Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2001 » Grzyby a choroby alergiczne

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Edward Zawisza

Grzyby a choroby alergiczne

Fungi and allergic diseases

z Poradni Alergologicznej CSK Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Poradni: prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza

Streszczenie
Summary
The dramatic rise in the prevalence of allergic diseases is related not only to genetic factors and the so called degradation of human environment. One of the important causes is the appearance of allergens which, as yet, had mainly caused infections. These allergens are fungi, especially Candida and Trichophyton genera.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Astma dziecięca Wybrane zagadnienia

Jak radzić sobie z alergią u dziecka

Dieta dla alergików Jak unikać alergii pokarmowych - przepisy i wskazóki

DERMATOPHYTOSES

Są to infekcje skóry często występujące w populacji. Produkty metabolizmu grzybów wnikają głęboko w skórę stając się przyczyną szeregu alergiczno-zapalnych reakcji. Grzybem najczęściej atakującym skórę pacjentów jest Trichophyton. U większości ludzi występuje ograniczona samolecząca się infekcja Trichophyton, która jest kontrolowana przez odporność komórkową pacjenta. Natomiast przewlekłe, trudne do leczenia objawy chorobowe występują u pacjentów z obniżoną odpornością komórkową.

U pacjentów atopowych, u których występują swoiste przeciwciała klasy IgE skierowane przeciwko Trichophyton, obserwuje się nieaspirynowe polipy nosa oraz tzw. astmy endogenne. Należy pamiętać, że antygeny Trichophyton są zdolne do wywoływania zarówno odpowiedzi typu natychmiastowego (anafilaktycznej) jak i opóźnionego. Sugeruje się, że infekcja Trichophyton przedstawia interesujący dichotomiczny model alergii, w której regulującą rolę odgrywa stosunek Th1 do Th2.

Przed wielu laty sugerowano, że przewlekłe dermatophytozy są czynnikiem wywołującym, wyzwalającym atopię. Stworzono nawet pojęcie przewlekłej, atopowej dermatophytozy (atopic chronic dermatophytosis syndrome). Wielu alergologów uważa, że wchłaniany przez skórę i błony śluzowe antygen Trichophyton może alergizować narządy wstrząsowe (górne i dolne drogi oddechowe), prowadząc do nieuleczalnych (bo źle diagnozowanych) chorób układu oddechowego i skóry.

ŚWIAT GRZYBÓW

Infekcje grzybicze gwałtownie wzrastają. Jest to wynikiem wpływu czynników zawodowych (rolnictwo, weterynaria, wojsko, sport) oraz nieprzestrzegania higieny osobistej, żywienia i ubioru (ciasne buty), obniżonej odporności komórkowej występującej wskutek częstego stosowania sterydów, antybiotyków, wirusowych infekcji (głównie HIV) oraz zamierzonej immunosupresji (przeszczepy narządów).

Grzybice dzielimy na powierzchniowe oraz uogólnione, a grzyby je wywołujące na:

1. Dermatophyta (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) powodujące grzybice skóry, paznokci i włosów.

2. Drożdżaki (Candida, Cryptococcus), które atakują najczęściej błony śluzowe.

3. Pleśniaki (Aspergillus, Penicillum).

4. Grzyby dimorficzne (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides).

W ciągu ostatnich dziesięcioleci uwagę klinicystów przykuwa głównie Candida albicans, Aspergillus fumigatus oraz Zygomycetes, które były odpowiedzialne za mucormycosis (tab. 1).

Tabela 1. „Historyczne” grzybicze patogeny.

Infekcje skóry i tkanki podskórnej	Infekcje uogólnione	Patogeny oportunistyczne
Dematophytes	Coccidioides	Candida
Mycetoma	Histoplasma	Cryptococcus
Sporothrix	Blastomyces	Aspergillus
	Paracoccidioides	Zygomycetes

Jednak w ciągu ostatniej dekady dokonała się znacząca zmiana w rodzajach i ilościach infekujących nas grzybów. Kiedyś dominował Candida albicans. Dużo większą rolę odgrywają obecnie C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata oraz C. krusei.

ZYGOMYCETES

Obejmują ponad 20 rodzajów grzybów, z których najważniejsze to Mucor, Rhizomucor i Absidia. U pacjentów ze znacznie obniżoną odpornością komórkową może dochodzić do infekcji tym grzybem poprzez drogi oddechowe

ASPERGILLOSIS

Infekcje Aspergillosis obejmują głównie zatoki szczękowe, oskrzela i płuca (bronchopulmonary granuloma).

Aspergillus jest grzybem powszechnie występującym, a drogą wejścia do ustroju są głównie górne i dolne drogi oddechowe.

