- reklama -
© Borgis - Nowa Medycyna 11/1999
Dodatek
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Podręczna encyklopedia zdrowia |
 Angielsko - polski słownik medyczny |
 Biologiczne i medyczne podstawy rozwoju i wychowania |
Leki tu wymienione należą do rutynowego zestawu środków najczęściej stosowanych przez cały czas sprawowania opieki paliatywnej. W ostatnich dniach życia wiele z nich winno być odstawionych, z pozostawieniem wyłącznie tych, których podawanie jest niezbędne dla uśmierzenia cierpień.
Uwaga! Fragmenty oryginalnego tekstu zastąpione przez tłumaczy z uwagi na nieprzydatność w warunkach polskich, np. z powodu braku przytaczanego leku na rynku, zapisano pismem pochyłym.
1. BÓL
Ból receptorowy
NLPZ – niesterydowe leki przeciwzapalne są zalecane w leczeniu powierzchniowego i głębokiego bólu somatycznego, w tym bólu związanego z przerzutami do kości. U chorych wcześniej przyjmujących doustnie NLPZ winny być kontynuowane w postaci:
– czopków, np. diklofenak 2 x 100 mg,
– iniekcji, np. ketolorac 30 mg/24 godziny (w Polsce brak jest obecnie leku w tej formie dogodnej do stosowania podskórnego; podejmuje się natomiast próby podskórnego podawania diklofenaku – Voltarenu – przygotowanego w oddzielnej strzykawce),
– żelu, np. diklofenak – stosowany przy bolesnych owrzodzeniach odleżynowych.
Opioidy:
– Spośród dostępnych w naszym kraju słabym opioidem stosowanym z wyboru w bólach umiarkowanych do silnych jest tramadol1 – lek ten wyparł stosowaną wcześ-niej powszechnie (jednak obciążoną silnym działaniem zapierającym) kodeinę.
– Morfina jest lekiem z wyboru stosowanym gdy ból nie oddziałuje na leczenie tramadolem.
– Tramadol podawany podskórnie jest 10 razy słabszy od morfiny podawanej w iniekcji.
– Przy objawach takich jak: duszność o znacznym nasileniu, silne, nawracające, trudne do kontroli bóle przebijające oraz zaburzeniach wchłaniania podskórnego (objawy kurczu naczyń – blada, chłodna skóra), wymagane leki przeciwbólowe i inne należy podawać drogą dożylną (poprzez istniejący dostęp do żyły lub założyć kontakt dożylny obwodowy, w razie konieczności – ośrodkowy).
– Przy braku zadowalającego efektu przeciwbólowego należy dobowe dawki tramadolu lub morfiny zwiększyć o 25-50%.
– W razie bólów przerywających lub incydentalnych należy podawać podskórnie lub dożylnie ratujące dawki stosowanego opioidu w wysokości 1/6 dawki dobowej.
2. Zasada przeliczania dawek przy zamianie drogi podawania opioidu na parenteralną
1. Zarówno tramadol w dawkach stanowiących 3/4 dawki doustnej, jak i morfina w dawce równej 1/2 dawki doustnej – mogą być podawane podskórnie przy użyciu igły typu „motylek”2 co 4 godziny lub w ciągłej infuzji.
2. Przy zmianie drogi podawania tramadolu z podskórnej na dożylną, dawki pozostają takie same, dawki morfiny podskórnej do dożylnej przeliczamy w stosunku 3:2.
3. Przy zamianie iniekcji petydyny (Dolarganu), opioidu nie zalecanego przez Światową Organizację Zdrowia (niestety ciągle stosowanego w Polsce) należy zastosować przelicznik do morfiny podskórnej jak 10:1, tramadolu jak 1:1.
3. Stosowanie leków przy użyciu infuzorów bateryjnych
Przenośne infuzory bateryjne, zwane pompami infuzyjnymi, służą do ciągłego, podskórnego podawania leków. Pozwala to na uniknięcie częstych iniekcji oraz na zachowanie stałego poziomu leku we krwi. Na rynku dostępne są infuzory różnych firm – wiele ośrodków opieki paliatywnej/hospicyjnej w Polsce wyposażonych jest w sprzęt firmy Graseby, WB.
Poniżej przedstawiono listę leków dostępnych w naszym kraju, które można podawać podskórnie po przygotowaniu w jednej strzykawce łącznie z tramadolem lub morfiną:
– midazolam,
– wodorobromek lub butylobromek hioscyny,
– haloperidol,
– metoklopramid,
– lewomepromazyna,
– dimenhydrynat.
