Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 7/2000
Stanisław Malinger, Michał Drews, Ryszard Marciniak, Tomasz Kościński
Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa – doświadczenia własne
z III Katedry i Kliniki Chirurgii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Local resection of benign and selected malignant rectal tumors is a well accepted surgical technique. The use of a stereoscopic microsurgical technique, as introduced to clinical practice by Buess et al in 1983, has been shown to improve the results of conventional transanal resection by allowing precise, full thickness resection of the rectum and distal portion of the sigmoid colon from 5 to 24 com from the anal verge. Until now 15 patients have been operated using TEM method. The group includes also rectal cancers classified as pT-1 and G-1. Preliminary results are encouraging. The patients left the hospital four days after the procedure and started professional activity two weeks postoperatively. All the patients are followed-up: patients who had adenomas once a year and those with pT-1 „low-risk” rectal cancer – every three months in their first postoperative year and then in six month intervals. Local excision of the adenomas and early cancers of the rectum with the use of TEM proves to be an effective method of surgical treatment in a selected group of patients.
Wstęp
Miejscowe wycięcie było pierwszym zabiegiem operacyjnym, proponowanym w chirurgicznym leczeniu raka odbytnicy. Przed wprowadzeniem resekcji z dostępu brzusznego, Kraske w 1885 roku opublikował zabieg z dostępu okołokrzyżowego z przecięciem zwieraczy (14). Strauss w 1910 roku zaproponował zastosowanie rektoskopu w leczeniu egzofitycznego raka odbytnicy (25).
Większość publikacji dotyczących wycięcia miejscowego pochodzi z dwóch największych europejskich ośrodków koloproktologii. Według danych ze Szpitala Św. Marka w Londynie (18, 19, 20, 26), wycięcie miejscowe, pozwala na osiągnięcie dobrych wyników leczenia (niski odsetek nawrotów oraz długi okres przeżycia). W Niemczech, miejscowym wycięciem zajmował się Hermanek, który wykazał, że raki T1 z pozytywnym badaniem histologicznym (nieinwazyjne) dają tylko 3% przerzutów w węzłach chłonnych (10, 11). W oparciu o powyższe badania oraz dobre wyniki odległe po wycięciu miejscowym (13) Hermanek określił te zmiany jako T1 „low risk” carcinoma.
Gruczolaki o szerokiej podstawie, umiejscowione w środkowym i bliższym odcinku odbytnicy, dość często ze względu na wielkość, nie nadają się do usunięcia pętlą elektroresekcyjną w sigmoidoskopii. Stanowią one zatem często wskazania do leczenia operacyjnego. Najczęstszym zabiegiem proponowanym w miejscowym wycięciu guzów odbytnicy było dojście przezodbytnicze z zastosowaniem różnych rodzajów rozszerzaczy (np. Parks). W technice tej można usunąć zmiany w 1/3 dolnej a niekiedy środkowej części odbytnicy. Jednak konwencjonalny dostęp przezodbytniczy nie daje często dobrego wglądu w pole operacyjne, nie zapewnia więc dostatecznego poziomu bezpieczeństwa i skuteczności operacyjnej.
W guzach wyżej położonych proponowano dojście od strony kości krzyżowej wg Massona (16) lub wg Kraske (14). Techniki chirurgiczne wykorzystujące dostęp okołokrzyżowy (zarówno około- jak i przezzwieraczowe) oraz niska przednia resekcja są bardziej inwazyjne i wiążą się z istotnie większą ilością powikłań (9, 16, 21). W ostatnich latach liczba zabiegów wykonywanych z dojścia okołokrzyżowego uległa znacznemu zmniejszeniu ze względu na częstsze stosowanie przedniej resekcji z użyciem staplerów oraz wprowadzenie nowych technik endoskopowych. W 1983 roku Buess wprowadził przezodbytniczą mikrochirurgię endoskopową (Transanal Endoscopic Microsurgery – TEM) (3, 5).
Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa, jest względnie nową minimalnie inwazyjną techniką operacyjną pozwalającą na usunięcie zmian w obrębie odbytnicy i końcowego odcinka esicy, na głębokość od 5-24 cm od brzegu odbytu, przy bardzo dobrej kontroli wzrokowej. Wykorzystuje ona specjalnie w tym celu opracowany wziernik endorektalny o średnicy 40 mm i długości 12 lub 20 cm, umocowany do stołu operacyjnego za pomocą specjalnego ramienia i połączonego ze stereoskopowym układem optycznym, pozwalającym chirurgowi na obserwację pola operacyjnego w obrazie trójwymiarowym o sześciokrotnym powiększeniu (ryc. 1). Dodatkowo podłączona kamera umożliwia również oglądanie obrazu na ekranie monitora. Insuflacja dwutlenku węgla pod stale kontrolowanym ciśnieniem zapewnia dobre uwidocznienie wnętrza odbytnicy. Zastosowanie endoskopowych narzędzi chirurgicznych (2), takich jak: noża elektrycznego wysokiej częstotliwości, kleszczyków, nożyczek oraz urządzenia do ssania i spłukiwania pola operacyjnego pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany oraz dokładne zeszycie rany (ryc. 2).
Ryc. 1. TEM – rektoskop operacyjny.
Ryc. 2. Narzędzia chirurgiczne do TEM.
Wskazaniami do wykonania zabiegu w technice TEM są:
1. Gruczolaki o szerokiej podstawie.
2. Rak odbytnicy:
– chorzy z pT-1 „low-risk” carcinoma (G-1 lub G-2),
– chorzy z dużym ryzykiem operacyjnym lub starsi wiekiem z pT-2 „low-risk” carcinoma,
– chorzy leczeni objawowo lub z przerzutami i obciążeni schorzeniami towarzyszącymi aż do stadium pT-3 guza i średnicy do 4 cm i CS-III wg. Mason´a,
– chorzy z rakami incydentalnymi pT-1 „low-risk” carcinoma stwierdzanymi po wycięciu guza (nie wymagają poszerzenia zabiegu operacyjnego).
3. Rzadkie łagodne guzy odbytnicy (tłuszczaki, mięśniaki).
4. Inne schorzenia odbytnicy (wypadanie, krwawienia, korekcja zwężeń).
Rozróżnia się cztery techniki operacyjne stosowane w transrektalnej mikrochirurgii endoskopowej: mukosektomia, częściowe wycięcie ściany odbytnicy, wycięcie pełnej grubości ściany oraz resekcja odcinka jelita (ryc. 3). Ubytek ściany jelita zamyka się szwem ciągłym PDS 3-0 (ryc. 4).
Ryc. 3. Technika cięcia w TEM. Na wstępie wyznacza się granicę cięcia a następnie rozpoczyna preparowanie od prawego dolnego brzegu.
Ryc. 4. Technika szycia w TEM. Szew ciągły zakłada się od prawej do lewej strony. Na początku i końcu szwu zakłada się srebrny klips.
Materiał i metody
W latach 1974-1999 w III Katedrze i Klinice Chirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu z powodu raka odbytnicy operowano 1019 chorych, w tym 59 chorych (5,8%) z powodu raka wstępnie ocenianego jako nienaciekający. W tej ostatniej grupie wykonano wycięcie miejscowe, z dostępu przez rozwarty odbyt u 48 chorych, z dostępu tylnego nadzwieraczowego wg. Localio u 6 chorych, drogą rektotomii podczas laparotomii u 2 chorych i techniką TEM u 3 chorych. Makroskopowo budowę egzofityczną uszypułowaną lub przesadzistą stwierdzono u 44 chorych, postać owrzodzenia u 15 chorych. Średnica guza wahała się od 4 do 40 mm.
W tym samym czasie u 270 chorych usunięto operacyjnie zmiany polipowate odbytnicy oraz dolnego odcinka esicy. W grupie tej, wycięcie miejscowe z dostępu przez rozwarty odbyt wykonano u 196 chorych, drogą rektotomii podczas laparotomii u 62 chorych i techniką TEM u 12 chorych. Ogniska raka inwazyjnego w usuniętych polipach znaleziono u 49 chorych co stanowi 18%.