PITYROSPORIUM ORBICULARE (M. FURFUR)

Jest częścią normalnej, skórnej mikroflory. Jednak może on wywoływać odpowiedź swoistych IgE u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Współcześnie uważa się, że jest on zasadniczym czynnikiem wywołującym atopic dermatitis.

TRICHOPHYTON

Reakcje alergiczno-zapalne najczęściej wywołują Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans oraz Trichophyton mentagrophytes.

ASTMA WIEKU PÓŹNEGO (PO 40 ROKU ŻYCIA)

Często występuje razem z polipami nosa i zapaleniem zatok. U pacjentów z tym schorzeniem zwykle brak osobniczego i rodzinnego wywiadu alergicznego. Natychmiastowe testy skórne są ujemne. Zresztą alergen tych grzybów rzadko występuje w zestawach do prick testów, a baterie testów do badania swoistych przeciwciał klasy IgE w surowicy krwi nie zawierają tego antygenu.

Już w 1936 roku Wise i Sulzberger sugerowali, że niektóre przypadki astmy wieku późnego są wywołane kolonizacją skóry przez dermatophyty, a w szczególności palców stóp przez grzyb Trichophyton.

Ostatnio pulmonolodzy i alergolodzy zwracają uwagę na to, że Trichophyton – zależna astma może być dobrze diagnozowana i leczona (flukonazol).

Występują często – jeśli nie natychmiastowe – opóźnione, pozytywne testy skórne na antygeny Trichophyton. W surowicy krwi występują swoiste przeciwciała IgE, a próby prowokacyjne donosowe i dooskrzelowe ekstraktem Trichophyton są dodatnie.

Szereg obserwacji klinicznych wykazuje, że leczenie przeciwgrzybicze leczy objawy astmy oskrzelowej. Wykorzystując postępy biologii molekularnej ustalono, że głównymi antygenami Trichophyton tonsurans są Tri t 1 oraz Tri t 4. Ich ciężar cząsteczkowy wynosi kolejno 30 kd i 83 kd.

Natomiast zasadniczymi alergenami Trichophyton rubrum są Tri t 4 i Tri t 2. Proteiny te wykazują homologiczne sekwencje z proteinami seryny. W odpowiedzi natychmiastowej na te wysokooczyszczone proteiny pacjenci wytwarzają przeciwciała klasy IgE i IgG 4 (odpowiedź anafilaktyczna) lub też IgG 1, IgG 2 oraz IgG 3 (odpowiedź opóźniona). W badaniach in vitro wykazano, że dodanie antygenu Tri t 4 do hodowli limfocytów T prowadzi do zwiększonej produkcji przez nie IL-4, IL-5 oraz IFN-g. Sugeruje to, że komórki te należą do phenotypu Th0 lub Th2.

Należy pamiętać, że wielu normalnych osobników wykazuje odpowiedź typu późnego na Trichophyton. Jest ona związana z phenotypem Th1 i obecnością w surowicy krwi swoistych przeciwciał klasy IgG.

Opisywane są napady astmy u kosmetyczek (pedicure) w czasie zabiegów na zainfekowanych paz-nokciach klientów.

Ward G.W. sugeruje, że w przypadkach astmy „smugi cienia” (po 40 r.ż.) należy stosować przewlekle flukonazol w dawce 100 mg dziennie przez okres 5 miesięcy. W grupie badanych pacjentów zaobserwował statystycznie znamienny spadek reaktywności oskrzeli na antygen Trichophyton, odstawienie lub znaczne zmniejszenie stosowanych sterydów oraz ustąpienie objawów astmy oskrzelowej i sinusitis. U wyselekcjonowanej grupy pacjentów Ward stosował flukonazol przez okres 3 lat, uzyskując całkowite ustąpienie objawów chorobowych. Uderzający był brak objawów u-bocznych, mimo stosowania tego leku przez tak długi okres.

Z badań epidemiologicznych wynika, że w Polsce u 42% populacji występuje grzybica stóp a u 21% grzybica paznokci. Rodzaj Trichophyton należy do grzybów najczęściej wywołujących te jednostki chorobowe.

Tabela 2 przedstawia wyniki badań immunologicznych z pracy Warda.

Tabela 2. Surowicze przeciwciała do antygenów Trichophyton (Tri t 4 i Tri r 2) u 11 pacjentów z astmą.