Zazwyczaj obok analgetyku opioidowego stosujemy 1-2 leków z powyższej listy.
4. Leczenie wybranych objawów:
Ból neuropatyczny
Środki przeciwpadaczkowe:
– zalecane są w leczeniu piekących lub napadowych strzelających bólów neuropatycznych, zwłaszcza u chorych, którzy nie przyjmują leków doustnie,
– midazolam (Dormicum) 5-10 mg co 4 godziny lub w ciągłym wlewie podskórnym 1-2 mg/godzinę,
– klonazepam 0,25-1 mg co 4 godziny podskórnie.
Pochodne fenotiazyny:
lewomepromazyna (Tisercin, Nozinan)
– lek ten posiada również działanie uspokajające i przeciwwymiotne (w dawkach 6,25-2,5 mg/dobę),
– zalecany, gdy oprócz efektu przeciwbólowego pożądany jest efekt uspokajający,
– dawki 25-50 mg co 8 godzin lub w ciągłym wlewie podskórnym,
– może wywołać podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia.
Zaparcie stolca
– u chorych niezdolnych do połykania leków zazwyczaj niewskazane jest kontynuowanie podawania środków przeczyszczających,
– leczenie jest zalecane jedynie, gdy objaw ten jest dokuczliwy dla chorego,
– w każdym przypadku konieczne jest badanie per rectum dla potwierdzenia rozpoznania i ustalenia konsystencji stolca.
Środki stymulujące perystaltykę:
– zalecane są gdy stolec jest miękki,
– podaje się 1-2 czopków bisakodylu.
Środki zmiękczające stolec (np.laktuloza)
– zalecane są przed zastosowaniem środków pobudzających perystaltykę.
Biegunka
Obfite wodniste wypróżnienia są bardzo częstym, dokuczliwym objawem, szczególnie u chorych w terminalnym okresie AIDS
Opioidy:
– morfina zwalnia pasaż jelitowy,
– winna być podawana regularnie co 4 godziny,
– lub w ciągłej infuzji podskórnej.
Loperamid (30 x silniejszy od morfiny) – od 4 do 16/mg/d (lek ten jest produkowany wyłącznie w postaci tabletek, można je jednak po rozdrobnieniu zmieszać z płynem).
Środki zmniejszające sekrecję jelitową:
– octreotide (somatostatyna) 0,1-0,6 mg/dobę,
– najlepiej podawać w stałej infuzji podskórnej.
Duszność
– może być bardziej dokuczliwa aniżeli ból,
– niektórzy pacjenci mają przyspieszony oddech, jednak nie odczuwają duszności.
Opioidy:
– morfina jest opioidem z wyboru,
– u chorych nie leczonych dotąd opioidami zaleca się podawanie morfiny podskórnie w dawkach wstępnych – 2,5-5 mg co 4 godziny; u chorych leczonych uprzednio morfiną – w dawkach większych o 50% w stosunku do dawki przeciwbólowej (należy pamiętać, że danej dawce doustnej morfiny odpowiada 1/2 dawki podskórnej i w stosunku do tej wartości obliczyć żądaną dawkę tego opioidu). Następnie – po ustaleniu dawki skutecznej – leczenie kontynuuje się w postaci stałej infuzji podskórnej. U chorych ze znacznym nasileniem duszności oraz z zaburzeniem wchłaniania z tkanki podskórnej, morfinę podaje się dożylnie – bardzo powoli, monitorując efekt – od dawki wstępnej 2-3 mg, lub zwiększonej o 50% w stosunku do poprzednej, a następnie w postaci ciągłego wlewu.
Benzodwuazepiny:
– zalecane w duszności współistniejącej z silnym niepokojem,
– midazolam (Dormicum) 2,5-5 mg co 4 godz. podskórnie lub w ciągłym wlewie podskórnym; alternatywnie 3,75-7,5 mg doustnie co 4-6 godzin, interwencyjnie – podjęzykowo,
– diazepam w postaci wlewki doodbytniczej (Relsed 5 i 10 mg/2,5 ml, Polfa Warszawa).
Pochodne fenotiazyny:
– zalecane w duszności przebiegającej z silnym niepokojem i pobudzeniem psychomotorycznym,
– stosowane coraz rzadziej ze względu na dostępność rozpuszczalnych w wodzie preparatów benzodwuazepinowych,
– lewomepromazyna (Tisercin, Nozinan) 12,5-25-50 mg co 6-8 godzin lub w stałej infuzji podskórnej.
