Jacek Szepietowski, Anna Franczuk
Grzybica paznokci
Onychomycosis
z Katedry i Kliniki Dermatologii i Wenerologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Feliks Wąsik
Streszczenie
Summary
Nowadays the frequency of onychomycosis in Poland as well as in the whole world is increasing. In this article diagnostic procedure and therapy is described. Moreover, the new classification of onychomycosis, including five clinical types dependent on the mechanism of fungal invasion and clinical manifestation is presented. Because several nail disorders could be of similar clinical eatures, special attention was paid to differential diagnosis and the importance of mycological examination. New therapeutic modalities were described. Terbinafine and itraconazol treatments are compared according to the mechanism of action, efficacy, specrum of activity, safety and farmacoeconomical aspects. Finally, the disinfection procedure, being an important element of the effective therapy is reported.
EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA
Zakażenia grzybicze są najczęstszą chorobą paz-nokci, stanowiąc ok. 50% wszystkich onychopatii (13). W ostatnich latach notuje się ciągły, systematyczny wzrost częstości zachorowań na tę formę kliniczną grzybicy, przy czym grzybica paznokci stóp (ryc. 1) jest znacznie częstsza niż grzybica paznokci rąk (ryc. 2). Ocenia się, że schorzenie to występuje u 2-8% ogólnej populacji. Inne badania wskazują, że liczba chorych przekracza znacznie 10% ogółu ludności świata (7). Niestety większość z chorujących nie uznaje swoich zmian paznokciowych za patologię, przez co nie zasięgają porady lekarskiej i pozostając bez leczenia stanowią przez długi czas rezerwuar grzybów i źródło zakażenia dla otoczenia oraz dla siebie samych (11).
Ryc. 1. Grzybica paznokci stóp.
Grzybice paznokci mogą być wywołane przez trzy grupy grzybów: dermatofity, grzyby drożdżopodobne i grzyby pleśniowe. W klimacie umiarkowanym najczęściej spotykanym czynnikiem etiologicznym są dermatofity, wśród których wyróżnia się trzy rodzaje: Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton. Badania epidemiologiczne wskazują, że wyraźną większość wśród grzybów patogennych stanowią dermatofity antropofilne rodzaju Trichophyton, wśród których najczęstszym patogenem w Polsce, jak i w Europie, jest Trichophyton rubrum. Jest on przyczyną 80% wszystkich zakażeń paznokci wywołanych przez dermatofity i ponad 45% wszystkich zakażeń paznokci (13). Drugim co do częstości występowania dermatofitem jest Trichophyton mentagrophytes, który w niektórych obszarach naszego kraju ponownie zaczyna domino- wać (18).
Ryc. 2. Grzybica paznokci rak.
Najczęstszym patogenem wśród grzybów drożdżopodobnych jest Candida albicans, chociaż należy zaznaczyć, że grzybicę paznokci wywoływać mogą również inne grzyby patogenne tej grupy, jak np. Candida tropicalis czy Candida parapsilosis (17). Częstość występowania drożdżycy paznokci wynosi zwykle kilka do kilkunastu procent, przy czym zakażenia te dotyczą w większej części paznokci rąk, częściej też występują u kobiet niż u mężczyzn (9). Grzyby drożdżopodobne nie wykazują w przeciwieństwie do dermatofitów działania keratynolitycznego i jak dotychczas nie znany jest mechanizm, który prowadzi do pierwotnego zakażenia paznokci (9). Stąd wynika pogląd niektórych autorów, że Candida nie jest pierwotnym patogenem u zdrowych osób, podczas gdy inni są zdania, że pierwotnym procesem jest właśnie to zakażenie.
Ryc. 3. Broszury edukacyjne dla pacjentów.
Grzyby pleśniowe odgrywają w naszej strefie klimatycznej jedynie marginalną rolę w patogenezie grzybic paznokci. Podobnie jak drożdżaki nie wykazują działania keratynolitycznego, częściej zakażają paznokcie, które wcześniej uległy uszkodzeniu. Zakażenie dotyczy głównie paluchów (10). Najczęściej izolowanym gatunkiem jest Scopularopsis brevicaulis, będący patogenem szczególnej odmiany grzybicy paznokci, znanej pod nazwą akauliozy (8, 19).
OBRAZ KLINICZNY
Aktualnie obowiązująca klasyfikacja grzybicy paz-nokci dzieli ją na pięć typów, różniących się zarówno mechanizmem, jak i obrazem klinicznym (2).
Dalsza i boczna podpaznokciowa onychomikoza (distal and lateral subungual onychomycosis)
Grzyby wnikają do płytki paznokciowej od strony wolnego brzegu paznokcia i/lub od strony bocznej. Obszar objęty zakażeniem ma zabarwienie żółtawo-brązowe. Paznokieć jest łamliwy i kruchy. Zwykle dochodzi do rogowacenia pod płytką paznokciową (tzw. rogowacenie podpaznokciowe). Dystalna część paznokcia często odstaje od łożyska (onycholiza). Tej postaci grzybicy może, ale nie musi towarzyszyć zapalenie wałów paznokciowych (paronychia).