Pacjent nr	Totalne IgE	Swoiste IgE do Trichophyton	Przeciwciała Tri t4			Przeciwciała Tri r2
Pacjent nr	Totalne IgE	Swoiste IgE do Trichophyton	IgG	IgG 4	IgE	IgG	IgE
1	83	110	2000	68	192	<20	<1700
2	241	650	538	56	36	> 2000	3710
3	244	815	> 2000	232	<20	320	<1700
4	35	254	> 2000	700	<20	230	<1700
5	113	465	688	128	<20	220	2904
6	30	<20	466	34	1200	230	2254
7	71	<20	165	34	20	150	<1700
8	1061	795	700	76	720	250	2752
9	196	394	1025	80	<20	1400	7597
10	253	43	> 2000	264	<20	740	1955
11	701	70	856	216	<20	160	2534
kontrola		<20	<40	<20	<20	<20	<1700

POLIPY NOSA

Obejmują około 5% populacji. Mimo wielu badań naukowych ich etiologia nie jest jasna. Żadna z kilkunastu teorii nie tłumaczy przyczyny tej choroby. Ze względu na narastającą ilość infekcji grzybiczych oraz reakcji alergicznych na grzyby, istnieją próby ustalenia grzybiczej etiologii polipów nosa.

W zestawach prick testów często występują jedynie popularne tzw. pleśnie (Alternaria, Cladosporium) brak natomiast innych często wywołujących reakcje alergiczne grzybów (Botritis cinerea, Candida albicans).

Tabela 3 przedstawia baterię antygenów grzybów koniecznych do dobrej diagnostyki alergologicznej (szczególnie polipów nosa).

Tabela 3. Alergeny plesni testowane u pacjentów z polipami nosa.

Alternaria tenuis

Aspergillus fumigatus

Botrytis cinerea

Candida albicans

Cladosporium herbarum

Curvularia lunata

Fusarium moniliforme

Helmintosporium halodes

Mycogene

Mucor mucedo

Paecilomyces varioti

Penicillum novatum

Pullularia pullulans

Rhizopus nigricans

Trichophyton mantagrophytes

Charakterystyczne jest, że w grupie pacjentów z polipami nosa, w której dominuje etiologia grzybicza, nie spotyka się nadwrażliwości na aspirynę, a więc są to inni pacjenci. Skórne odczyny natychmiastowe występują na Candida albicans. Jest to fakt znany od dawna. Natomiast występujące w naszych badaniach uczulenie na Trichophyton (aż 39%) jest trudne do interpretacji. Uważamy, że uczulenie to występuje u pacjentów, u których współistnieje grzybica paznokci.

Pacjenci, u których występują dodatnie testy skórne na Candida i Trichophyton nie skarżą się na napadowe kichanie, ale na stały wyciek lepkiej, wodnistej wydzieliny, blokadę nosa oraz utratę węchu.

Należy pamiętać, że Candida albicans jest saprofitem stale obecnym na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych. Jego działanie alergizujące jest relatywnie słabe. Stały jednak kontakt z tym antygenem prowadzi do przewlekłych, podostrych stanów alergicznych prowadzących do blokady nosa i utraty węchu.

C. albicans jest nieobecny we wdychanym powietrzu. Tłumaczy to dlaczego pacjenci ci nie cierpią na zapalenie spojówek i astmy sezonowe.

Tabela 4 przedstawia wyniki testów skórnych i inne cechy kliniczne pacjentów z polipami nosa.

Tabela 4. Wyniki testów skórnych i inne cechy kliniczne pacjentów z polipami nosa.

Pacjent nr	Nietolerancja aspiryny	Astma niesezonowa	Testy skórne
Pacjent nr	Nietolerancja aspiryny	Astma niesezonowa	Grzyby	Pozostale
1	-	-	Trichophyton	-
2	-	+	Trichophyton	-
3	-	-	-	-
4	-	+	-	-
5	-	-	Candida	-
6	-	+	-	-
7	-	-	-	-
8	-	-	-	-
9	-	+	Candida	Pylki
10	-	+	Candida	Pylki
11	-	-	Candida	Roztocza
12	-	+	Candida	Roztocza
13	-	-	Aspergillus	-
14	-	-	Trichophyton	Roztocza
15	-	-	-	-
16	-	+	Candida	-
17	-	-	Candida	-
18	-	-	-	-
19	-	+	Alternaria/Candida	Roztocza
20	-	-	-	-

Tabela 5 natomiast przedstawia porównanie wyników testów skórnych u pacjentów z polipami nosa i w grupie kontrolnej.

Tabela 5. Uczulenie na grzyby u pacjentów z polipami i w grupie kontrolnej.