Tlenoterapia:
– wiele badań wskazuje na znaczną przydatność tlenoterapii w porównaniu z oddychaniem powietrzem w uśmierzaniu ostrej duszności, nawet gdy przebiega ona z prawidłową saturacją tlenu,
– u chorych z dusznością tlen należy podawać w sposób jak najmniej zakłócający funkcjonowanie chorego, najlepiej przy użyciu tzw. nosków,
– należy pamiętać o nawilżaniu tlenu, żeby nie powodować wysuszenia śluzówek,
– tlenoterapia jest często zbędna, jeśli postępowanie farmakologiczne jest skuteczne.
Kaszel/głośny oddech
– kaszel i „charczący” oddech (spowodowany zaleganiem wydzieliny w górnych drogach oddechowych u chorych z zaburzeniami świadomości lub nieprzytomnych) może wskazywać na współistnienie zapalenia oskrzeli lub płuc – schorzenia występujące u kresu życia u chorych, którzy z powodu osłabienia nie odkrztuszają wydzieliny z dróg oddechowych,
– antybiotyki są rzadko wskazane,
– zmiana pozycji na boczną z wyższym ułożeniem może wpływać na wyciszenie głośnego oddechu, jednak nie zawsze jest akceptowana przez chorego.
Środki antycholinergiczne:
zmniejszają ilość wydzieliny w drzewie oskrzelowym
– bromowodorek hioscyny (skopolamina) podawany w dawce 0,2-0,4 mg co 4 godziny lub w ciągłej infuzji podskórnej,
– zalecany zwłaszcza gdy pożądana jest sedacja,
– lek ten jest kompatybilny z morfiną i tramadolem– może być podawany łącznie po zmieszaniu w jednej strzykawce,
u osób starszych może jednak wywołać splątanie – wymaga zamiany na:
– butylobromek hioscyny (Buscopan, Buscolysin) stosowany w dawce 20-40 mg co 4-6 godz.(nie wywołuje sedacji).
Środki o działaniu miejscowo znieczulającym mogą wytłumić dokuczliwy kaszel w przypadku gdy chory jest zbyt słaby, by wykrztusić zalegającą wydzielinę
– podaje się w nebulizacji 2,5 ml 0,25% bupiwakainy w odstępach 6-godzinnych
Uwaga:
– Farmakoterapia, szczególnie zaś regularne podawanie skopolaminy jest zazwyczaj skutecznym sposobem zmniejszania sekrecji wydzieliny w górnych drogach oddechowych, pomocnym w opanowaniu „charczenia umierających” (objawu nie odczuwanego zazwyczaj przez chorego, a przykrego dla rodziny chorego i personelu medycznego).
– Nie zaleca się natomiast u umierajacych chorych usuwania wydzieliny z dróg oddechowych przy użyciu ssaka. Postępowanie to niestety wciąż stosowane w wielu szpitalach jest przyczyną dyskomfortu chorych.
Nudności i wymioty
Leki z niżej wymienionych grup mogą być stosowane łącznie w celu spotęgowania efektu.
Antagoniści dopaminy i neuroleptyki:
– prochlorperazyna (Stemetil) – doodbytniczo 25 mg co 8 godzin,
– haloperidol 1– 2,5 mg podskórnie co 4-6 godzin lub w ciągłej infuzji,
– lewomepromazyna (Tisercin, Nozinan) w dawkach 6,25-12,5 mg/dobę.
Leki ułatwiające opróżnianie żołądka:
– metoklopramid 10-20 mg co 4-6 godzin podskórnie,
– domperidon – czopki po 10 mg co 4-6 godzin.
Środki przeciwhistaminowe:
– dimenhydrynate (Aviomarin) 12,5-25 mg co 4-6 godzin (czopki lub podskórnie),
Leki o działaniu antycholinergicznym:
– butylobromek hioscyny (Buscopan, Buscolysin) w dawkach 20 mg co 4 godziny podskórnie.
Uwaga:
Wymienione powyżej leki do stosowania podskórnego są kompatybilne, mogą być podawane po przygotowaniu w jednej strzykawce (także z tramadolem lub
morfiną).
Bolesne/suche usta
Członkowie rodziny winni być zachęcani do częstego podawania pacjentowi płynów do picia (w małych ilościach) lub zwilżania ust przy użyciu nasączonej gazy lub waty.
– Preparaty natłuszczające, np. żel parafinowy lub wazelina
– Preparaty sztucznej śliny (mikroceluloza 2%), należy unikać preparatów zawierających glicerynę
– Środki przeciwgrzybicze, np. nystatyna 1-2 ml co 3-4 godziny w przypadku infekcji grzybiczej
– Środki o miejscowym działaniu przeciwbólowym, np. roztwór benzydaminy (Tantum verde)
– Zaleca się również ssanie pokruszonych kostek lodu lub kostek zamrożonego soku z ananasa lub innych owoców.
Pobudzenie psychomotoryczne u kresu życia
Należy wykluczyć przyczyny odwracalne, takie jak zaleganie moczu (konieczne założenie cewnika lub nakłucie wenflonem okolicy nadłonowej po znieczuleniu miejscowym skóry) lub terapia steroidowa (konieczne odstawienie glikokortykoidów).
Benzodwuazepiny:
– podanie midazolamu (Dormicum) w dawce 5-20 mg podskórnie co 4 godziny lub w infuzji ciągłej jest postępowaniem z wyboru,
– diazepam w postaci wlewów doodbytniczych (Relsed 5 i 10 mg/2,5 ml, Polfa Warszawa).
Pobudzenie psychiczne/delirium
Środki o silnym działaniu uspokajającym:
– lewomepromazyna (Tisercin, Nozinan) 2-50 mg co 4-6 godzin lub w ciągłym wlewie podskórnym,
– haloperidol 5-20 mg co 4-6 godzin podskórnie.
Benzodwuazepiny:
– midazolam (Dormicum) 5-20 mg co 4 godziny podskórnie, lub 1-2 mg/godz. w ciągłej infuzji jako uzupełnienie jednego z powyższych.
Klometiazol (Heminevrin):
– przy pobudzeniu psychomotorycznym trudnym do opanowania innymi lekami – we wlewie dożylnym 1,5-4,0/g/dobę.
Diprivan – w celu zapewnienia sedacji/snu – 10-30 mg/godz. w ciągłym wlewie dożylnym po podaniu wstępnej dawki 10-15-20 mg (dawka jednorazowa stosowana w anestezji wynosi 1-2 mg/kg).
Drżenia miokloniczne
Występują najczęściej w następstwie gwałtownego zwiększania dawki opioidów lub pogarszającej się czynności nerek – na skutek kumulacji metabolitów morfiny.
Benzodwuazepiny:
– midazolam (Dormicum) 5-10 mg podskórnie jednorazowo, z kontynuacją ciągłą 1-3 mg/godz.
Ślinotok
Ślinotok może stanowić bardzo dokuczliwy objaw u pacjentów z chorobą neuronu ruchowego.
Środki antycholinergiczne:
– butylobromek hioscyny (Buscopan, Buscolysin) 20mg co 4 godziny podskórnie.
W wyjątkowych sytuacjach u osób w wieku podeszłym lek ten może wywołać splątanie przebiegające z pobudzeniem.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Postępy promocji zdrowia |
 Medycyna Słownik kieszonkowy polsko niemiecki niemiecko polski |
 Wybór pism t.1 |
Piśmiennictwo
1. Parkes CM. Risk factors in bereavement: implications for the prevention and treatment of pathological grief. Psychiatric Annals 20: 308-313, 1990.
2. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. Changing Gear – Guidelines for managing the last days of life in adults. The Research Evidence. London, National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services, 1997.
3. Jones RHV. Teams and terminal care at home: do patients and carers benefit? Interprofessional Care 7(3): 239-244, 1993.
4. Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. Journal of Pain and Symptom Management 10: 192-197, 1995.
5. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. Ethical decision-making in palliative care: Artificial Hydration for people who are terminally ill. London, National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services, 1997.
1 Uzyskanie kontaktu z żyłą może być u umierających chorych bardzo trudne (odwodnienie, uszkodzenie żył po licznych chemioterapiach), stąd konieczne jest znieczulenie miejsc wkłucia kremem zawierającym środek miejscowo znieczulający (Emla) na ok. 60-90 min. przed próbą wkłucia do żyły obwodowej lub szyjnej zewnętrznej – przyp. tłum.
2 Igłę typu motylek wkłuwamy zazwyczaj w okolicę podobojczykową; drogą tą można podawać leki bez potrzeby dokonywania częstych bolesnych wkłuć, zmieniając motylek co 7-10 dni – przyp. tłum.
Pozostałe artykuły z numeru 11/1999:
- reklama -