Dotychczas za pomocą techniki TEM leczono ogółem 15 chorych z powodu guzów odbytnicy i dolnego odcinka esicy. Było wśród nich 9 kobiet i 6 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 28 do 72 lat, średnio wynosił 60,5 lat. U 6 chorych stwierdzono polipy mnogie a u 7 chorych polipy pojedyncze. U 8 chorych stwierdzono schorzenia współistniejące w postaci chorób serca, kamicy pęcherzyka żółciowego, żylaków odbytu i jaskry.
W badaniu histologicznym u 3 chorych rozpoznano gruczolaka cewkowego (adenoma tubulare) u 7 chorych gruczolaka kosmkowego (adenoma villosum) i u 2 chorych gruczolaka cewkowo-kosmkowego (adenoma tubulo-villosum). U trzech dalszych chorych rozpoznano gruczolakoraka (adenocarcinoma tubulare) w stopniu zaawansowania pT-1, G-1 (tab. 1). U jednego z tych ostatnich chorych, obecność raka stwierdzono dopiero w badaniu pooperacyjnym.
Tabela 1. Rozpoznanie histologiczne – TEM.
RozpoznanieLiczba chorych
Adenoma tubulare3
Adenoma villosum7
Adenoma tubulo-villosum2
Adenoma tubulare pT1, G13
Dolna krawędź guza znajdowała się przeciętnie w odległości 9 cm (5-15 cm) od linea anocutanea a górna krawędź około 12,6 cm (7-16 cm).
U 11 chorych wykonano resekcję pełnej grubości ściany a u 4 chorych częściową resekcję ściany odbytnicy (tab. 2). Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych. Brzegi rany zeszyto szwem ciągłym PDS 3-0, rozpoczynając szycie od prawej strony ubytku, mocując szew na obu końcach za pomocą srebrnych klipsów. Rozległe rany szyto od prawej i lewej strony, po uprzednim założeniu czasowych szwów zbliżających. Chorych uruchamiano w dniu operacji. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, nie obserwowano wzrostu temperatury i zaburzeń w oddawaniu moczu.
Tabela 2. Rozległość wykonanych zabiegów – TEM.
RozległośćLiczba chorych
Resekcja śluzówkowa0
Częściowa resekcja ściany4
Resekcja pełnej grubości ściany11
Resekcja odcinkowa jelita0
W pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej podawano kroplówkę oraz herbatę do picia, w trzeciej dobie dietę płynną a w czwartej dobie dietę lekką i wypisywano chorych do domu. Po upływie dwóch tygodni wracali do pracy.
Prawidłową czynność zwieraczy obserwowano już po tygodniu od zabiegu. Po upływie miesiąca kontrolowano wszystkich chorych, stwierdzono pełne trzymanie gazów i stolca a rektoskopowo obserwowano prawidłowo gojące się zespolenie.
Wszyscy chorzy pozostają w kontroli zgodnie z przyjętym harmonogramem: z gruczolakami raz w roku a z rakami pT-1 „low-risk” w pierwszym roku co 3 miesiące i dalej co 6 miesięcy.
Dotychczasowe obserwacje chorych są zadowalające. Trudno jednak, ze względu na małą liczbę przypadków dokonywać szczegółowych analiz i porównań.
Dyskusja
Według koncepcji „adenoma-carcinoma sequence” łagodne zmiany nowotworowe mogą ulec przemianie rakowej (18, 19). Dlatego celowym leczeniem wykrytych guzów polipowatych jest ich całkowite usunięcie z marginesem zdrowych tkanek. Duże zmiany w odbytnicy oraz dolnym odcinku esicy, nie nadają się do usunięcia endoskopowego za pomocą pętli i stwarzają duże problemy techniczne z wyborem dojścia operacyjnego. Operacje przezzwieraczowe przez rozwarty odbyt (technika Parksa) ograniczają zasięg zabiegu do 8-10 cm od linii grzebieniastej. Operacje z dostępu tylnego (Kraske, Localio) lub drogą laparotomii, wiążą się ze znacznie większym ryzykiem okołooperacyjnym i większą ilością powikłań dochodzącą do 20% (9, 16, 21). W naszym materiale nie obserwowano miejscowych powikłań okołooperacyjnych, natomiast odsetek powikłań późnych wynosił 18%.
Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa (TEM), wprowadzona przez Buess´a pozwala na usuwanie łagodnych jak i złośliwych pT-1 „low risk” carcinoma odbytnicy i dolnego odcinka esicy. Jest dobrą alternatywą dla chirurgii tradycyjnej. TEM jest metodą małoinwazyjną z możliwością zachowania dużej radykalności onkologicznej. Widoczność pola operacyjnego jest znacznie lepsza niż w przezodbytniczych operacjach wziernikowych a niekiedy również w zabiegach z dojścia brzusznego. Zastosowanie stereooptyki i powiększenia obrazu pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany w zasięgu do 24 cm od linii grzebieniastej.
Odsetek nawrotów miejscowych w tradycyjnych technikach przezodbytniczych (1, 5, 6, 24) i okołokrzyżowych (16) wynosi od 12-25%, co jest prawdopodobnie spowodowane zbyt małym marginesem zdrowych tkanek. W naszym materiale nawroty miejscowe obserwowano u 18% chorych. Zastosowanie TEM, według literatury pozwoliło na obniżenie częstotliwości nawrotów do 4,9% (22). Z onkologicznego punktu widzenia technika TEM pozwala na uzyskanie porównywalnych a nawet lepszych wyników w stosunku do konwencjonalnych metod przezodbytniczych i okołokrzyżowych w zakresie nawrotów i przeżyć 5-letnich (1, 24).
Do chwili obecnej na świecie wykonano już ponad 2000 zabiegów za pomocą techniki TEM (23). Wciąż rośnie zainteresowanie tym sposobem leczenia. Dotychczas nie odnotowano żadnego przypadku śmiertelności okołooperacyjnej w związku z powikłaniami miejscowymi po TEM. Ogólny wskaźnik śmiertelności po tych zabiegach wynosi 0,2% (3/1900) (4).
Wskaźnik powikłań okołooperacyjnych w technice TEM wynosi średnio 6,3% (4, 8, 22), zależy w dużej mierze od doświadczenia chirurga i wynosi około 9,7% przy 10 zabiegach wykonanych oraz 5,9% przy 100 wykonanych zabiegach.
Zbyt mała liczba leczonych dotychczas chorych oraz zbyt krótki okres obserwacji nie pozwala nam na dokładną analizę wyników odległych leczenia guzów odbytnicy techniką TEM. Według coraz większej liczby doniesień o wynikach badań prospektywnych, radykalność zabiegów TEM jest porównywalna a wyższa niż podczas operacji klasycznych.
TEM jest techniką z wyboru w leczeniu gruczolaków i T1 „low risk” carcinoma odbytnicy, dającą niewielką ilość powikłań i nawrotów oraz duży komfort dla pacjentów. Jednak wskazania są ograniczone. Operacja nie jest prosta technicznie i powinna być wykonywana tylko w dużych dobrze zorganizowanych ośrodkach.
TEM stanowi postęp w dziedzinie leczenia chirurgicznego wybranych guzów odbytnicy. Technika ta jest dobrze tolerowana przez obciążonych chorych w podeszłym wieku z wysokim ryzykiem operacyjnym. Biorąc pod uwagę znaczne korzyści wynikające ze stosowania technik minimalnie inwazyjnych (praktycznie brak dolegliwości, niskie koszty leczenia i rekonwalescencji) zabiegi te należy poszerzyć na znacznie większą liczbę dobrze dobranych chorych.