Pozytywne testy skórne	Pacjenci (n = 20)	Kontrola (n = 409)	Znamiennosc statystyczna
Alternaria	1 (5%)	36 (9%)	-
Aspergillus	1 (5%)	4 (1%)	-
Cladosporium	0 (0%)	3 (1%)	-
Candida	8 (40%)	4 (1%)	P <0,001
Penicillum	0 (0%)	2 (1%)	-
Trichophyton	7 (39%)	4 (1%)	P <0,001

SINUSITIS

Etiologia grzybicza powinna być podejrzewana wówczas, gdy w przypadku chronic sinusitis na CT widać miejscowe i rozlane ogniska, które są wynikiem pochłaniania przez grzyby jonów metali ciężkich.

Allergic fungal sinusitis występuje u pacjentów atopowych. Grzyby najczęściej odpowiadające za ten stan chorobowy to: Bipolaris, Curvularia lunata, A. Fumigatus, Trichophyton oraz Candida. Większość pacjentów ma podwyższone totalne i specyficzne IgE skierowane na alergeny grzybów.

ATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY

Jest przewlekłym, wieloprzyczynowym schorzeniem zapalnym, w którym kluczową rolę odgrywają komórki CD4⁺T. Alergenowo swoiste komórki T są głównie typu Th2 i dlatego biorą udział w regulacji syntezy IgE. Podwyższony poziom IgE znajdujemy u 80% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Dotyczy to zarówno alergenów wziewnych jak i pokarmowych. Alergeny te rozpatrywane są jako czynnik spustowy (trigger factor) w wyzwalaniu atopowego zapalenia skóry.

W surowicy krwi pacjentów udaje się wykryć przeciwciała IgE skierowane przeciwko Candida albicans, toksynom gronkowcowym oraz Pityrosporum orbiculare (p. orale, Malassezia furfur). Malassezia furfur jest lipofiliowym grzybem, który kolonizuje bogate w gruczoły łojowe okolice skóry (głowa i szyja). Grzyb ten jest zaangażowany w patogenezę pityriasis vesicolor, pityrosporium folliculitis oraz seborrhoeic dermatitis. Przeciwciała klasy IgE przeciw Malassezia furfur są bardzo często znajdowane u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry oraz atopic rhinitis. Natomiast brak jest ich u ludzi zdrowych.

Leczenie flukonazolem pacjentów ze zmianami atopowymi na głowie i szyi doprowadza do ustąpienia zmian chorobowych. Szczególnie warto zastosować flukonazol w przypadkach opornych na konwencjonalną metodę leczenia.

Rycina 1 przedstawia wyniki badań swoistych IgE w surowicy krwi pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Proszę zwrócić uwagę, że obok wysokiego poziomu anty-d.pter – IgE występuje też wysokie anty IgE na M. Furfur i Trichophyton rubrum.

Ryc. 1. Specyficzne przeciwciala IgE.

TERAPIA

W chorobach alergicznych wywołanych grzybami powinno się stosować leki przeciwgrzybicze i immunoterapię. Nową zasadą jest podawanie leku przeciwgrzybiczego, który usuwa alergen (grzyb) ze skóry i błon śluzowych. Na grzyby najczęściej wywołujące alergizację (Trichophyton, Candida, M. Furfur) dobrze działają pochodne triazolowe, a w szczególności flukonazol. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, ma długi okres półtrwania (22 godziny). Jest w niewielkim stopniu metabolizowany w wątrobie (poniżej 30%). Pozostałe 70% w postaci niezmienionej jest wydalane z moczem.

Flukonazol może być podawany zarówno doustnie (w dawkach 100, 200 lub 400 mg na dobę) jak i dożylnie. W nielicznych badaniach klinicznych flukonazol podawało się w dawce 100 mg przez okres 3 do 5 lat. Lek był dobrze tolerowany, a objawy uboczne nieliczne i łagodne (dyspepsje).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby alergiczne Epidemia XXI w ?

Astma

Ćwiczenia z immunologii

Piśmiennictwo

1. Nosanchuk Joshua D et al.: Melanisation of Cryptococcus neoformans in human brain tissue. (Letter). Lancet 355 (9220): 2049-2050, June 10, 2000. 2. Means-Markwell Melissa et al.: Report: eosinophilia with Aberrant T Cells and Elevated Serum Levels of interleukin-2 and interleukin-15. (Article) New England Journal of Medicine. 342(21): 1568-1571, May 25, 2000. 3. Judson Olivia P et al.: Sinless Originals. (Miscellaneous Article) Science 288 (5469): 1185-1186, May 19, 2000. 4. Weir Enrica: Indoor moulds and human healts (Miscellaneous) CMAJ. 162(10): 1469, Maj 16, 2000. 5. Singh Nina MD, Yu Victor L. MD: Prophylactic Fluconazole in Liver Transplant Recipients (Letter) Annals of Internal Medicine. 132(10): 843-844, May 16, 2000.

Nowa Medycyna 1/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2001:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt