolonoskopię – stwierdzono zmiany zapalne jelita krętego i zastawki Bauhina.
Mężczyznę zakwalifikowano do leczenia biologicznego. W skali CDAI uzyskał 320 punktów. 30 sierpnia 2023 roku podano pierwszą dawkę infliksimabu. Od tego czasu pacjent pozostaje w stałym leczeniu biologicznym.
Rany skórne zagoiły się prawidłowo, przetoki na godz. 5 i 7 znacznie się obkurczyły, obejmując tylko skórę. Z tego powodu zakwalifikowano pacjenta do rozcięcia tych przetok. Zabieg wykonano w styczniu 2024 roku, ponownie wycięto również naciek zapalny skóry na godz. 1. Przebieg pooperacyjny prawidłowy, rany na tylnym obwodzie całkowicie się zagoiły.
W kwietniu 2024 roku pojawił się ponownie naciek zapalny okolicy ujścia skórnego na godz. 1, który ponownie nacięto w maju 2024 roku. Od tego momentu rana zagoiła się prawidłowo. Co ciekawe pacjent sam zaobserwował, że gdy nie zakłada gazików w okolicę krocza (początkowo lepsza była wkładka higieniczna, obecnie nie stosuje nic), nie tworzy się naciek zapalny.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. American Gastroenterological Association medical position statement: perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003; 125(5): 1503-1507.
2. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J et al.: ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis 2024; 18(10): 1556-1582.
3. Tsai L, McCurdy JD, Ma C et al.: Epidemiology and Natural History of Perianal Crohn’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Cohorts. Inflamm Bowel Dis 2022; 28(10): 1477-1484.
4. Singh A, Midha V, Kochhar GS et al.: Management of Perianal Fistulizing Crohn’s Disease. Inflamm Bowel Dis 2024; 30(9): 1579-1603.
5. Swaminathan A, Sparrow MP: Perianal Crohn’s disease: Still more questions than answers. World J Gastroenterol 2024; 30(39): 4260-4266.
6. Munster LJ, Meriba GR, Schuitema J et al.: Early diagnosis of Crohn’s disease in patients presenting with a perianal fistula: systematic review and development of a perianal red flags index. Tech Coloproctol 2025; 29(1): 89.
7. Munster LJ, Mönnink GLE, van Dieren S et al.: Fistulizing Perianal Disease as a First Manifestation of Crohn’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2024; 13(16): 4734.
8. Munster LJ, Pronk AJM, Mundt MW et al.: Prolonged Time to Diagnosis of Crohn’s Disease in Patients With Perianal Fistulas Negatively Affects Long-Term Outcomes. J Crohns Colitis 2025; 19(3): jjae146.
9. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA: The spectrum of perianal Crohn’s disease in a population-based cohort. Dis Colon Rectum 2012; 55: 773-777.
10. Munster LJ, Hanna LN, Hart AL et al.; TOpCLASS perianal Crohn’s disease Consortium, the Dutch Initiative on Crohn and Colitis (ICC) and the Initiative on Crohn and Colitis – Surgery (ICC-S): Diagnosing Crohn’s disease in presumed cryptoglandular perianal fistulas: an expert Delphi consensus on early identification of patients at risk of Crohn’s disease in perianal fistulas (PREFAB). J Crohns Colitis 2025; 19(1): jjaf002.