Bliższa podpaznokciowa onychomikoza (proximal subungual onychomycosis)
Zakażenie płytki paznokciowej następuje od strony obrąbka naskórkowego (cuticula). Zazwyczaj jest to biała plama (zmleczenie) bliższej części płytki paznokciowej. Następnie proces postępuje dalej, doprowadzając do rogowacenia łożyska i wykruszania się proksymalnej części płytki paznokciowej. Ta odmiana grzybicy paznokci dotyczy częściej paznokci rąk (11), występuje rzadko i wywołuje ją zwykle Trichophyton rubrum. Może być również powodowana przez grzyby drożdżopodobne, towarzyszy urazowi paznokcia, cukrzycy, chorobie Raynauda, chorobom o podłożu autoimmunologicznym, zaburzeniom hormonalnym jak również częściej stwierdza się ją u chorych na AIDS i biorców przeszczepów narządów (8, 15).
Powierzchowna onychomikoza (superficial onychomycosis)
Grzyby atakują płytkę paznokciową od strony jej powierzchni, przy czym penetrują w bardzo niewielkim stopniu w głąb płytki. W obrazie klinicznym charakterystyczne są powierzchowne, białawe plamy różnej wielkości. Dlatego postać ta jest często nazywana białą powierzchowną onychomikozą (white superficial onychomycosis). Ostatnio stwierdzono również przypadki z czarnym zabarwieniem płytki paznokciowej, które określa się mianem czarnej powierzchownej onychomikozy (black superficial onychomycosis) (17).
Wewnątrzpłytkowa onychomikoza (endonyx onychomycosis)
Podobnie jak w dalszej i bocznej podpaznokciowej onychomikozie, grzyby wnikają tu od strony wolnego brzegu płytki paznokciowej, przy czym proces chorobowy obejmuje tylko płytkę paznokciową, nie zajmując łożyska paznokcia. Charakterystyczna jest nierówna powierzchnia płytki paznokciowej z jej blaszkowatym łuszczeniem, nie stwierdza się natomiast rogowacenia podpaznokciowego.
Całkowita dystroficzna onychomikoza (total dystrophy onychomycosis)
Tę postać stanowi grzybica paznokci w stadium bardzo zaawansowanym, w którym proces chorobowy obejmuje cały paznokieć. Rogowacenie podpaznokciowe jest bardzo nasilone, a płytka paznokciowa jest w całości zniszczona, powykruszana, matowa, o biało-żółtawo-brązowym zabarwieniu.
Wymienione wyżej, poszczególne typy grzybicy paznokci mogą ze sobą współistnieć w obrębie jednej płytki paznokciowej lub występować na różnych paz-nokciach u tego samego chorego.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Należy pamiętać, że grzybica paznokci, jak już wcześniej wspomniano, stanowi około połowy wszystkich schorzeń paznokci. Charakterystyczne jej objawy, jak rogowacenie podpaznokciowe, zmiana zabarwienia płytki paznokciowej, jej pogrubienie czy też oddzielenie się płytki paznokciowej od łożyska (onycholiza) mogą występować w przebiegu innych chorób, nie związanych z zakażeniem grzybiczym (4, 11). Do najczęstszych chorób skóry, w których obrazie klinicznym mogą pojawiać się tego typu zmiany paznokciowe zalicza się m.in.: łuszczycę, liszaj płaski, przewlekły wyprysk, chorobę Dariera, łupież czerwony mieszkowy, czy nawet łysienie plackowate i świerzb norweski (11). Do onycholizy mogą prowadzić urazy paznokci, a także toksyczne działanie leków, takich jak: tetracyklina, indometacyna, tiazydy, doustne środki antykoncepcyjne, etretinat, allopurinol i leki przeciwnowotworowe (adriamycyna, bleomycyna, doksorubicyna, 5-fluorouracyl) (11). Zmiana zabarwienia płytek paznokciowych na żółtą, połączona z utratą obrąbka naskórkowego i upośledzeniem wzrostu paznokcia, występuje w tzw. zespole żółtych paznokci. Ten rzadki zespół towarzyszy pierwotnemu obrzękowi limfatycznemu oraz przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i AIDS (13).
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
Sam obraz kliniczny nie może być nigdy podstawą do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia grzybicy paznokci. Należy zawsze dążyć do potwierdzenia postawionej wstępnie diagnozy przez wykrycie obecności patogennego grzyba w zmienionych płytkach paznokciowych. W tym celu należy pobrać materiał diagnostyczny w postaci zeskrobin z chorobowo zmienionego paznokcia wraz z masami rogowacenia podpaznokciowego.
Badanie mikologiczne składa się z dwóch części: bezpośredniego badania mikroskopowego oraz hodowli (19). Badania takie wykonywane są w wyspecjalizowanych ośrodkach, zwanych pracowniami mikologicznymi, rozmieszczonych na terenie całego kraju.
Badanie bezpośrednie polega na sporządzeniu z pobranego materiału preparatu mikroskopowego. Zeskrobiny umieszcza się na szkiełku podstawowym, dodając do niego kroplę 10-20% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) oraz 40% dimetylosulfotlenek (DMSO). Po ok. 0,5-1-godzinnej inkubacji w obrazie mikroskopowym uwidaczniają się nici i/lub zarodniki grzyba (3). Badanie to umożliwia odróżnienie komórek grzybów drożdżopodobnych od strzępek dermatofitów, lecz w celu dokładnej identyfikacji rodzaju grzyba konieczna jest hodowla mikologiczna (11). Niemniej jednak przy dodatnim badaniu bezpośrednim można wprowadzić leczenie przeciwgrzybicze, nie czekając na wynik hodowli. Hodowlę zakłada się najczęściej na klasycznym podłożu Sabouraulda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu. Substancje te dodaje się do podłoża w celu zahamowania wzrostu grzybów pleśniowych i bakterii, dzięki czemu otrzymuje się czyste hodowle dermatofitowe (17). Czas wzrostu hodowli dermatofitów wynosi ok. 3-4 tygodnie, a grzybów drożdżopodobnych 2-3 dni. Już sam obraz hodowli jest często diagnostyczny, ale ostateczna identyfikacja grzyba jest dokonywana poprzez ocenę preparatu mikroskopowego, wykonanego z hodowli. W przypadkach niejasnych zakłada się dodatkowo tzw. mikrohodowle na selektywnych podłożach (17).
LECZENIE
Ostatnio dokonał się znaczny postęp w terapii grzybic paznokci. Odstąpiono od metody chirurgicznego usuwania płytek paznokciowych, a leki stosowane ogólnie dają wysoki odsetek wyleczeń klinicznych i mikologicznych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Back D.J., Tija J.F.: Azoles and allyamines: the clinical implications of interaction with cytochrome P-450 enzymes. J. Dermatol Treat. 1990, 1, supl 2: 11-13. 2. Baran R. et al.: A new classification of onychomycosis. Br. J. Dermatol. 1998, 139: 567-571. 3. Crissey J.T.: Częste zakażenia grzybicze. Prosty test diagnostyczny i leczenie. Medycyna po Dyplomie. 1999, 8: 89-94. 4. Drake L.A. et al.: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Onychomycosis. J. Am. Acad. Dermato,. 1996, 34: 116-121. 5. Evans E.G.V., Sigurgeisson B.: Double blind, randomized study of continous terbinafine compared with intermittent itraconazole in the treatment of toenail onychomycosis. Br. Med. J. 1999, 318: 1031-1035. 6. Gupta A.K. et al.: Itraconazole for the treatment of onychomycosis. Int. J. Dermatol. 1998, 37: 303-308. 7. Gwieździński Z.: Współczesne leczenie grzybic skóry i błon śluzowych. Terapia. 1995, 3: 3-14. 8. Hull P.R.: Onychomycosis treatment, relapse and re-infection. Dermatology. 1997, 194 (supl. 1): 7-9. 9. Kemma M.E., Elewski B.E.: A. U. S. Epidemiologic survey of superficial fungal diseases. J. Am. Acad. Dermatol. 1996, 35: 539-542. 10. Miolgley G. et al.: Mycology of nail disorders. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31: 68. 11. Nowicki R,: Grzybice paznokci. Medipress Dermatologia. 1999, 4: 3-8. 12. Orlewska E. i wsp.: Porównanie kosztów i efektów terbinafiny i itrakonazolu w leczeniu grzybicy paz-nokci stóp w Polsce. Farmakoekonomika. 2000, 3: 11-20. 13. Scher R.K., Coppa L.M.: Postępy w diagnostyce i leczeniu grzybicy paznokci. Hospital Medicine 1998, 34: 11-14, 17-18. 14. Schuster I., Ryder N.S.: Allylamines-mode and selectivity of action compared to azole antifungals and biological fate in mammalian organisms. J. Dermatol Treat. 1990, 1, supl. 2: 7-9. 15. Schwartz R.A., Janniger C.K.: Onychomycosis. Cutis. 1996, 57: 67-81. 16. Szepietowski J.: Współczesne leczenie grzybic skóry i paznokci. Terapia i leki. 2000, 4: 18-23. 17. Szepietowski J.: Grzybice skóry i paznokci – ABC lekarza praktyka. Medycyna Rodzinna. 1999, 5: 29-35. 18. Szepietowski J.: Zakażenia grzybicze skóry i paznokci. Etiologia, epidemiologia, czynniki ryzyka i diagnostyka (część I). Magazyn Medycyny Rodzinnej. 2000, 7-8, 26-27. 19. Szepietowski J.: Terbinafina (Lamisil) – skuteczny lek w leczeniu zakażeń grzybiczych skóry u sportowców. Medycyna Sportowa. 1998, 14: 12-18. 20. Urbanowski S.: Grzybica paznokci – wielkie zagrożenia dla sportowców. Medycyna Sportowa. 1998, 84:6-11.