Piśmiennictwo
1. Adair H., Wewrett W.G.: Villous and tubulo-villous adenomas of the large bowel. J.R. Coll. Surg. Edinb., 1983, 28:318-323. 2. Boebel M.: Instruments for Transanal Endoscopic Microcurgery (TEM) End. Surg. 1993, 50-51. 3. Buess G. et al.: Das System fuer die transanale endoskopische Rektumoperation. Chir. 1984, 55:677-680. 4. Buess G., Kayser J.: Technik und Indication aur sphinctererhaltenden transanalen Resection beim Rectumcarcinom Chirurg. 1996, 67:121-128. 5. Buess G. et al.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am. J. Surg., 1992, 163:63-70. 6. Chin Y.S., Spencer R.J.: Villous lesions of the colon. Dis. Colon Rectum 1978, 22:493. 7. Farin G.: Pneumaticaly controlled biopolar cuting instrument. End. Surg. And allied techn. 1993, 1:97-101. 8. Fluee M., Harder F.: Die transanalen endoskopische Microchirurgie (TEM): Indikation und Grenzen. Schweiz Med. Wochemschr. 1994, 124:1800-1806. 9. Gemsenjaeger E.: Transverse pelvic floor division for the posterior approach to the rectum and anus. INT J. Colorect. Dis. 1989, 4:67-72. 10. Hermanek P.: Onkologische und Histopathologische Grundlagen einer lokalen Therapie in kurtiver Intention. In: Hermanek P., Marzoli G.P., eds. Lokale Therapie des Rektumcarcinoms. Heidelberg Springer 1994, 7-14. 11. Hermanek P. et al.: The malignant potential of colorectal polyps – a new statistical approach. Endoscopy 1983, 15: 16-20. 12. Kenehira E. et al.: Transanal endoscopic microsurgery using a newly designed multifunctional bipolar cuting and monopolar coagulating instrument. End. Surg. 1993, 1:102-106. 13. Koeckerling F. et al.: Ergebnisse der lokalen Therapie in Erlangen. In Hermanek P., Marzoli G.P., eds. Lokale Therapie des Rektumcarcinoms. Heidelberg, Springer 1994, 121-130. 14. Kraske P.: Zur Extripation hochsitzender Mastdarmkrebse. Verh. Dtsch. Gs. Chir. 1885, 14:464-474. 15. Mason A.Y.: Surgical access to the rectum – a transsphincteric exposure. Proc. R. Surg. Med. 1970, 65:1. 16. Mason A.Y.: Transsphincteric surgery of the rectum. Prog. Surg. 1974, 13:66-97. 17. Mason A.Y.: The transsphincteric approach. In Welvaart R. (Hrsg): Colorectal cancer. Boston: Martinus Nikoff, 1980, 171-234. 18. Morson B.C.: Factors influencing the prognosis of early cancers of the rectum. Proc. Roy. Soc. Med. 1966, 59:607-608. 19. Morson B.C. et al.: Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated endoscopic polypectomy. Gut 1984, 25:437-444. 20. Nicholls R.J.: Results at St. Mark´s Hospital In: Hermanek P., Marzoli G.P., eds. Lokale therapie des Rektumcarcinoms. Heidelberg Springer, 1994, 137-139. 21. Perry E.G., Hinrichs B.: A new translation of Professor Dr P. Kraske´s Zur Extripation hochsitsender Mastdarmkrebse. Aust. N.Z.J. Surg. 1989, 59:421-424. 22. Said S. et al.: Technique and clinical results of endorectal Surgery. Surg. 1993, 113:65-75. 23. Salm R. et al.: Experience with Tem in Germany. Endosc. Surg. Allied. Technol., 1994, 2:251. 24. Southwood W.F.M.: Villous tumours of the large intestine: their pathogenesis, symptopathology diagnosis and management. Ann R. Coll Engl. 1992, 30:23. 25. Strauss H.: Die Proktosigmoidoskopie. In: J.A. Barth, Leipzig 1910. 26. Whiteway J. et al.: The role of surgical local excision in the treatment of rectal cancer. Br. J. Surg. 1985, 72:694-697.
Nowa Medycyna 7/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna